Mind the gap: puls, blodtryk, hjerte-kar-risiko og isoleret systolisk hypertension

H ypertension er et gammelt problem, og betydningen af arterielle blodtryk som en afgørende faktor for hjerte-kar-risiko, er blevet demonstreret i en række større undersøgelser siden indførelsen af den kviksølv, blodtryksmaaler næsten 100 år siden. Tilsvarende er fordelene ved behandling af hypertension lige så veletablerede ved randomiserede, kontrollerede forsøg., Imidlertid fokuserede mange af disse undersøgelser næsten udelukkende på diastolisk tryk, da konventionen dikterede, at dette var den bedste forudsigelse for risiko. På trods af gentagne protester blev 1-data fra Framingham study2 især, hvilket viser, at systolisk blodtryk sandsynligvis er vigtigere end diastolisk tryk ved definition af hjerte-kar-risiko, stort set ignoreret til fordel for den “konventionelle opfattelse.,”Imidlertid har meget nyere beviser udfordret forekomsten af diastolisk tryk og understreget vigtigheden af systolisk og senere pulstryk som mere nøjagtige forudsigere af hjerte-kar-risiko.

essentiel hypertension er kendetegnet ved øget perifer vaskulær resistens og derfor et øget gennemsnitligt arterielt tryk, som er mere relateret til diastolisk tryk., Men pulstryk—”kløften” mellem det systoliske og det diastoliske tryk er defineret hovedsageligt af overholdelse af de store arterier, og cardiac output, således som det også bemærkes af Bramwell og Hill i 19223: “Dermed forskellen mellem det systoliske og det diastoliske blodtryk, som er den puls, blodtryk, alt andet lige, vil variere direkte som stivhed af arteriernes vægge.”

aldring er forbundet med afstivning af de store arterier4,5 og en udvidelse af pulstrykket i næsten alle befolkninger6: en konsekvens af arteriosklerose., De seneste data fra Framingham-undersøgelsen har ikke kun bekræftet stigningen i systolisk og fald i diastolisk tryk forbundet med den normale aldringsproces, men indikerer, at denne stigning i pulstryk, i det mindste hos personer over 50 år, er en bedre forudsigelse af en kardiovaskulær begivenhed end systolisk eller diastolisk tryk isoleret.7 lignende fund er rapporteret fra epidemiologiske undersøgelser hos normotensive8 og hypertensive individer, 9, 10 og hos dem, der overlevede et myokardieinfarkt.,11 tilsammen antyder disse data, at arteriel stivhed er en bedre forudsigelse af hjerte-kar-risiko end perifer vaskulær resistens, i det mindste hos middelaldrende og ældre personer. Denne opfattelse understøttes af mere direkte vurdering af arteriel stivhed ved anvendelse af aorta pulsbølgehastighedsmåling hos patienter med nyresvigt12 og hypertension.,13

Isoleret systolisk hypertension defineres som en øget systolisk (>160 mm Hg), men normal diastoliske blodtryk (<90 mm Hg) påvirker næsten halvdelen af dem, der var mere end 60 years14; en byrde, der er tilbøjelige til at vokse med stigende levetid. Det er en konsekvens af den aldersbetingede afstivning af de store arterier, og derfor isoleret systolisk hypertension kan betragtes som en overdrivelse af den naturlige aldringsproces—noget, som vi kan alle udvikle bør vi lever længe nok., Desuden er det i modsætning til essentiel hypertension ikke forbundet med nogen mærkbar ændring i perifer vaskulær modstand. Derfor kan isoleret systolisk hypertension og essentiel hypertension ikke længere ses som den samme tilstand.

historisk set blev isoleret systolisk hypertension betragtet som en del af den naturlige aldringsproces og betragtet som i det væsentlige en godartet tilstand., Den nye Betydning af pulstryk sammen med data fra både observations-og Interventionsstudier indikerer imidlertid, at personer med isoleret systolisk hypertension har en væsentligt øget risiko for hjerte-kar-sygdom og død.15 fordelene ved behandling af isoleret systolisk hypertension er tydeligt påvist ved tre store multicenter-interventionsforsøg, hvor antihypertensiv behandling signifikant reducerede kardiovaskulær morbiditet og dødelighed.,16,17,18 Desuden data fra den seneste Cochrane review19 tyder på, at behandling af isoleret systolisk hypertension hos ældre medfører en tilsvarende relativ risiko reduktion i hjerte-kar-sygelighed og dødelighed, at det, der opnås fra antihypertensiv behandling i yngre personer med essentiel hypertension. Men fordi de ældre har en væsentligt højere absolut risiko for hændelser, står de til at drage betydeligt mere fordel af behandlingen., Faktisk er antallet af ældre patienter med isoleret systolisk hypertension, der skal behandles i 5 år for at forhindre et slagtilfælde, omkring halvdelen af antallet af yngre personer med “mild” hypertension.20 som sådan kan behandling af isoleret systolisk hypertension betragtes som mere omkostningseffektiv. Desuden synes bekymringer vedrørende tolerancen af lægemiddelterapi hos ældre personer stort set uberettiget., I den systoliske Hypertension hos ældre Program pilotstudie21 og svensk forsøg med gamle patienter med Hypertension (STOP) – undersøgelse var 22 seponering ens i de aktive behandlings-og placebogrupper. Imidlertid forbliver en række spørgsmål vedrørende terapi for isoleret systolisk hypertension, såsom hvilket måltryk man skal sigte mod, og om konventionelle antihypertensive stoffer, der hovedsageligt er udviklet til behandling af essentiel hypertension, vil gøre det muligt at nå disse mål. Sådanne spørgsmål skal løses ved store randomiserede, kontrollerede forsøg.,

På trods af beviserne for de risici, der er forbundet med isoleret systolisk hypertension, og fordelene ved behandling, ignoreres det ofte og underbehandles. Nylige data fra National Health and Nutrition e .amination Survey (NHANES) III viser, at på trods af at isoleret systolisk hypertension er den dominerende form for hypertension hos både behandlede og ubehandlede hypertensiver over 50 år, er der stadig en selektionsbias til fordel for behandling af diastolisk snarere end systolisk blodtryk og til målretning af yngre forsøgspersoner.,23 lignende resultater blev opnået ved nylige undersøgelser af britiske praktiserende læger og Hospitalskonsulenter.24,25 rødderne af denne uforsonlighed stammer fra et århundrede med overdreven overholdelse af diastolisk pres,26 og er blevet foreviget af uberettigede bekymringer over potentielle negative konsekvenser af behandling og alderdom inden for selve lægefaget.

næsten 100 år siden introduktionen af kviksølvsphygmomanometeret er vi endelig kommet til at genkende stigningen af systolisk over diastolisk tryk for nøjagtig vurdering af hjerte-kar-risiko., Ikke desto mindre,selvom foreslået af nogle forskere, kan 26 diastol ikke opgives, da kløften mellem systolisk og diastolisk tryk—pulstrykket—sandsynligvis er den bedste forudsigelse for hjerte-kar-risiko for de fleste individer. Den seneste World Health Organisation–International Society of Hypertension guidelines27 for forvaltning af hypertension understrege vigtigheden af, at puls, blodtryk og karstivhed som prædiktorer for hjerte-kar-risiko og ring for yderligere undersøgelse af prognostiske relevansen af andre indekser for arteriel distensibility og stivhed., Betydningen af arteriel stivhed som et mål for sundhed blev imidlertid anerkendt af læger fra det nittende århundrede, der udviklede enheder til at vurdere stivhed på en kvalitativ måde.28 Desuden, Bramwell og Hill3 ikke kun forstået det fysiologiske grundlag og kliniske relevans af et forhøjet puls tryk i 1922, men også behovet for mere præcise metoder til vurdering af karstivhed. Måske er det aktuelle problem som bemærket af Andre Gide i 1891, at: “alt er blevet sagt før, men da ingen lytter, er vi nødt til at fortsætte med at gå tilbage og begynde igen.,”

den største udfordring er i øjeblikket at overtale lægefaget til at acceptere beviserne, ændre praksis og behandle ældre med isoleret systolisk hypertension. Måske kan vi tage fat på de vigtige spørgsmål som at definere måltryk og udvikle nye terapier til specifikt at reducere stor arteriestivhed.