Prognostiske Faktorer for Kronisk Aktiv Epstein-Barr Virus Infektion

Abstrakt

Kronisk aktiv Epstein-Barr virus infektion (CAEBV) er en høj dødelighed og høj sygelighed sygdom. For at afklare de prognostiske faktorer blev der udført en national undersøgelse i Japan, og data for 82 patienter, der opfyldte kriterierne for CAEBV, blev analyseret. Af disse 82 patienter var 47 i LIVE, og 35 var allerede døde., Multivariat analyse viste, at trombocytopeni og alder ved sygdomsdebut var korreleret med dødelighed. Sandsynligheden for, at 5-års overlevelse var 0.45 for ældre patienter (debut alder, ⩾8 år), 0.94 for yngre patienter (P<.001), 0, 38 for patienter med trombocytopeni (trombocyttal <12 4 10 4 blodplader/µL ved diagnose) og 0, 76 for patienter uden trombocytopeni (p=.01). Desuden havde patienter med T-celleinfektion med EBV kortere overlevelsestider end patienter med naturlig dræbercelleinfektion (Sandsynlighed for 5-års overlevelse, 0.,59 vs. 0, 87; p<.009). Patienter med CAEBV med sent debut af sygdom, trombocytopeni, og T-celle-infektion havde markant dårligere resultater

Epstein-Barr virus (EBV) er en allestedsnærværende virus; de fleste individer er inficeret med EBV af den tidlige voksenalder. Primær EBV-infektion er normalt asymptomatisk, men udvikler sig undertiden til infektiøs mononukleose, som løser spontant efter fremkomsten af EBV-specifik immunitet . EBV forårsager kroniske infektioner hos tilsyneladende immunkompetente værter ., Kronisk aktiv EBV-infektion (CAEBV) er kendetegnet ved kroniske eller tilbagevendende infektiøse mononukleose–lignende symptomer, der vedvarer i lang tid og af et usædvanligt mønster af anti-EBV-antistoffer . Patienter med CAEBV har høje virusbelastninger i deres perifere blod . CAEBV er en høj dødelighed, høj morbiditetssygdom med livstruende komplikationer . Nyere undersøgelser har vist, at en udvidelse af EBV-inficerede T-celler og NK-celler spiller en central rolle i patogenesen af CAEBV

behandlingsregimer for CAEBV har endnu ikke etableret., Antivirale eller immunmodulerende midler, såsom acyclovir, ganciclovir, vidarabine, interferon-alfa og interleukin-2, er blevet afprøvet med begrænset succes hos patienter med CAEBV. Immunokemoterapi, der involverer etoposid, steroider og cyclosporin A , er blevet foreslået til brug hos patienter med avanceret CAEBV, skønt der ikke er fremkommet bevis for effektiviteten af sådanne behandlinger. For nylig blev der rapporteret om vellykket behandling af CAEBV ved allogen knoglemarvstransplantation . Hæmatopoietisk stamcelletransplantation udgør imidlertid en betydelig risiko for recipientpatienter., Derfor er transplantation kun indikeret for patienter med en dårlig prognose

formålet med denne undersøgelse var at afklare prognosen og prognostiske faktorer for CAEBV for at lette bedre behandlingsvalg. Vi udførte en national undersøgelse af CAEBV i Japan og fandt 82 patienter, der opfyldte kriterierne for CAEBV. Kliniske data og laboratoriedata blev analyseret og sammenlignet mellem levende og afdøde patienter med CAEBV. Ved at bruge multivariat regressionsanalyse viste vi, at alder ved sygdomsdebut og trombocytopeni var forbundet med prognose., Vi har endvidere vist, at patienter med T-celle infektion med EBV havde kortere overlevelse gange end dem, der er med NK-celle-infektion

Patienter og Metoder

Data collectionIn januar 2001, et spørgeskema, der blev udviklet af den Japanske Sammenslutning for Forskning på Epstein-Barr Virus og Sygdomme blev sendt til i alt 953 afdelinger i hæmatologi, pædiatri, dermatologi, og halssygdomme, for at vurdere antallet af patienter med mistanke om CAEBV i Japan., Disse afdelinger blev valgt til at omfatte størstedelen af de tertiære medicinske faciliteter, hvor patienter med CAEBV gennemgår behandling. Respondenterne blev bedt om at inkludere både levende og afdøde patienter, der var blevet diagnosticeret med CAEBV efter 1990. I alt 164 patienter blev rapporteret i afkast af de primære spørgeskemaer. Derefter blev et andet spørgeskema, der behandlede matchede patienter og søgte detaljerede kliniske og laboratoriedata, sendt til hver afdeling., Det andet spørgeskema ønskede oplysninger om familien og medicinsk historie, alder ved sygdommens debut, tegn, symptomer, komplikationer, laboratorie data på diagnose, EBV-specifikke antistoffer, virus belastning, EBV-inficerede celler, clonality af EBV, human immundefekt virus (HIV) serostatus, overflade-markør analyse på perifere blodceller, cytogenetisk undersøgelse, mitogen-lymfocyt reaktion, HLA, anvendes behandlinger og resultater. EBV-inficerede celler blev identificeret ved anvendelse af enten kvantitativ polymerasekædereaktion (PCR) eller in situ hybridisering under anvendelse af fraktionerede celler ., Fraktioneringen blev udført enten ved brug af elektrisk eller magnetisk cellesortering . Klonaliteten af EBV blev bestemt ved hjælp af sydlig blotting ved hjælp af en terminal-gentagelsessonde ., I alt 118 patienter (en effektiv svarprocent på 72%), der anses for passende for yderligere undersøgelse blev rapporteret

Case definitionCAEBV blev defineret i henhold til følgende kriterier, som blev ændret en smule fra dem, der er beskrevet andetsteds : (1) sygdom ⩾3 måneders varighed (EBV-relateret sygdom eller symptomer, herunder feber, vedvarende hepatitis, omfattende lymfadenopati, hepatosplenomegali, pancytopeni, uveitis, interstitiel lungebetændelse, hydroa vacciniforme, og overfølsomhed over for myggestik); (2) øgede mængder af EBV eller groft unormale niveauer af EBV-antistoffer., Patient positiv for ⩾1 faktor i hver kategori, der skal diagnosticeres med CAEBV: påvisning af EBV-DNA i væv eller perifert blod ved Southern blot-hybridisering; EBV–kodet lille RNA 1-positive celler i berørte væv eller perifert blod; >102.,5 kopier / µg EBV-DNA i mononukleære celler i perifert blod; og groft unormale niveauer af EBV-antistoffer ; og (3) intet bevis for tidligere immunologiske abnormiteter eller anden nylig infektion, der muligvis forklarer den observerede tilstand

alle spørgeskemaerne blev grundigt gennemgået af medlemmer af den japanske Forening for forskning i Epstein-Barr-Virus og beslægtede sygdomme., Patienter, hos hvem tilstedeværelsen af CAEBV, der ikke kunne bestemmes (36 patienter) blev udelukket fra videre analyse, og i alt 82 patienter blev inkluderet i denne undersøgelse

Statistiske analysisStatistical analyse blev foretaget ved hjælp StatView software (vers. 5, 0; SAS Institute). En 2-tailed Students t-test blev brugt til at sammenligne middelværdierne for kliniske og laboratoriedata for hver gruppe. Til univariate analyse, Fisher ‘ s e exactact eller en22 test blev brugt til at sammenligne kategoriske variabler. Logistisk regressionsanalyse blev anvendt til multivariat analyse., Sandsynligheden for overlevelse blev estimeret ved Kaplan-Meier-metoden. Data for patienter med hæmatopoietisk stamcelletransplantation blev censureret på transplantationstidspunktet. Forskelle mellem de 2 grupper blev underkastet en log-rank test. P<.05 blev anset for at være statistisk signifikant

Resultater

EpidemiologyIn alt 82 patienter med CAEBV (42 mandlige og 40 kvindelige patienter) blev optaget i denne undersøgelse. Alderen ved sygdomsbegyndelsen varierede fra 9 måneder til 53 år (gennemsnit 11,3 år)., Af de 82 patienter var 47 stadig i live efter 8 måneder til 18 års observation (gennemsnit 6, 4 år). Femogtredive patienter (43%) var døde efter overlevelsesperioder, der varierede fra 5 måneder til 12 år efter indtræden af CAEBV (gennemsnit, 4, 3 år). Dødsårsager i prisen transplantation-relaterede komplikationer (n=7), malignt lymfom (n=6), mave-tarmkanalen, blødning/perforering (n=6), leversvigt (n=3), hemophagocytic syndrom (n=3), leukæmi (n=2), multiple organsvigt (n=2), ukendt (n=2) og andet (n=4). Seksten patienter havde gennemgået hæmatopoietisk stamcelletransplantation., Otte af de 16 var i live efter 4-41 måneders remission. En patient kom tilbage og døde kort efter. De andre 7 patienter døde af transplantationsrelaterede komplikationer, som blev defineret som komplikationer, der opstod inden for 60 dage efter transplantation og blev betragtet som forbundet med transplantation og ikke med selve sygdommen. De transplantationsrelaterede komplikationer omfattede sepsis (n=2), veno-okklusiv sygdom (n=1), graft-versus-host-sygdom (n=1), trombotisk mikroangiopati (n=1), lungebetændelse (n=1) og lungeødem (n=1)., Der var ingen bemærkelsesværdig eller almindelig familie-eller medicinsk historie blandt patienter med CAEBV

EBV-relaterede antistoftitere blev målt hos 81 patienter. Antistoffernes positivitetsrater og titere er vist i tabel 1. Alle de undersøgte patienter var HIV-antistof-negative., Overfladen markør analyse blev udført i 74 patienter: 3 patienter havde højt CD4-celletallet (defineret som >70% af lymfocytter); 5 patienter havde høj CD8+ celletal (defineret som >50% af lymfocytter), og 15 patienter havde høj CD56+ celletal (defineret som >50% af lymfocytter). Lymfocyt-mitogen-respons blev målt hos 34 patienter, hvoraf 32 (94%) havde respons inden for det normale interval. Virusbelastning blev målt hos 60 patienter ved hjælp af kvantitativ PCR eller in situ hybridisering., Dataene om virusbelastninger i perifert blod er opsummeret i tabel 2. Alle de undersøgte patienter havde høje virusbelastninger og opfyldte criterion 1 kriterium, som beskrevet i sagsdefinitionen. Virusbelastningsværdier var imidlertid variable og vanskelige at sammenligne, fordi forskellige analytiske metoder blev anvendt med forskellige prøvekilder. Den clonality af EBV blev analyseret i 54 patienter, hvoraf 41 (76%) var monoklonale, 7 (13%) var oligoclonal, og 6 (11%) var polyklonale., EBV-inficerede celler var som følger: T-celler (n=38 patienter), NK-celler (n=27), B-celler (n=2), kombinerede t-og NK-celler (n=3), uklassificerede (n=4) og ikke færdige (n=8). Selvom nogle patienter udviste blandede afstamninger, kunne patienter generelt opdeles i 2 grupper: patienter med T-celleinfektion (t-celletype; n=38) og patienter med NK-celleinfektion (NK-celletype; n=27). De 2 patienter med B-celleinfektion havde de typiske symptomer og progression af CAEBV og opfyldte sygdomskriterierne.,nce af Epstein-Barr virus–associerede antistoffer ved diagnose af infektion

Dødelighed risiko faktorer 82 patienter blev opdelt i lever (n=47), og afdøde (n=35) patienter, og de kliniske og laboratorie egenskaber af disse grupper blev sammenlignet., Sammenligningerne af laboratoriedata ved diagnose er vist i tabel 3. De afdøde patienter havde lavere hvide blodlegemer, røde blodlegemer og blodpladetællinger. De levende patienter havde højere IgE-koncentrationer end de afdøde patienter., forskelle i titer i serum-transaminaser, lactat-dehydrogenase, og EBV-relaterede antistoffer mellem de 2 grupper på tidspunktet for diagnosen

Vi har også evalueret dødelighed-faktorer, der er forbundet ved hjælp af enkelt-og multivariable analyser., For det første blev livstruende komplikationer undersøgt. Selv om næsten alle de komplikationer, var signifikant relateret til øget risiko for dødelighed ved en enkelt analyse, multivariat analyse viste, at fordøjelseskanalen mavesår/perforering (odds ratio , 11.3; 95% konfidensinterval , 1.06–120; P=.02) og kardielle komplikationer (koronararterie aneurismer eller myokarditis, ELLER, 7.7; 95% CI, 1.25–47.1; P=.02) var forbundet med døden. Vi mente imidlertid, at disse komplikationer var upassende som prognostiske faktorer, fordi de udvikler sig sent i sygdom., Faktisk er mavesår/perforering i fordøjelseskanalen en af de hyppigste dødsårsager blandt patienter med CAEBV. Patogenesen af mavesår/perforering i fordøjelseskanalen er uklar og kan være heterogen., I 1 patient med jejunal mavesår og perforering, patologiske fund viste, at EBV-inficerede T-celler havde infiltreret lamina propria af slimhinden, som angiver den direkte invasion af EBV-inficerede celler

Så har vi evalueret faktorer, der var til stede på tidspunktet for diagnose eller en, der ikke ændrer bagefter, som omfattede vigtige tegn og symptomer, laboratorie data på diagnose, alder ved sygdommens debut, EBV-specifikke antistoffer, EBV-inficerede celler, clonality af EBV, og HLA-type., Univariat analyse viste, at leverdysfunktion, trombocytopeni, feber, splenomegali, anæmi og sygdomsbegyndelsesalder korrelerede signifikant med øget risiko for dødelighed (tabel 4). Patienter med infektioner i T-cellerne havde en tendens til at have dårligere prognoser. På den anden side havde patienter, der havde infektion i NK-cellerne og overfølsomhed over for myggestik, generelt bedre resultater. Interessant nok korrelerede EBV ‘ s monoklonalitet ikke med en øget risiko for dødelighed., De 6 faktorer, der var forbundet med dødelighed ved univariat analyse, blev analyseret yderligere ved multivariat logistisk regressionsanalyse.,ction–dødelighed

Overlevelse probabilityThe overlevelse sandsynligheder for 82 patienter med CAEBV er vist i figur 1A., Overlevelsesraten blev sammenlignet mellem patienter, der enten havde eller manglede de risikofaktorer, der blev identificeret i den multivariate analyse. I sammenligningen af aldre ved sygdomsdebut blev “8 år” valgt som cutoff mellem de yngre og ældre grupper, fordi de mest fremtrædende forskelle i de 5-årige overlevelsesrater forekom på dette niveau. Tilsvarende blev 12 10 10 4 blodplader / µL valgt som cutoff til sammenligning af blodpladetællinger. Patienter med sen debut (debut alder 8 8 år )havde signifikant reduceret overlevelse gange (figur 1B). Sandsynligheden for 5 års overlevelse var 0,45 0 0.,09 for ældre patienter og 0, 94 0.0 0, 04 for yngre patienter. Patienter med trombocytopeni (trombocyttal <12 4 10 4 blodplader/µL) havde også signifikant lavere overlevelsestider (figur 1C). Vi rapporterede for nylig resultaterne af en lille skala undersøgelse, hvor patienter med T-celle–type CAEBV havde lavere overlevelsestider sammenlignet med dem med NK–celle-type CAEBV . For at bekræfte dette resultat blev overlevelsessandsynlighederne sammenlignet mellem patienter med T–celletype og NK–celletype CAEBV (figur 1D)., Endnu en gang var overlevelsen hos patienter med T–celletype CAEBV signifikant lavere sammenlignet med overlevelsen hos patienter med NK–celletype CAEBV

Diskussion

Dette er den anden nationale undersøgelse af CAEBV, der er blevet gennemført i Japan. Den første undersøgelse, som blev udført i 1989 og rapporteret af Ishihara et al. , bestod kun af tilfælde af CAEBV, der opstod hos børn. Denne undersøgelse beskrev de kliniske og laboratorieegenskaber ved CAEBV og viste, at sygdommen havde høj dødelighed og høj sygelighed med livstruende komplikationer., Den nuværende (anden) undersøgelse omfattede tilfælde af CAEBV-infektion, der var blevet diagnosticeret efter 1990, og omfattede tilfælde af CAEBV hos både børn og voksne. De kliniske træk ved CAEBV har ændret sig i det årti, der er gået mellem disse 2 undersøgelser, hvilket sandsynligvis er et resultat af en stigning i følsomheden af detektion. Faktisk adskiller forekomsten af større tegn og symptomer i denne undersøgelse noget fra den første undersøgelse., For nylig tilfælde af CAEBV er blevet rapporteret, at der manglede store organpåvirkning, og hvor kun huden symptomer, såsom overfølsomhed over for myggestik eller hydroa vacciniforme-lignende udbrud, blev set . Det ser ud til, at den seneste udvikling i påvisning af virale genomer og kvantificering af virusbelastning har udvidet vores forståelse af sygdommen

patogenesen af CAEBV er uklar. Der er imidlertid akkumulerende bevis for, at klonal ekspansion af EBV-inficerede T-eller NK-celler kan være forbundet med udviklingen af CAEBV ., Vi viste for nylig, at størstedelen af patienter med CAEBV havde enten T-eller NK-celletypen, og at disse 2-typer har forskellige kliniske og laboratoriefunktioner . T-celle-type sygdom var karakteriseret ved feber og høje titre af EBV-relaterede antistoffer, mens overfølsomhed over for myggestik og høje koncentrationer af IgE blev observeret hos patienter med NK–celletype sygdom ., Høje koncentrationer af IgE og høj forekomst af overfølsomhed over for myggestik blev set hos de levende patienter i denne undersøgelse, hvilket tilsyneladende afspejler den mere gunstige prognose for NK–cellepatienter

det er fortsat uklart, om disse 2 manifestationer af sygdom repræsenterer forskellige enheder eller simpelthen ser ud til at være forskellige på grund af arten af de inficerede celler . Ikke desto mindre kan udvidelsen af EBV-inficerede T–eller NK-celler være afgørende for patogenesen af CAEBV , fordi langt de fleste patienter med CAEBV hører til enten T-eller NK-celletypekategorien., Interessant, mange papirer om CAEBV har oprindelse i Japan. De japanske folks genetiske baggrund kan være forbundet med funktionerne af virusspecifikke eller uspecifikke lymfocytter, der muliggør udvidelse af EBV-inficerede T-eller NK-celler. Det er bemærkelsesværdigt, at EBV-associeret hæmofagocytisk syndrom , hvor EBV-infektion af T-celler spiller en central rolle, er blevet rapporteret ofte i Østasien . På den anden side er CAEBV på den vestlige halvkugle muligvis ikke altid forbundet med udvidelsen af EBV-inficerede T-eller NK-celler., CAEBV på den vestlige halvkugle er normalt mildere end CAEBV i Japan . CAEBV i Japan, kan være en anden enhed fra CAEBV i Vesten, og i så fald, ville det være bedre at kalde den Japanske sygdom “svær kronisk aktiv EBV-infektion” eller “EBV-associerede T/NK-celle lymphoproliferative sygdom”

De typer af behandling, som kunne have en vis effekt på resultatet af CAEBV sygdom. Imidlertid blev adskillige behandlinger administreret til hver patient i den foreliggende undersøgelse; disse regimer blev ikke standardiseret, fordi denne undersøgelse blev udført på flere Centre og på en retrospektiv måde., Derfor kunne vi ikke analysere de typer behandling, der blev brugt på patienterne i denne undersøgelse. For CAEBV – patientdødelighed identificerede vi flere risikofaktorer, der blev bestemt på diagnosetidspunktet, eller som ikke ændrede sig bagefter. Disse oplysninger er især vigtige ved valg af specifikke behandlinger. Hæmatopoietisk stamcelletransplantation, som rapporteres at være effektiv til behandling af CAEBV, udgør en betydelig risiko for patienten. Faktisk døde 7 af de 16 patienter, der havde gennemgået transplantation, af transplantationsrelaterede komplikationer., Patienter med CAEBV kan have en højere risiko for transplantationsrelaterede komplikationer, fordi de ofte lider af multipel organsvigt og livstruende komplikationer . Som for transplantation-relaterede komplikationer, veno-okklusiv sygdom er af stor betydning, fordi de fleste patienter med CAEBV har kronisk hepatitis, som vist i denne undersøgelse. Ikke desto mindre kræver patienter med dårlige prognoser aggressive terapier for at reducere eller eliminere EBV-inficerede T-eller NK-celler. Hæmatopoietisk stamcelletransplantation er blevet væsentligt sikrere i de senere år., Desuden kan resultatet af transplantationen forbedres, hvis proceduren blev implementeret, før patientens tilstand forværredes. Fra vores data, foreslår vi, at aggressive behandlinger, som hæmatopoietisk stamcelle transplantation, bør overvejes for patienter, der har følgende: alder ved sygdommens debut ⩾8 år, T-celle-infektion, eller trombocytopeni (leukocyttal <12×10 4 blodplader/µL)., Endvidere er mavesår / perforering og hjertekomplikationer dødelighedsrisikofaktorer, selvom det på det tidspunkt, disse komplikationer bliver tydelige, kan det være for sent at formulere behandlingsstrategier. For at bekræfte effekten af transplantation, og at etablere sikrere aircondition regimer, prospektive undersøgelser er nødvendige for, hvor en større populationer af patienter med CAEBV er vurderet

Tak

Vi takker Stephen E. Straus (National Institutes of Health) for en kritisk gennemlæsning af manuskriptet., Vi er taknemmelige for alle de klinikere, der venligst stillet til rådighed kliniske og laboratorie data for patienter