af alle de ting, som terapeuter skal gøre, er sæbe noter og notatskrivning nok en af de mest kedelige og forvirrende ting, vi gør. Det er også en absolut nødvendighed.
SOAP notes er den måde, du dokumenterer, at en klient deltog i og afsluttede en session med dig. Afhængig af den faktureringsproces, du har, kan en afsluttet terapinote også være den måde, et krav genereres på. Dokumentation viser også din kompetence og viser, hvordan en kundes behov er blevet løst.,
før du taler om terapi noter som sæbe noter, ved dette: ikke alle terapi noter er skabt lige. Der er fremskridt noter og der er psykoterapi noter. De fleste terapeuter holder en form for terapi noter, men de er meget forskellige og behandles forskelligt under HIPAA.
- psykoterapi noter er detaljerede, private noter, som en terapeut kan holde. Disse noter kan indeholde observationer, indtryk og andre detaljer i sessionen. Disse noter følger ikke et standardformat og gemmes separat., Disse typer noter har særlig beskyttelse under HIPAA og er ikke indeholdt i klientens rekord.
- Progress notes er en del af klientens rekord, der giver detaljer om klienten som diagnose og vurdering, symptomer, behandling og fremskridt i retning af behandlingsmål. De følger et standardformat (f.sæbe, BIRP osv.) og indgår som en del af kundens rekord.
SOAP NOTE 101
de fleste psykiatriske klinikere bruger et format kendt som SOAP notes., SÆBE er en forkortelse, der står for:
S – Subjektive
O – Mål
En Vurdering
P – Plan
EN SOAP notat er et fremskridt bemærk, der indeholder specifikke oplysninger i et bestemt format, der giver læseren mulighed for at indsamle information om hver enkelt aspekt af sessionen.
nu, for at være ærlig, var de fleste klinikere ikke “uddannet” på sæbe noter som en del af kandidatuddannelsen. Chancerne er du samlet op nogle terapi notatskrivning færdigheder undervejs. Nogle af jer laver måske lange, fortællende noter, der indeholder langt mere information, end der er passende til en fremskridtsnotat., (Se fremskridt vs. psykoterapi note beskrivelser ovenfor) så lad os nedbryde en sæbe note og se nærmere på den indeholder.
subjektiv – dette afsnit indeholder oplysninger, der er relevante for, hvad klienten afslører i sessionen. Dette kan være kundens vigtigste klage, præsentere problem og alle relevante oplysninger. Disse oplysninger kan omfatte Direkte tilbud fra kunden. Dette afsnit indeholder også ting diskuteret under sessionen. For eksempel har du måske diskuteret din klients klage over ikke at sove godt og sove hygiejne., Brug ord som “diskuteret “eller” talt om “eller” gennemgået”, når du beskriver ting, der tales om i sessionen.
objektiv – det objektive afsnit indeholder faktuelle oplysninger. Sådanne objektive detaljer kan omfatte ting som en diagnose, vitale tegn eller symptomer, kundens udseende, orientering, adfærd, humør eller påvirke. For eksempel er klienten orienteret44 (person, sted, tid, situation), klienten vises disheveled.
vurdering – Dette afsnit er det sted, hvor du som kliniker dokumenterer dine indtryk og fortolkning af de objektive og subjektive oplysninger., Denne dokumentation kan omfatte kliniske indtryk relateret til faktorer som humør, orientering, risiko for skade samt vurdering af fremskridt hen imod mål. Her vil du beskrive dine indtryk. For eksempel ser klienten ud til at forstå det nye mål.
Plan – dette afsnit dokumenterer, hvad det næste trin er for klienten. Hvad planlægger du som kliniker at gøre med klienten på den næste session? Dette er også stedet at dokumentere ting som den forventede hyppighed og varighed af terapi, kort-og langsigtede mål samt eventuelle nye mål., Vær sikker på at notere eventuelle hjemmeopgaver eller opgaver, du har givet din klient.
det lyder som et let format at følge, men det tager lidt øvelse.
tip til skrivning af Progress Notes
Som med enhver klinisk dokumentation, vil du være sikker på, at du inkluderer relevante oplysninger. Du vil også undgå fejl, der i bedste fald kan være irriterende og i værste fald placere dig i juridisk fare.
træk først vejret. Ingen terapi note er 100% perfekt. Afhængigt af hvem der ser på det, vil der altid være noget, der kunne skrives mere tydeligt, mere detaljeret, mindre detaljeret…noget., Nøglen er at skrive klare, grundige noter på en rettidig og konsekvent måde.
Her er nogle tips til at skrive solide fremskridt noter:
- Skriv din note som om du skulle forsvare dens indhold.
- brug klart og præcist sprog. Undgå at bruge slang, dårlig grammatik eller ulige forkortelser.
- Vær opmærksom på stavning, person og spænding.
- når du citerer en klient, skal du sørge for at placere de nøjagtige ord i anførselstegn.
- Hold dine noter korte og to-the-point. Vær klar og fuldstændig., Undgå at udvide ud over, hvad der kræves for hvert afsnit.
- Vær opmærksom på korrekte datoer, tidspunkter, stavning af navne.
- undgå at fremsætte subjektive udsagn, der ikke kan underbygges. Når du fremsætter subjektive udsagn, skal du medtage relevante beviser. For eksempel klienten synes ængstelig som det fremgår af vride sine hænder, overdreven aflytning af fingre, hyperventilation.
- aldrig, nogensinde ændre en post ved hjælp af nogen form for korrektion viskelæder/tape/væske/mark outs/ridser.
der sker fejl. Selv den mest omhyggelige note forfatter vil lave fejl., Hvis du finder en fejl, skal du modstå trangen til bare at ridse den ud eller på anden måde ændre posten. Udeladelser, sletninger og ændrede poster skaber mistanke om dens gyldighed. Den bedste måde at rette en fejl på er at bruge en accepteret procedure til fejlkorrektion. Her er et eksempel på en sådan procedure:
Hvis du finder en fejl, skal du bruge en enkelt strejke-through (abc), skrive “fejl” ved siden af den og starte fejlen. Skriv i korrektionen og begynd korrektionen. På denne måde kan læseren se den oprindelige fejl, se de korrigerede oplysninger og se, hvem der har foretaget korrektionen., Et ord af forsigtighed: du ønsker at være en til at rette dine egne optegnelser.
med lidt øvelse kan du være en dygtig skribent til fremskridt.
TheraPlatform tilbyder progress note skabeloner, der tager alle gætterier ud af at huske alle detaljerne i sæbe. Vælg mellem et helt bibliotek med skabeloner, som du kan bruge til at strømline din dokumentationsproces. Du vil være i stand til effektivt og trygt udfylde dine noter, hvilket betyder mindre tid brugt understreger over dokumentation. Og det kræver bare lidt sæbe.
Skriv et svar