PMC (Dansk)

En 4-årig, steriliseret kvindelige Rottweiler blev præsenteret for Calgary Dyr Henvisning og Akut (PLEJE) Center for akut venstre bryst og højre bækken lemmer hævelse, halthed, nedsat appetit og sløvhed. Hun havde en historie med nyligt vægttab på 5 kg. En måned før præsentationen var hunden blevet evalueret for en tør hackinghoste, der var forbedret med antibiotikabehandling. Hunden blev født og opvokset i Alberta og havde kun rejst kort til det sydlige Saskatche .an og det sydlige British Columbia i 6 mo før præsentationen., Der var en historie med krydseksponering i Saskatche .an.ved fysisk undersøgelse var rektaltemperaturen 39, 7.C, pulsfrekvensen var 128 slag pr. Åndedrætslyde var hårde bilateralt. Slimhinderne var klæbrig, og hunden blev estimeret til at være 5% dehydreret. Sclera af højre øje blev injiceret, og øjet blev fortolket så smertefuldt som hunden demonstrerede blefarospasme og resented at blive rørt omkring øjet. Perifere lymfeknuder blev forstørret., Det venstre thoracale Lem var hævet med pitting ødemer, og det højre bækkenben var moderat edematøst fra stiften distalt. Subkutane knuder, der spænder fra 0,5 cm til 1,0 cm i diameter, blev noteret på venstre laterale Thora., højre Thora. ved 13. ribben og dorsum af hovedet. Knuden på venstre laterale Thora.sivede en lille mængde blodig væske.differentielle diagnoser på dette tidspunkt var brede, og de klinikopatologiske abnormiteter var ikke diagnostiske for nogen specifik sygdom., Et inflammatorisk leukogram kan være i overensstemmelse med neoplastisk, immunmedieret eller infektionssygdom. En positiv ANA-titer kan skyldes de samme årsager. Mild ikke-regenerativ anæmi kan skyldes jernmangel, akut blødning eller hæmolyse og kan være forbundet med inflammatorisk sygdom, knoglemarvsforstyrrelser, modningsabnormiteter eller erythropoietinmangel. Hypoalbuminæmi kan forekomme med nedsat produktion af albumin sekundært til leversygdom eller betændelse, og tab via nyrerne, mave-tarmkanalen, eller hud., I dette tilfælde kan hypoalbuminæmi have bidraget til lemmerødemet. Da udviklingen af ødem imidlertid ikke kun afhænger af albuminets onkotiske tryk, men også af vaskulær endotelintegritet og hydrostatisk tryk (1), kan det måske ikke overbevisende forklare ødemet i dette tilfælde. En lav koncentration af T4 i serum kan afspejle hypothyroidisme, og i dette tilfælde, måling af serum TSH kunne have bidraget til at regere dette i. Dog, nonthyroidal sygdom kunne nemt have tegnede sig for den lave serumkoncentration af T4, siden nedsat T4 kan ses hos hunde med systemisk sygdom.,

neoplastisk sygdom, såsom lymfosarcoma eller spredt histiocytisk sarkom, kan forekomme med lymfadenopati, nodulær hudsygdom, et inflammatorisk leukogram og hypoalbuminæmi. Immunmedieret sygdom kan resultere i en positiv ANA-titer, inflammatorisk leukogram og lymfadenopati. Infektionssygdom forårsaget af svampe (for eksempel Blastomyces dermatitidis, Coccidioides spp.) eller bakterielle patogener kan også have et inflammatorisk leukogram, feber og lymfadenopati., Derfor omfattede differentielle diagnoser lymfosarcoma, histiocytisk sygdom (både neoplastisk og reaktiv), systemisk lupus erythematosus, blastomycosis, cryptococcosis og histoplasmose. Yderligere diagnostiske tests blev anbefalet, inklusive Thora.røntgenbilleder, oftalmisk undersøgelse, og cytologisk evaluering af de forstørrede lymfeknuder og subkutane knuder.

Thoracic røntgenbilleder afslørede et nodulært interstitielt mønster med ujævn alveolær infiltration (Figur 1). Pulmonale knuder var af forskellige størrelser (op til 12 mm i diameter) med uklare margener., Sternal og tracheobronchial lymfeknude udvidelsen var ikke indlysende. Differential diagnoser til sg-interstitiel infiltration omfatter granulomatøs sygdom (typisk forårsaget af svampe eller parasitter); eosinofil bronchopneumopathy (EBP), tidligere kendt som pulmonale infiltrater med eosinofili (PIE); og neoplastiske sygdomme. Oftalmisk undersøgelse afslørede anterior uveitis i højre øje, herunder en miotisk elev og vandig flare. Det intraokulære tryk i højre øje var kun 6 mmHg sammenlignet med 12 mmHg i venstre øje. En systemisk årsag til de okulære læsioner blev mistænkt.,

cytologisk vurdering af finnåleaspirater fra de prescapulære og popliteale lymfeknuder og dermale masser var ens. Alle prøver indeholdt et stort antal neutrofiler, primært nondegenerate, med færre skummende aktiverede og epithelioide makrofager. Der var lejlighedsvis multinucleate gigantiske celler. Derudover var der talrige runde, dybt basofile strukturer omtrent samme diameter som en neutrofil., Strukturerne havde en tyk, refraktil cellevæg og lejlighedsvis demonstreret bredt baseret spirende, typisk for B. dermatitidis organismer (figur 2).

En diagnosticering af systemisk blastomykose blev foretaget, og hunden blev behandlet med itraconazol (Sporanox; Janssen-Ortho Lægemidler, Toronto, Ontario) i en indledende dosis på 2,5 mg/kg/dag, med instruktioner til at øge dosis til 5 mg/kg/dag efter 5 d. Den dosis-eskalering blev valgt til at forsøge at mindske risikoen for akut respiratorisk distress syndrom sekundær til en reaktion til døden af svampe organismer i lungerne. Den sandsynlige behandlingsvarighed blev estimeret til at være 4-6 mo., Derudover blev prednisolon (1%, Sando.Canada, Boucherville, Quuebec) og atropin (1% Isopto atropin, Alcon, Mississauga, Ontario) oftalmiske dråber ordineret til behandling af uveitis. Fordi de hævede lemmer virkede smertefulde, blev deraco .ib (Derama..; Novartis Pharmaceuticals, Mississauga, Ontario) 25 mg, q24h ordineret.

Blastomyces dermatitidis, det forårsagende middel til blastomycosis, er en af flere dimorfe svampe, der kan forårsage sygdom hos både mennesker og dyr., Andre patogene dimorfe svampe i Nordamerika omfatter Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Coccidiodes posadasii og Sporothri.schenckii (2,3). Dimorfe svampe er fremherskende i miljøet, hvor de findes i en saprofytisk mycelform, der producerer infektive sporer. Dyr bliver smittet, når de udsættes for en miljømæssig kilde til organismen. Blastomyces findes i jord, ofte i nærheden af vand, og indånding af sporer er den dominerende infektionsvej (2,3)., I lungerne fagocytoseres sporer af alveolære makrofager og omdannes fra mycelformen til gærformen (3). Infektionen kan kontrolleres lokalt af den cellemedierede immunrespons. Hvis den ikke kontrolleres lokalt, kan organismen transporteres ind i det pulmonale interstitium, hvorfra den spreder sig til andre dele af kroppen via vaskulaturen og lymfatiske stoffer (3).

Blastomyces kan også komme ind i kroppen gennem en pause i huden, selv om denne rute på infektion er sjælden, og kutant blastomykose bør betragtes som en manifestation af systemisk sygdom (2,4)., Risikoen for smitte til mennesker fra en pet med blastomykose er minimal, selv om der er sjældne rapporter om overførsel af blastomykose af hundebid, cat scratch, eller udfører en obduktion på en inficeret hund (5). Overførsel ved hoste er meget usandsynlig, fordi gærformen er for stor til at komme ind i den terminale luftvej i en aerosol (2).

hunde med blastomycosis kan præsentere med en række kliniske tegn, afhængigt af kroppens systemer, der er berørt. En historie med anoreksi, vægttab, feber og sløvhed er almindelig (6)., Mellem 65% og 85% af inficerede hunde har lungelæsioner, ofte med ledsagende respiratoriske tegn såsom mild til svær dyspnø, tachypnea, hoste, eller motion intolerance (2,3). Alvorligt ramte hunde kan blive cyanotiske (3). Generaliseret lymfadenopati kan forekomme hos 40% til 60% af hunde og kan efterligne lymfosarcoma (3,7). Kutane læsioner er rapporteret i 20% til 50% af hunde, men forekomsten af hudinvolvering kan undervurderes, fordi læsioner kan være små og undertiden overset (3)., Okulær involvering kan ses i 20% til 50% af inficerede hunde, og er bilateral i 50% af tilfældene (3). Så vidt vi ved, er pitting ødem i lemmerne ikke beskrevet i hundens blastomycose, selvom cellulitis blev noteret hos 7% af hundene i en undersøgelse (8). Den grubetæring ødem i denne hund sandsynligvis afspejlet nedsat lymfedrænage på grund af infektion og betændelse i lymfeknuder og lymfekar. Den observerede halthed hos denne hund var sandsynligvis sekundær til hævelse af lemmerne, men osteomyelitis på grund af Blastomyces er rapporteret hos 10% til 15% af inficerede hunde (3)., Næsepassagerne, centralnervesystemet, LED, lever, hjerte, nyre, blære, brystkirtler, vulva, prostata og testikler påvirkes mindre hyppigt (2,3). Blastomycosis i tarmkanalen er sjælden (2).

rutinemæssigt blodarbejde afspejler generelt systemisk inflammatorisk sygdom og kan afsløre moderat leukocytose med et mildt venstre skift og lymfopeni, hypoalbuminæmi og hyperglobulinæmi. Hypoalbuminæmi er rapporteret at være den mest almindelige clinicopatologic abnormitet hos hunde med blastomycosis (2), Selv om årsagerne til dette er uklare., En mild normocytisk, normokromisk, nonregenerativ anæmi på grund af kronisk inflammatorisk sygdom kan også ses (2,3). Mild hypercalcæmi grund granulomatøs sygdom er rapporteret i 10% til 14% af tilfældene, oftest i de hunde med 3 eller flere organ systemer påvirket (2,3,6,7). Thoracic røntgenbilleder viser typisk en nodulær interstitiel mønster, men diffus interstitiel, bronchointerstitiel, og asymmetriske mønstre kan observeres (3,9). Det radiografiske mønster er ikke signifikant forbundet med resultatet (9)., Tracheobronchial lymfadenopati er almindelig (3,6), og ensomme masser, pleural effusion, chylothora.og pneumomediastinum kan også forekomme, men er mindre almindelige. Oftalmisk undersøgelse kan afsløre uveitis, chorioretinitis, eller panophthalmitis; glaukom kan forekomme som en efterfølger af okulær blastomycosis i op til 16% af hunde (2,6).

endelig diagnose af blastomycosis stilles ved identifikation af organismen via cytologi, histopatologi eller kultur. Cytologiske prøver opsamles let fra forstørrede lymfeknuder og hudlæsioner ved fin nåleaspiration., Indtryk udstrygninger af eksudative læsioner eller dræning skrifter kan også være nyttige (2,3). Blastomyces organismer findes i 67% Til 79% af lymfeknude aspirater og 85% til 97% af kutane indtryk udstrygninger fra inficerede hunde (6,10). Hos hunde med okulær involvering, prøver af glasagtig væske indeholder ofte Blastomyces organismer (2,3). Overfladiske lungeknuder kan udtages ved hjælp af ultralydstyrede finnålsaspirater. Transtracheal vask eller aspiration og bronchoalveolær skylning kan også bruges til at evaluere lungerne, selvom den rapporterede diagnostiske følsomhed af disse teknikker varierer (11)., En nylig undersøgelse rapporteret identifikation af organismer i 81% af hunde med pulmonal blastomykose, hvor transthoracic bøde-nål aspirates blev evalueret, men kun 69% af de hunde, som transtracheal lavage fluid blev evalueret (10). Bronchoalveolær skylning anbefales muligvis ikke altid, da det kræver generel anæstesi hos en patient med lungesygdom (11)., Da Blastomyces-organismer allerede var blevet påvist i de perifere lymfeknuder og hudlæsioner hos denne hund, blev det udledt, at lungeændringerne også skyldtes blastomycose, og yderligere transthorakal eller bronchoalveolær prøveudtagning blev betragtet som unødvendig. Urinanalyse kan afsløre organismer hos hunde med urinveje eller prostata involvering, som maj evaluering af CSF hos hunde med hjerneinvolvering (2,8). Blastomyces kan også findes i fækale prøver, hvis organismer er hostet fra lungerne og sluges (2).,den lette cytologiske diagnose afhænger i høj grad af antallet af organismer i prøven. I dette tilfælde varierede antallet af organismer meget, selv inden for prøver fra det samme organsystem. For eksempel indeholdt nogle lymfeknudeaspirater kun sjældne organismer (<1 pr. ti 50 fields felter), mens andre indeholdt adskillige organismer (gennemsnit 4 pr.50 field Felt). Det er ikke klart, om sværhedsgraden af infektion kan korreleres med antallet af organismer, der ses. Organismer er generelt rigelige i fulminating sygdom (2)., Fundet af pyogranulomatøs betændelse bør bede om en søgning efter svampeorganismer i prøven. Gentagen prøvetagning og flere stikprøver (for eksempel, både bronchoalveolar lavage og bøde-nål aspirates af lunge-læsioner) kan være behov for en endelig diagnose af blastomykose (10).

histopatologisk undersøgelse og svampekultur kan også bruges til at bekræfte diagnosen blastomycosis., En fordel ved histopatologi er tilgængeligheden af specielle histokemiske pletter (såsom periodisk syre-Schiff-reaktion, sølvpletter) for at hjælpe med at påvise organismer, når antallet er lavt. I en gennemgang af humane tilfælde af blastomycosis blev kultur ofte anmodet om, men var sjældent den første diagnostiske test, der demonstrerede Blastomyces (4), og er generelt ikke nødvendig i kliniske tilfælde (3). Kultur ved kliniklaboratorier anbefales ikke på grund af risikoen for infektion fra mycelformen (2)., Serologiske test er ikke nyttige til endelig diagnose, selvom en positiv test kan betragtes som understøttende for en diagnose af blastomycosis i et tilfælde, hvor organismer ikke er påvist (2-4). Den rapporterede følsomhed af agar gel immunodiffusionstesten varierer fra 41% til 90% (10). En radioimmunoassay for antigeni-1-antigenet er rapporteret at have en følsomhed på 92% , men er ikke tilgængelig til klinisk brug (10)., Polymerasekædereaktion (PCR) kan anvendes til at identificere Blastomyces; i en undersøgelse var PCR imidlertid kun positiv i de prøver, hvor organismer også blev fundet histologisk (12).

Blastomycosis blev ikke rangeret højt på listen over forskelle for denne hund på tidspunktet for den første præsentation på grund af racen, og fordi svampesygdom er usædvanlig i Alberta., Blastomykose er oftest rapporteret i coonhounds, pointers, retrievere, Weimaraners, Doberman pinschers, og andre jagt og sportslige hunde, sandsynligvis afspejler eksponering over for en miljømæssig kilde (2,3,6,7), og hunde med en historie om at rejse til kendt endemiske områder. Endemiske områder rapporteres som floddalerne i Mississippi, Missouri og Ohio floder, de sydlige Store Søer og de midtatlantiske stater (2,3). Men blastomykose er blevet rapporteret i de fleste Canadiske provinser med undtagelse af de i Newfoundland og Labrador og Prince Edward Island (13)., Der er en stigende erkendelse af, at blastomykose er endemisk i visse dele af Quebec, Ontario og Manitoba og Saskatchewan, og i St. Lawrence river valley (2,3,14). Det er uklart, om dette skyldes en faktisk udvidelse af det geografiske område af Blastomyces eller blot øget identifikation af sager. Da Blastomyces er vanskelig at dyrke direkte fra jorden, er dens sande geografiske rækkevidde vanskelig at bekræfte, selvom der er udviklet en ny PCR-teknik, der kan identificere Blastomyces i jord (15)., Andre patogene svampe ser ud til at udvide deres geografiske rækkevidde; for eksempel var gæren Cryptococcus neoformans var. gatti, der engang blev antaget at være udelukkende et tropisk og subtropisk patogen, er blevet identificeret som årsagen til flere tilfælde af svampesygdom hos mennesker og dyr i det sydlige British Columbia (16).

i dette tilfælde er det uklart, om hunden blev inficeret under rejsen i Saskatche .an, eller om hun var inficeret, mens hun var i Alberta. Blastomycosis er blevet rapporteret i 2 personer fra Alberta uden historie rejse til endemiske områder (17,18)., I en rapport om et Alberta-tilfælde af hundeblastomycose havde hunden rejst til et kendt endemisk område (19). Sporadiske tilfælde er også rapporteret uden for kendte endemiske områder, såsom I ne.York og Colorado (2).

prognosen for systemisk blastomycosis er bevogtet, især hvis 3 eller flere organ systemer er involveret (3); hunden i dette tilfælde havde lunge, øje, lymfeknude, og hud involvering., En nylig undersøgelse rapporterede, at de fleste hunde, der dør af blastomykose gøre det inden for de første 9 d efter en foreløbig undersøgelse, og at overlevelse i 4 til 5 d efter diagnose og påbegyndelse af behandling var korreleret med et positivt resultat (10). Øget neutrofiltal i båndet er også blevet forbundet med en nedsat Sandsynlighed for overlevelse (10). Samt, itracona .ol kan være en dyr medicin, især i en stor race hund. Men i dette tilfælde, selv med en bevogtet prognose og dyr behandling, valgte ejeren at forfølge terapi.,

hundens tilstand forbedret med itracona .ol terapi, dog, cirka 1 mo efter diagnose, højre øje udviklet glaukom sekundært til inflammation forårsaget af Blastomyces infektion. Det intraokulære tryk var steget til 42 mmHg; øjet var ikke længere visuelt, og enukleation blev udført. Thoracic røntgenbilleder før operationen viste markant forbedring i det nodulære interstitielle mønster, med en lejlighedsvis knude stadig til stede. En kavitmasse blev set i caudodorsal Thora.på det forrige sted for det mest intense alveolære infiltrat (figur 3)., Imidlertid er mediantiden for opløsning af radiografiske ændringer hos hunde med pulmonal blastomycosis 185,5 d (9), betydeligt længere end måneden siden diagnosen i dette tilfælde. Blodarbejde viste opløsning af neutrofili, monocytose, og hypoalbuminæmi, og en mild hyperglobulinæmi. Det udvindes øje blev sendt til histopatologisk undersøgelse, som afslørede alvorlige pyogranulomatous panophthalmitis, med synechia anterior, linse brud, optisk neuritis, og svær glaucomatous atrofi af nethinden. Filtreringsvinklerne blev lukket af inflammatoriske celler., Ingen Blastomyces organismer blev set ved rutinemæssig vævsfarvning, men undersøgelse af specielt farvede sektioner bekræftede tilstedeværelsen af organismer (figur 4). Blastomyces kan findes i 85% af udvindes øjne fra inficerede hunde, på trods af itraconazol terapi, og kan være et vedholdende fokus på infektion (2).

Ved 3 mo efter diagnose var hunden stabil og aktiv, og ejerne følte, at hun var normal. Hun tilpassede sig meget godt til tabet af øjet. De radiografiske ændringer i lungerne overvåges, og når der ikke er nogen synlige læsioner, fortsætter behandlingen med itracona .ol i yderligere 1 måned, før de afbrydes. Som en forholdsregel er gentagne røntgenbilleder anbefalet 3 mo efter ophør af itracona .olbehandling., Hvis kavitær lungelæsion vedvarer, vil yderligere diagnostiske tests inklusive ultralyd – eller CT-styrede finnål aspirater blive overvejet.

denne rapport illustrerer nytten af at udføre flere diagnostiske tests i et tilfælde med en kompliceret indledende præsentation. Mens biopsi sandsynligvis ville have givet en endelig diagnose, ville der have været en lang forsinkelse inden behandlingen påbegyndes. Svampeserologi kunne have været udført, men dette ville også have ført til en forsinkelse i starten af behandlingen og er i bedste fald en understøttende diagnostisk test., Den enkle teknik til cytologisk undersøgelse af prøver opnået ved fin nåleaspiration gav resultater, der muliggjorde hurtig og endelig behandling.