Screening af patienter for methicillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) er blevet et kontroversielt emne, der forårsager ophedet debat.1 faktisk overvejer mange sundhedspersonale spørgsmålet om, hvorvidt patienter skal testes for MRSA før optagelse for at være et af de mest overbevisende spørgsmål inden for moderne sundhedsydelser.2
MRSA-screeningsprogrammer er mandat af forskellige statslige organer, og meget af litteraturen understøtter deres fortsatte brug., Imidlertid, et sammenligneligt antal undersøgelser finder screeningsprogrammer at være ineffektive og ikke kongruente med evidensbaseret medicin, og litteraturen har rejst spørgsmål om populationer, der er passende til screening, screeningsmetoder, efterfølgende interventioner, og omkostninger, blandt andre.,3-6 Nogle myndigheder også kritisere MRSA-screening for at være en vertikal infektion kontrol tilgang, et relativt snævert taktik, der har til formål at udrydde en enkelt type af patogen, i stedet for en horisontal tilgang, en bredere metode, der er designet til at udslette mange typer af patogener, og sige, at screening er kun effektiv, når den praktiseres i forbindelse med andre infektion kontrol interventioner i et bundt med sådanne elementer, som hånd hygiejne, antibiotika stewardship, afkolonisering af luftfartsselskaber og institutionelle kultur ændre sig.,
antallet af sundhedsrelaterede infektioner (Hai ‘er) forårsaget af antibiotikaresistente bakterier forbliver høje i USA, og Hai’ er er den mest almindelige komplikation under hospitalsbehandling.7 ifølge Demirjian et al., (2015) i en Sygelighed og Dødelighed Ugentlig Rapport, der blev offentliggjort af Centers for Disease Control og Forebyggelse (CDC): “Hvert år i Usa, omkring to millioner personer, der er blevet inficeret med antibiotika-resistente bakterier, mindst 23,000 personer, der dør som et direkte resultat af disse infektioner, og mange flere dør af betingelser, der er kompliceret af en resistent infektion. Antibiotikaresistente infektioner bidrager til dårlige sundhedsresultater, højere sundhedsomkostninger og brug af mere giftige behandlinger., Selvom nye resistensmekanismer identificeres og resistente infektioner er stigende, er den nye antibiotikaudvikling aftaget betydeligt. “
af de kendte antibiotikaresistente bakterier har MRSA vist sig som en dominerende årsag til HAIs.8-9 seksogfirs procent af de 94,360 invasive MRSA-infektioner, der forekommer årligt i USA, er HAIs, og 18,650 af disse tilfælde resulterer i død.10 behandlingsmuligheder for MRSA er begrænsede og mindre effektive end tilgængelige muligheder for modtagelige S., og dødelighed, og den høje forekomst af ugunstige antibiotika ordination bidrager til yderligere spredning af resistens.11
i de fleste MRSA – screeningsprogrammer, også kaldet aktive overvågningsprogrammer, testes en patientpopulation for MRSA ved optagelse –selv når der ikke vises tegn på aktiv infektion-og derefter isoleres og muligvis udsættes for andre indgreb.,12-13 At hæmme MRSA-transmission, sundhedspersonale (HCW) kan anvende standard eller kontakt forholdsregler, såsom hånd hygiejne, patienten isolation, og personligt beskyttelsesudstyr (PPE) med kendte luftfartsselskaber, som kan endvidere modtage afkolonisering terapi med topikale antibiotika som mupirocin eller klorhexidin-gluconat (CHG) bade i et forsøg på at få dem til ikke-bærere.,14-15 i modsætning til at teste alle patienter, er målrettet screening en mere fokuseret tilgang, der kun tester specificerede højere risikogrupper, såsom intensivafdeling (ICU) eller emergency department (ED) patienter eller dem med historier om MRSA-infektion.16
Forskning omkring MRSA-screening fortsat viser blandede resultater, med de undersøgelser, rapportering vellykket MRSA-screening i nogle, men ikke alle de indstillinger, eller at det måske eller måske ikke være dyrt, og at det måske eller måske ikke kræver accessoriske interventioner til at blive en succes.,17-18 Asymptomatiske MRSA-bærere er i risiko for at blive smittet med MRSA-infektioner – for eksempel risikoen for kirurgiske infektioner (SSI) er omtrent 30 gange højere hos disse patienter – og spredning af MRSA er lettet i sundhedsvæsenet environments19 – men den litteratur, der er stadig ikke lykkedes at fastslå, om at identificere og isolere personer, der er koloniseret med MRSA reducerer forekomsten af efterfølgende MRSA-infektion.20 på grund af manglen på høj kvalitet, endelig gensøgning, siger mange eksperter derfor, at sagen om aktiv overvågning er svag og støttet af lav bevisstyrke.,21
Men, positive undersøgelser om MRSA-screeningen har vist, at den praksis med succes sænker forekomsten af MRSA-infektioner erhvervet i sundhedsvæsenet, eller i det mindste effektivt identificerer MRSA-bærere, der kan være i høj risiko for at overføre MRSA eller udvikling af infektiøse komplikationer, i døgnbehandling rehabilitering faciliteter, ICUs, plejehjem, skadestuer (EDs.) og andre faciliteter.22-24 på den anden side siger undersøgelser designet med lignende parametre, at MRSA-screening er ineffektiv.,25 andre almindelige undersøgelsesresultater er, at screening kun er effektiv i visse indstillinger, eller når den indgår i et bundt af infektionskontrolinterventioner, der gør det vanskeligt at evaluere effektiviteten af screening alene.26-28 nogle undersøgelser har også konkluderet, at hospitaler bør fokusere på forebyggende foranstaltninger snarere end screening.29 ” screeningsprogrammer til MRSA-kolonisering er dyre og af tvivlsom nytte,” skrev Parks and Croce i en anmeldelse (2002)., “Standard infektionsbekæmpelsespraksis, flittig håndhygiejne og omhyggelig antimikrobiel forvaltning forbliver principperne for forebyggelse af MRSA-infektioner.”30
en observationsstudie af Robicsek et al. (2008) fandt, at indførelse af universel adgang overvågning for MRSA i en tre-hospital, 850-bed organisation med cirka 40.000 årlige indlæggelser var forbundet med en betydelig reduktion i MRSA sygdom under indlæggelse og 30 dage efter udskrivelsen.,31 undersøgelse har sammenlignet priser af MRSA klinisk sygdom under og efter indlæggelse på hospital i tre på hinanden følgende perioder: en baseline periode, hvor ingen MRSA-overvågning blev udført, en 12-måneders periode for målrettet MRSA-screening blandt patienter, der indlægges på INTENSIVAFDELINGER, og en 21-måneders periode af universal MRSA-screening. Hurtig polymerasekædereaktion (PCR) – test af nares blev anvendt til at identificere bærere, der derefter blev udsat for kontaktisolering og topisk dekoloniseringsterapi., Forskerne brugte statistiske modeller til at sammenligne prævalensdensitet af MRSA-infektioner på flere kropssteder i hver periode med blodbanen anvendt som kontrol, og i perioden med universel overvågning faldt prævalensdensiteten af MRSA-infektion på hvert kropssted statistisk signifikant sammenlignet med basisperioden. MRSA-sygdomsraten faldt også under indlæggelse og i de 30 dage efter udskrivning, skønt der ikke skete yderligere reduktion derefter.,
en anden undersøgelse, der beskriver sænkede HAI-satser i forbindelse med MRSA-screening, en kvasi-eksperimentel, afbrudt tidsserie af Lee, et al. (2005), rapporterede, at en aktiv screening og afkolonisering program var uafhængigt associeret med et fald i MRSA-infektioner erhvervet i sundhedsvæsenet efter juster-ing for confounding variable; MRSA-infektion faldt fra 3.58 procent ved baseline til 0,18%, når interventionen periode sluttede.,32 Ligeledes, Huang og kolleger (2006) rapporterede, at den rutinemæssige overvågning for MRSA i otte ICUs i en 800-sengs hospital tilladt tidligere indledningen af kontakt isolation forholdsregler og var forbundet med stor og statistisk signifikant reduktion i forekomsten af MRSA bakteriæmi i ICUs og hospital bred.33 og vind et al. fundet et målrettet screenings-og isoleringsprogram reducerede Hai-erhvervelsesgraden på et hospital med 1, 6 procent.34
en population, som MRSA-screening især har hjulpet, er patienter, der gennemgår forskellige typer operationer, ved at sænke forekomsten af SSIS.,35-39 Omvendt, Harbarth, et al. (2008) rapporterede i Journal of the American Medical Association, at en universel, hurtig MRSA-optagelsesscreeningsstrategi ikke reducerede MRSA HAIs i en kirurgisk afdeling.40 I det kommende, interventionel kohorte undersøgelse, 515 MRSA-positive patienter (5,1 procent), herunder 337 hidtil ukendte MRSA-bærere blev identificeret i screeningen af 10,193 patienter (94 procent)., I screeningsperioden udviklede 93 patienter nosokomial MRSA-infektion sammenlignet med 76 i kontrolperioderne, og hastigheden af MRSA SSI og nosokomial MRSA-erhvervelse ændrede sig ikke markant. Treoghalvtreds af 93 inficerede patienter (57 procent) i interventionsafdelingerne var MRSA-fri ved optagelse og udviklede MRSA-infektion under indlæggelse.
i stedet for at rapportere HAI-satser efter implementering af infektionsbekæmpelsesprogrammer med MRSA-screening, fokuserer adskillige undersøgelser i litteraturen på sammenligning af screeningsmetoder., Et eksempel er en potentiel, interventionel undersøgelse af Leonhardt, et al. (2011), som fandt, at universel screening i sammenligning med målrettet screening øgede graden af MRSA-detektion ved hospitalsindlæggelse, men reducerede ikke signifikant MRSA HAIs.41 Ziakas, et al (2015) rapporterede universal afkolonisering var den mest overlegne testet screening og intervention kombinationer, afværge på 1,31 procent, og 1.59 procent af MRSA-infektioner over målrettet afkolonisering og screening og kontakt forholdsregler, hhv.42 endvidere Huang, et al., (2013) i en undersøgelse offentliggjort i New England Journal of Medicine og er finansieret af CDC rapporterede, at i rutine-ICU praksis universal afkolonisering var mere effektiv end målrettet afkolonisering eller screening og isolation i at reducere satserne for MRSA kliniske isolater og blodbanen infektion fra enhver patogen.43 og Roth, et al. (2015) fandt indførelsen af universel MRSA ad-mission screening ikke signifikant påvirket MRSA HAI satser sammenlignet med målrettet screening.,44
Bidrage til den overflod af modstridende resultater i litteraturen, nogle undersøgelser kun anbefale screening, når det praktiseres med efterfølgende afkolonisering eller anden infektion kontrol interventioner i et bundt.45-49
dekolonisering har vist blandede resultater, og den nye resistens over for dekoloniseringsmidler, såsom mupirocin og CHG, er en signifikant con-cern.50-51 for eksempel do, , et al., (2010) fandt MRSA afkolonisering i indlagte patienter kan være gavnligt på kort og lang sigt, når de anvendes i en multifaktoriel tilgang, herunder CHG badning, bedre hygiejne og rengøring, og en kombination af/aktuelt antimikrobiel terapi,52 og Gebreselassie, et al. i en systematisk gennemgang og metaanalyse, der blev fundet ved anvendelse af mupirocin sammen med afkolonisering af hele kroppen, var meget effektiv til udryddelse af MRSA-transport hos hæmodialysepatienter.53 omvendt, Landelle, et al., (2015) fandt ingen signifikant forskel i MRSA kolonisering mellem patienter behandlet med et aktuelt antibiotikum, der anvendes på den forreste nares og hud, og patienter, der er behandlet med placebo, efter 28 dages behandling,54 og Bellini, et al. (2015) rapporterede dekolonisering efter universel screening af bærere sammen med rutinemæssige standardforholdsregler reducerede ikke signifikant forekomsten af MRSA-transport på et år sammenlignet med standardforholdsregler alene.,55
med Hensyn til spørgsmålet om afkolonisering, Kirk Huslage, RN, BSN, MSPH, CIC, der er næstformand i Foreningen for Professionelle i Infection Control og Epidemiologi (APIC) Offentlig Politik, associate director of North Carolina Blev Infection Control og Epidemiologi (SPICE), der er aftalt med de negative resultater: “Der er masser af beviser for, at afkolonisering har ikke vist sig at være effektive, med utilstrækkelig dokumentation for, at lokal eller systemisk antimikrobiel terapi er effektiv til at udrydde nasal eller ekstra-nasal transport af MRSA., Og når du anvender et antibiotikum for at befri nogen af MRSA, øger du sandsynligheden for resistens. På kort sigt kan det rydde en persons MRSA, men de kan blive recoloniseret.”
vedrørende effektiviteten af bundling, Lee, et al., (2013) fandt, at kombinerede metoder til at reducere andelen af MRSA-infektioner erhvervet i sundhedsvæsenet, herunder øge standarden forholdsregler og MRSA-specifik infektion kontrol interventioner var forpligtet til at reducere MRSA priser, der henviser til, at enkelt-interventioner ikke var effektive, undtagen i ren kirurgi menigheder, hvor MRSA-screening kombineret med kontakt forholdsregler og afkolonisering var forbundet med betydelige reduktioner i MRSA kliniske kultur og infektion priser.56 tilsvarende, Wididmer, et al., (2015) fandt, at et samlet program, herunder strenge sikkerhedsregler for kontakt med enkeltværelser for MRSA-koloniseret eller -inficerede patienter, der er målrettet optagelse screening af høj-risiko patienter og ansatte i sundhedssektoren i risiko for transport, molekylær typning af alle MRSA-stammer og rutine afkolonisering af MRSA-bærere, herunder sundhedspersonale var effektiv som vurderet af forekomsten af MRSA infektioner i blodbanen.57 forskerne konkluderede, at langvarig kontrol med MRSA er mulig, når et bundt af forholdsregler mod infektionskontrol håndhæves strengt over tid. Og Chalfine, et al., (2012) i en mangefacetteret hospital-bred forebyggelse program, herunder aktiv screening og dekontaminering af INTENSIVE patienter, hospital omfattende brug af alkohol-baseret handrubs, antibiotika stewardship, compliance audit og feedback til behandlerne rapporterede sænket MRSA-HAI kolonisering og brug af antibiotika.58
i stedet for et screeningsprogram anbefaler nogle eksperter en forebyggende tilgang til MRSA-kontrol ved blot at styrke eller øge standardforholdsregler.,59 brug af standard-eller kontaktforholdsregler har med succes sænket forekomsten af MRSA HAIs, når de praktiseres alene eller som en del af et bundt af infektionsbekæmpelsesinterventioner.60-64 for eksempel Kullar, et al. (2015) fundet ved hjælp af kontaktforholdsregler reduceret MRSA-transmission i epidemiske indstillinger og i tilfælde med høj overholdelse, selvom det ikke lykkedes at sænke MRSA HAI-satser.65 Kullar, et al., tilføjede, at utilsigtede konsekvenser af kontakt forholdsregler omfatter nedsat HCW tid sammen med patienterne, lave HCW overholdelse, faldt opfattelser af komfort fra patienter, og der er større sandsynlighed for, at patienten klager og negative psykologiske konsekvenser. Hertil kommer, på disse utilsigtede konsekvenser, Barratt, et al. (2011) skrev i en anmeldelse, at kilden isolation kan resultere i skadelige psykologiske effekter, herunder angst, stress og depression, og kan også føre til, at patienten får mindre eller dårlig pleje.,66
Huslage siger, at multi-modal bundter af indgreb, herunder standard forholdsregler er den mest effektive metode til at MRSA kontrol: “En masse af data har vist, at MRSA kan være tilstrækkeligt kontrolleret uden universel eller målrettet screening ved hjælp af bundter potentielt består af miljømæssige rengøring, hånd hygiejne, CHG badning, anvendelse af personlige værnemidler, desinfektion af overflader og udstyr, og antibiotic stewardship. Alle disse er vandrette indgreb, der kan have en dramatisk indflydelse på MRSA-satser såvel som andre infektionsrater., Horisontale indgreb er bedre end lodrette tilgange som MRSA-screening, da de kan kontrollere for flere patogener snarere end blot MRSA-de er multipotente. En vandret befolkningsbaseret tilgang maksimerer virkelig ressourcerne for at få den største indflydelse på tværs af alle patogener og alle HAI-spektre. MRSA HAIs forårsager cirka 10 procent af HAIs i USA, og de resterende 90 procent af andre bakterielle infektioner er lige så alvorlige og lige så vigtige, og de kontrolleres bedst af horisontale foranstaltninger.,”
økonomiske overvejelser er en anden vigtig faktor, der skal overvejes i beslutningen om at implementere, vedligeholde eller afbryde aktive overvågningssystemer i sundhedsindstillinger.67 forvirrende er MRSA-screeningsprogrammer blevet kaldt dyre og arbejdskrævende i litteraturen,68 mens nogle undersøgelser hævder, at de kræver minimal tid69 og til sidst sparer penge.70
Lee, et al., (2005) indikerede, at MRSA-screening er omkostningseffektiv i en analyse af et målrettet screeningsprogram i en kirurgisk ICU, hvor man rapporterede, at $22 i medicinske omkostninger kan spares for hver $1, der bruges på en intervention.71 Farbman, et al. (2013) i en systematisk gennemgang af både universal og målrettet screening programmer med konventionelle og PCR-baseret test rapporterede positiv cost/benefit og gemme/omkostninger nøgletal samt en median pris per måned $8,648 og median besparelse på $38,751.72 Og Shenov, et al., (2015) i et prospektivt kohorte studie af PCR-baseret screening og seponering af MRSA kontakt forholdsregler i en ED fandt, at forudsagt indtægter oversteg forudsagt program omkostninger.73
På den anden side McKinnell, et al. (2015) ved estimering af den direkte økonomiske virkning af at indlede et universelt MRSA-screenings-og kontaktforholdsningsprogram på et hospital opdagede, at testning øgede de økonomiske omkostninger ved screeningsprogrammet, selvom det identificerede flere MRSA-koloniserede personer og afværgede flere MRSA HAIs.,74 ” vi fandt, at universel MRSA-screening, selvom den giver potentiel fordel ved forudluftning af MRSA-infektion, er relativt dyr og kan være økonomisk belastende for et hospital,” skrev forfatterne. “Politikere bør overveje den økonomiske byrde ved MRSA-screening og kontaktforholdsregler i forhold til andre interventioner, når de vælger programmer til forbedring af patientsikkerhed og resultater .”
også, Garcia, et al., (2011) i en undersøgelse af omkostninger og sundhedsmæssige resultater, der er forbundet med obligatorisk MRSA-screening i en pædiatrisk særlig pleje børnehave skrev: “Obligatorisk screening fører til øgede omkostninger, problemer i forbindelse med falsk-positive resultater, og utilsigtede konsekvenser (fx, en afgørelse om at behandle ikke-MRSA organismer, der er identificeret på screening kulturer, muligheden for juridiske konsekvenser, negative familie psykosociale effekter, og tvivlsom gyldighed af PCR-test). De gennemsnitlige samlede omkostninger til laboratorium, forsyning og personale var $15,270.12 ($34.31 pr.spædbarn eller $19.58 pr. skærm).,”75
En måde at reducere omkostningerne af MRSA-screening er at bruge de traditionelle podning dyrkning, som er langsommere, men billigere end en PCR-baseret metode, der er hurtigere og mere præcis end konventionelle test, men også dyrere.76 En anden måde kan være at implementere målrettede screeningsprogrammer snarere end universel screening af store populationer; det kan være billigere,77-80 selvom sidstnævnte kan opdage flere tilfælde af MRSA.81
høje omkostninger i forbindelse med MRSA-test har givet anledning til bekymring over love, der kræver obligatorisk screening., I overensstemmelse hermed, APIC oplyst, at det er imod en sådan lovgivning i en fælles udtalelse med Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) udgivet i 2007.82
Huslage er enig: “Lovgivning, der kræver obligatorisk MRSA-screening lægger en ekstra byrde på faciliteter, der er underfinansieret, og ikke giver dem med de ekstra ressourcer, der er nødvendige for at give den slags data og gennemføre disse typer af kontrol og indgreb., Generelt er lovgivningen ikke tilstrækkelig fleksibel til at muliggøre en hurtig reaktion på lokale epidemiologiske tendenser og ændringer i den måde, hvorpå mikrobiel resistens udvikler sig på et hospital. Infektionskontrol bør give mulighed for at analysere lokale tendenser og træffe en beslutning om, hvad der er størst bekymring på det lokale niveau, snarere end at forringe hospitalets kontrol på lokalt niveau og muligvis forhindre bevilling af begrænsede kilder til mere presserende spørgsmål.,”
selvom der er gjort betydelige fremskridt med at identificere interventioner, der kan være effektive til at forhindre transmission af multidrugsresistente organismer i sundhedsindstillinger, forbliver den nøjagtige og relative betydning af forskellige infektionsbekæmpelsesforanstaltninger under undersøgelse.83 ikke desto mindre bør sundhedsfaciliteter udarbejde og gennemføre infektionsbekæmpelsespraksis.,84 Vellykket MRSA forebyggelse og kontrol kræver en samordnet indsats, og faciliteter bør overveje en bred vifte af strategier, såvel som deres individuelle karakteristika, budget og program, resultater, i at udvikle og vedligeholde deres MRSA-kontrol-programmet.85-86
Eli .abeth Srejic er freelance skribent.
MRSA-Screening: Q&En med Frank Myers
Af Elizabeth Srejic
Frank Myers, MA, CIC, en infektion preventionist med UC San Diego Health System, giver sit perspektiv på MRSA-screening.,
Q: Hvad er specifikationerne for din facilitets methicillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) screeningsprogram?
A: Vi i overensstemmelse med Californiens lovgivning, som kræver, methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) screening af personer, der er blevet indlagt på INTENSIVAFDELINGER, der kommer fra langtidspleje faciliteter, komme i dialyse eller af andre grunde., Men vi gør ikke aktivt sted MRSA-patienter eller område patienter i almindelige forholdsregler længere, da vi er blevet overbevist af litteraturen viser, at institutioner, der aldrig screenet eller er stoppet med screening af patienter, så ingen stigning i deres priser og anden litteratur, der tyder på, at flere patienter har du i kontakt forholdsregler de mindre effektive forholdsregler blive.
spørgsmål: Hvordan har dit MRSA-screeningsprogram påvirket dine satser for MRSA healthcare AC acquireduired infections (HAIs)?
A: da obligatorisk screening faktisk blev implementeret i denne tilstand, var jeg med et andet system., Vi placerede aktivt patienter i standardforholdsregler der, og når screening blev implementeret, fandt vi flere tilfælde af MRSA, men så bestemt ikke nogen ændringer i vores transmissionshastigheder, som allerede var temmelig lave. I Min nuværende institution placerede vi også patienter i standardforholdsregler, og da vi tilføjede obligatorisk screening, så vi heller ikke nogen reduktion i transmissionshastigheder, som var tilsvarende lave. Så grundlæggende havde loven ingen indflydelse på os i begge tilfælde andet end udgifter til penge på vores screeningsprogram., Og dette er faktisk blevet gengivet i en række plakatpræsentationer i mange stater, hvor obligatorisk aktiv overvågning blev bestået. Q: Hvorfor tror du, at nogle undersøgelser viser, at MRSA-screeningsprogrammer kan være vellykkede med at sænke MRSA-infektionshastigheder?
A: Jeg tror, at vi alle er enige om, at aktiv overvågning i udbrudssituationer som en kortvarig indgriben designet til at kontrollere udbruddet giver mening. På lang sigt er aktiv overvågning imidlertid ikke så effektiv som andre indgreb i sænkning af infektionshastigheder., nogle undersøgelser siger, at MRSA-screeningsprogrammer ikke er omkostningseffektive, mens andre undersøgelser insisterer på, at de sparer en masse penge i det lange løb. Hvilke aspekter af MRSA-screeningsprogrammer gør dem dyre?
A: MRSA-screeningsprogrammer medfører omkostninger såsom Personale og laboratorietimer og personligt beskyttelsesudstyr (PPE). Tildeling af penge til disse bliver endnu dyrere i det lange løb, da rapporter viser, at MRSA-screeningsprogrammer ikke sænker infektionsraterne, og MRSA-infektionsraterne ikke stiger, når institutionerne afbryder deres screeningsprogrammer., er front-end strategier som håndhygiejne og CHG-badning bedre end et screeningsprogram?
A: undersøgelser har vist, at disse og andre horisontale tilgange, der kan udrydde mange typer patogener i stedet for kun en type patogen, er mere succesrige end MRSA-specifikke strategier til kontrol af MRSA. Disse bredere tilgange er mere effektive til at afbryde overførsel af sygdomme end smallere søgnings-og ødelæggelsesmetoder, og jeg tror, at de er der, hvor fremtiden for forebyggelsesindsatsen ligger.
Skriv et svar