PMC (Dansk)

Diskussion

Skulder regionen smerte, selv om en fælles ortopædisk præsentation, sjældent forårsager behandleren til at blive mistænksom af en apikal lungekræft tumor. En række træk ved denne patients historie og diagnose gav imidlertid anledning til mistanke om en tilstand, der var ikke-muskuloskeletaloprindelse. Denne patient klagede ikke over et mekanisk smertemønster., Smerter blev rapporteret om aktiviteter, der normalt ikke betragtes som besværlige ved muskuloskeletale skuldersmerter, såsom hvile og gåture. Ud over en normal skulderundersøgelse beskrev denne patient også symptomer på konstant svær smerte, søvnforstyrrelse, armsvaghed, tæthed i brystet og nedsat appetit. Det blev derfor vigtigt at overveje mønstre af skuldersmerter, som kunne være manifestationer af ikke-muskuloskeletale tilstande såsom gynækologisk, reumatologisk, gastrointestinal (GI), kardiorespiratorisk og neurologisk sygdom.,6

Der var lidt i denne patients historie, der antydede en gynækologisk eller reumatologisk komponent til hendes problemer. Selvom gynækologiske tilstande som brud på ektopisk graviditet med abdominal blødning kan resultere i skuldersmerter, bør dette kun betragtes som en differentieret diagnose hos kvinder i den fødedygtige alder.6 reumatologiske tilstande såsom reumatoid arthritis, psoriasisartrit, ankyloserende spondylitis og polymyalgia rheumatica ligger ofte til grund for skuldersmerter., Reumatologisk smerte, fælles med denne patients præsentation, er ikke-mekanisk på grund af dets inflammatoriske karakter. I modsætning til denne patient vil skulderen sjældent blive påvirket isoleret.6 for eksempel opstår ledproblemer ved reumatoid arthritis normalt i et symmetrisk mønster, hvor mindst tre områder af kroppen påvirkes og ledsages af vedvarende morgenstivhed.7

GI-tilstande, der påvirker galdeblæren, leveren og peritoneale regioner, er andre almindelige eksempler på ikke-muskuloskeletale årsager til skuldersmerter.,6 skulderen er inderveret af rygmarvsnerverne C3-C5, som også inderverer membranen. Derfor kan organer i nærheden af membranen, der er blevet inficeret, betændt eller blokeret, forårsage irritation af membranen og resultere i ipsilateral skuldersmerter.8 for eksempel ved leverkræft og abscess videresendes irritation via de freniske kviste i leveren til membranen og kan fortsætte op til stammen af den freniske nerv, til brachial og cervikal ple .us, hvilket resulterer i smerter i højre skulder.,68 bilaterale skuldersmerter kan forekomme, hvor irritationen krydser mellemgulvets midterlinie, såsom patologi i bugspytkirtlen, mens betændelse i halen i bugspytkirtlen kan forårsage smerter i venstre skulder.8 galdeblære sygdom kan også give anledning til intercostal og interscapular smerte på grund af sympatiske fibre fra galdesystemet, der forbinder gennem cøliaki og splanchnic ple .us til de hepatiske fibre i regionen af dorsal rygsøjlen.,8

Selv om denne patient rapporterede smerter i højre skulder regionen med stråling under skulderblad og omkring brystkassen, hun ikke anmelde GI symptomer såsom abdominal udspiling, abdominal smerter, dysfagi, dyspepsi, kvalme, opkastning, haematemesis eller ændrede afføringsvaner.9 der var ingen rapport om at spise, bøjle og tage antacida, der havde en effekt på hendes smerte.8 hun rapporterede heller ikke specifikt om et problem med liggende liggende, hvilket ofte kan forværre under GI-forhold på grund af skiftet af abdominalindhold mod membranen.,8

denne patient rapporterede tæthed i brystet, smerter omkring brystvæggen, havde en historie med udskiftning af aortaventil og var en tung langvarig ryger. Ved undersøgelse var hun åndenød og klagede over smerter ved dyb vejrtrækning. Sådanne symptomer kan få klinikeren til at overveje kardiorespiratoriske årsager til skuldersmerter, som inkluderer myokardisk iskæmi, perikarditis og lungeemboli.6 hjertesmerter henvises via hjerteple .us til den sympatiske kæde og på rygrødderne og ganglierne i rygmarven T1–T4., Smerter opfattes af centralnervesystemet som smerter i T1-T4 dermatomer,6 som korrelerer med denne patients område med brystsmerter. Hun rapporterede ikke smerter, der ofte er forbundet med hjerteiskæmi og resulterer i smerter i venstre arm, hånd, kæbe og det centrale brystområde. Hendes smerte blev forværret ved at gå; en aktivitet, der øger kardiorespiratorisk belastning, hvilket indikerer, at der var en vis involvering af kardiorespiratorisk system., Som smerten blev forværret af, ‘drejning i sengen’ snarere end recumbency, hvilket øger venøs tilbagevenden fra de nedre ekstremiteter,8 Dette kunne tyde på, at problemet var mere respiratorisk i naturen snarere end hjerte. I dette tilfælde var der ingen rapport om alvorlige luftvejssymptomer som hoste og hæmoptyse, som kunne have advaret klinikeren om muligheden for lungepatologi.9 imidlertid er sådanne symptomer kendt for at være ualmindelige indtil de sene stadier af pancoasts tumor.,10 hendes historie med astma kan have resulteret i forkert fordeling af hendes åndedrætssymptomer og en manglende rapportering af dem på et tidligere tidspunkt.

patienten rapporterede højre hånd symptomer på greb svaghed, tab af fingerfærdighed og en følelse af hendes arm ‘ikke tilhører hende’. Sådanne symptomer antyder neurologisk involvering. Der er mange eksempler på neurologiske årsager til skuldersmerter. Disse er normalt forbundet med skuldersvaghed som følge af patologi i det perifere eller centrale nervesystem., C5/C6 cervikal radiculopathy årsager skulder smerter, som kan være ledsaget af supplerende kliniske tegn på paræstesi/anæstesi i C5/C6-distribution, nedsættelse eller tab af biceps refleks og svaghed skulder bortførelse og albue fleksion.11 i dette tilfælde var den rapporterede svaghed distal, og neurologisk undersøgelse var intakt, hvilket antyder fraværet af en C5/C6-læsion. Perifer nerveskade kan også ligge til grund for skuldersmerter., For eksempel, suprascapular nerve kompression eller skade, der kan vise sig som en smerte i toppen af skulderen fra kravebenet til rygsøjlen af scapula med muskelsvaghed og atrofi af supraspinatus og infraspinatus611 men igen, dette var ikke i overensstemmelse med den kliniske præsentation.

symptomerne på Thora .udløbssyndrom eller akut brachial ple .us-neuropati er mere i overensstemmelse med denne patients præsentation., Disse betingelser til stede som en dyb, tandpine smerter i nakke og skulder regionen, ofte med stråling af smerte i ulnar fordeling af armen med yderligere vaskulære ændringer i den øvre lemmer i Thora.udløb syndrom.1112 typisk producerer pancoasts tumor ikke symptomer, mens den er begrænset til lungeparenchymen.8 Dette giver anledning til en forklaring på, hvorfor tumoren var omfattende med symptomer af relativt kort varighed. Når tumoren strækker sig til de omgivende strukturer, involverer den ofte C8-og T1-nerverne i brachial ple .us., Dette korrelerer med denne patients klage over håndsvaghed og tab af fingerfærdighed. Tumoren havde imidlertid ikke udviklet sig tilstrækkeligt til at producere Horners syndrom, som kan forekomme på grund af udvidelse af tumoren ind i de paravertebrale sympatiske nerver. Horners syndrom består af enophthalmos (baglæns forskydning af øjet), ptosis (hængende øjenlåg), miosis (pupilkonstriktion) og ipsilateral nedsat svedtendens i ansigtet.89

På trods af fraværet af Horners syndrom var mange af denne patients smertesymptomer i overensstemmelse med den typiske præsentation af pancoasts tumor., Det mest almindelige første symptom i forbindelse med Pancoast ‘ s tumor er skarp bageste skulder smerter, der produceres af invasionen af plexus brachialis og/eller parietal pleura, fascia, første og andet ribben eller vertebrale organer.8 der kan også være smerter i armhulen eller det abnapulære område på den berørte side, smerter, der udstråler til hovedet eller nakken, over brystet og/eller ned i det mediale aspekt af armen ind i ulnarnervedistributionen.8

denne patient blev af hendes læge henvist til en ortopædisk klinik til håndtering af skuldersmerter., Da hendes skuldersymptomer blev overvejet i forbindelse med andre symptomer, viste det sig, at dette måske ikke var et ortopædisk problem. Især med denne patient, smerterne var ikke-mekanisk i naturen og til stede i en region, der er atypisk for normal skulder patologi som den strakte sig ind i armhulen, under skulderblad og omkring brystkassen. Hun præsenterede symptomer, der tyder på kardiorespiratorisk og neurologisk patologi og havde en historie med kraftig rygning., Derudover klagede hun over forfatningsmæssige symptomer såsom appetitløshed og søvnforstyrrelse, som vides at antyde alvorlig underliggende patologi.13 diagnosticering af Pancoast ‘ s tumor er ekstremt udfordrende, og det er uklart, om en tidligere diagnose hos denne patient ville have forbedret betydeligt, denne patient er resultatet. Der kan dog anbefales et højere indeks for mistanke om apikale lungetumorer hos tunge rygere med smerter i skulderområdet, der ledsager kardiorespiratoriske og neurologiske symptomer.,