Perifer neuropati forårsaget af Vitamin B12-mangel

tilfælde

klinisk præsentation

JC er en dreng, 14 år med autismespektrumforstyrrelse, eosinofil gastroenteritis, flere fødevareallergier, astma og forstoppelse. Han præsenterede en 2-ugers historie med progressiv vanskeligheder med at stå og gå. Cirka 2 uger før, hans familie bemærkede, at han så ud til at stampe, når han gik og trak fødderne. I løbet af et par dage udviklede dette sig til vanskeligheder med at stå op for at gå og havde brug for hjælp, når man gik. Ved præsentationen kunne JC ikke stå eller gå uden hjælp.,

på yderligere historie rapporterede hans forældre, at han få dage efter den første symptomdebut havde en esophagogastroduodenoscopy (EGD) til rutinemæssig overvågning af eosinofil gastroenteritis. Som anæstesi havde JC modtaget nitrouso .id i 10 minutter, sevofluran i 5 minutter og 100 mg propofol. EGD viste mildt aktiv esophagitis. Hans nylige historie var ellers bemærkelsesværdig for en akut forværring af hans baseline forstoppelse, med et fald i afføringsfrekvens i løbet af den sidste måned til ugentlige tarmbevægelser., Ud over dette rapporterede de ingen urininkontinens, nylige feber, nylige øvre luftvejsinfektionssymptomer, traumer, diarr.eller opkast.

Ved første eksamen var JC ved sin baseline mentale status ved hjælp af et par ord og efter enkle kommandoer. Han havde baseline følsomhed over for auditive stimuli og typisk bar høreværn at begrænse udsættelse for høje lyde. Hans kraniale nervetest var normal. Styrkeprøvning var signifikant for symmetrisk modstand i bilaterale øvre ekstremiteter og svaghed i de bilaterale nedre ekstremiteter, der var mest fremtrædende distalt., Direkte konfronterende test var begrænset på grund af begrænset samarbejde, men JC var i stand til at give symmetrisk modstand med bilateral hoftefleksion. Der blev ikke observeret nogen antigravitetsbevægelser med bøjning og forlængelse af knæene. Der var ingen bevægelse set ved de bilaterale ankler og tæer, selv med skadelige stimuli. Tonen var normal i de bilaterale øvre ekstremiteter, men faldt bilateralt i de distale nedre ekstremiteter. Der var atrofi af de distale benmuskler. Tickle af begge fødder fremkaldte intet svar, selvom skadelige stimuli resulterede i tilbagetrækningsbevægelser., Hans koordinering i de øvre ekstremiteter var groft normal. Reflekser var normale i de bilaterale øvre ekstremiteter, men fraværende i den bilaterale patella og ankler. Han var ude af stand til at stå eller ambulere.

diagnostiske undersøgelser

MR i hjernen og komplet rygmarv med og uden kontrast var normale. Lumbalpunktur blev udført og cerebrospinalvæske (CSF) analyse resultater viste en normal FSR-profil med 1 røde blodlegemer (RBC), 1 hvide blodlegemer (WBC), protein 41, og glucose 62., Laboratorieundersøgelser for ernæringsmæssige mangler, der var bemærkelsesværdig for lav serum vitamin B12 (cyanocobalamin; <150 pg/mL, normale sortiment 214-865 pg / mL), forhøjet total homocystein (>50 mcMol/L, normalt spænder 5.7-11.7 mcMol/L), og forhøjet methylmalonic syre (511 nMol/L; normalområdet 0-370 nMol/L). En komplet blodtælling viste 15.2 hæmoglobin g/dL (normalområdet for drenge 14-18 g/dL) og mean corpuscular volumen 89.8 fL (normal mellem 80-100 fL). Undersøgelser af nerveledninger afslørede en alvorlig sensorisk og motorisk a .onal neuropati i benene (tabel)., Needle EMG demonstrerede signifikant kronisk og løbende denervering af venstre anterior tibialis med fibrillationer og positive skarpe bølger. Mere omfattende EMG-undersøgelser var begrænset af JC ‘ s tolerance for testning.

diagnose og indledende behandling

baseret på disse fund blev JC diagnosticeret med en alvorlig neuropati på grund af vitamin B12-mangel. Hans vitamin B12-mangel blev anset for at være akut forværret af lattergas eksponering, fordi rutinemæssig screening af vitamin B12-niveau tages lige før anæstesi allerede var lav (187 pg / mL)., Intramuskulær (im) cyanocobalamin 1000 mcg blev givet dagligt i 3 dage og derefter ugentligt. Dette førte til forbedring af B12-niveauet til 1.793 pg/mL.

gastroenterologi, klinisk ernæring og biokemiske genetikhold blev konsulteret for at forstå etiologien af JCS vitamin B12-mangel. Der var ingen tegn på malabsorption. E .ome sekventering og mitokondrie genom test viste ingen varianter i overensstemmelse med genetiske sygdomme i cobalamin metabolisme eller arvelige neuropatier. Derfor blev JCS vitamin B12-mangel antaget at være sekundær til utilstrækkeligt diætindtag., Dette blev bekræftet af en forældrerapporteret historie med en diæt, der var lav i kød-og mejeriindtag; JCS diæt var markant begrænset af fødevareallergier og begrænsede fødevarepræferencer.

langtidsbehandling og opfølgning

gangtræning blev givet til JC i en ambulant rehabiliteringsindstilling, og gabapentin 1.800 mg / dag i 3 opdelte doser blev givet af bekymring for neuropatisk smerte på grund af agitation under behandlingssessioner. Selvom JCS orale indtagelse blev optimeret, krævede han til sidst et gastrisk rør på grund af hans alvorligt restriktive diæt., Han blev overført til månedlige intramuskulære vitamin B12 1,000 mcg injektioner og enterale kosttilskud af thiamin, folat, folink, multivitamin, og vitamin D 5,000 U dagligt. Hans vitamin B12-niveau var stabilt ved 861 pg/mL med normal methylmalonsyre (346 nMol/L) på dette regime. 3 måneder efter symptomdebut var JCS bilaterale styrke i nedre ekstremiteter forbedret. Han var i stand til at give modstand med bøjning og forlængelse ved knæene, og der var en lille bilateral ankel dorsifle .ion noteret., Elektrofysiologiske undersøgelser blev gentaget og påvist forbedring (tabel). Han fortsætter med at opnå gevinster med fysioterapi, og ved det seneste behandlingsbesøg 5 måneder efter symptomdebut var JC i stand til at gå korte afstande med minimal hjælp.

Diskussion

baggrund

børn med autismespektrumforstyrrelser har øget risiko for at få ernæringsmæssige mangler.,1,2 Dette skyldes ofte fødevareselektivitet og afvisning af fødevarer, behov for mad, der skal gives i specifikke præsentationer og/eller teksturer, præference for visse fødevaregrupper og atypisk sensorisk behandling.3-6 flere vitaminmangel kan resultere, herunder vitamin B12, vitamin B6, folat og vitamin D mangler.,1

Diagnose

Vitamin B12-mangel kan præsentere med neurologiske manifestationer herunder subakutte kombineret degeneration af rygmarven, perifer neuropati, opticusneuropati, ataksi, kognitive forstyrrelser, og humørsvingninger, i tillæg til megaloblastic anæmi.7-9 manglen diagnosticeres typisk ved lave serum vitamin B12 niveauer i forbindelse med høje homocystein og høje methylmalonsyre niveauer.7 i dette tilfælde havde en ung dreng med autisme en stærkt begrænset diæt, der førte til vitamin B12-mangel, der forårsagede en alvorlig sensorisk og motorisk aksonal neuropati., En allerede eksisterende vitamin B12-mangel blev yderligere forværret af eksponering for nitrogeno .id, der accelererede udviklingen af hans svaghed.

fødevarebegrænsning ses ofte hos børn med autism10, og hvis det er alvorligt, kan det føre til flere vitaminmangel forbundet med neurologisk sygdom. Dette forstyrrede fødeindtag tilskrives i vid udstrækning unormal sensorisk behandling.5 JCS kost bestod stort set af butternut s .uash, æblesauce, cornuinoa og majspasta, spaghetti sauce og voksbønner. Hans fødevarebegrænsning blev forstærket af flere fødevareallergier., Hans kost var lav i animalske produkter, herunder kød og mejeriprodukter, som er kilder til vitamin B12. Dette er i overensstemmelse med en nylig meta-analyse, der viser, at børn med autisme forbruge mindre protein, calcium, fosfor, D-vitamin, thiamin, riboflavin, og B12-vitamin sammenlignet med typisk udviklende børn.2 børn med autisme har et lavere serum vitamin B12 niveauer og højere homocystein niveauer sammenlignet med typisk udviklende børn.1 der kan endda være en sammenhæng mellem sværhedsgraden af autisme og graden af vitamin B12-mangel.,1 selvom tidligere undersøgelser ikke har fundet nogen konsekvent virkning, viste 11 en nylig randomiseret kontrolleret undersøgelse, at forbedring af ernæringsindtag hos børn med autisme kan reducere vitamin-og mineralmangel og faktisk forbedre autismesymptomer.12 den her præsenterede sag fremhæver vigtigheden af overvågning ernæringstest hos børn med uordnet spisning.

nitrogeno .id, der udfældede en alvorlig neuropati hos mennesker med vitamin B12-mangel, blev først bemærket i 1980 ‘ erne.,13 B12-Vitamin fungerer som en cofaktor for methylmalonyl-CoA mutase, som fremmer produktionen af succinyl-CoA, og methionin-syntase, der fremmer produktionen af methionin fra homocystein.14 nitrogeno .id hæmmer methioninsyntetase, hvilket kan føre til forstyrrelse af fedtsyremetabolismen, der kræves til myelinering og syntese af cellulære plasmamembraner.14 dette understreger vigtigheden af at undgå anvendelse af nitrogeno .id som bedøvelsesmiddel hos mennesker, der er i fare for vitamin B12-mangel.,

behandling

hos børn, især dem, der er ikke-verbale eller har autisme, kan neurologiske symptomer udvikle sig væsentligt, før et underskud bemærkes af plejeudbydere. Vitamin B12-mangel forårsagede synsnerveatrofi, der førte til synstab hos 3 børn med autisme, der havde restriktive diæter.8 tilskud af vitamin B12 førte til forbedret syn hos alle 3 børn. I et randomiseret placebokontrolleret forsøg (n=50) havde børn, der fik vitamin B12-tilskud, forbedringer i autismesymptomer som evalueret af en kliniker., Disse forbedringer blev tilskrevet en forbedret metabolisk profil og nedsat o .idativ stress.15 som det fremgår af det aktuelle tilfælde, er tidlig påvisning af neurologiske underskud kritisk, fordi de i det mindste delvist kan være vitamin B12-tilskud, i det mindste delvist kan vende neurologiske underskud.

resum.

børn og unge med autisme kan have stærkt begrænsede diæter, der kan forårsage ernæringsmæssige mangler. I det præsenterede tilfælde havde JC en vitamin B12-mangel, der blev forværret med nitrogeno .idbedøvelse, hvilket førte til alvorlig perifer neuropati., Han havde en 2-ugers nedgang i gang. Denne sag fremhæver, at børn med autismespektrumforstyrrelse og fødevarebegrænsninger bør have ernæringsovervågning. Vi fremhæver også, at nitrogeno .idbedøvelse ikke bør anvendes til personer, der er i risiko for vitamin B12-mangel. Tidlig diagnose, som kan være udfordrende hos børn, der er ikke-verbale eller har autisme, er afgørende, fordi vitamin B12-tilskud kan vende neurologiske underskud.,