Sadlen Embolus og Højre Atrium Blodprop: ved Hjælp af Kateter-Instrueret Thrombolysis til håndtering af Massive Pulmonal Emboli

Denne artikel fik en dobbelt-blind anmeldelse fra medlemmer af Cath Lab Fordøje Redaktionen.

offentliggørelse: forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter vedrørende indholdet heri.

forfatterne kan kontaktes via Roba Alhasan, MD, på [email protected].,

introduktion

ifølge Centers for Disease Control and Prevention er omkring 300.000 til 600.000 mennesker ramt af tromboemboliske begivenheder om året i USA, lige fra dyb venøs trombi, der påvirker ekstremiteterne til lungeemboli. Lungeemboli (PE) kan opdeles i klinisk asymptomatisk PE, der ofte tilfældigt findes, submassiv og massiv PE., Submassiv PE resulterer i dysfunktion i højre ventrikel (RV) og bevis for myokardisk nekrose, såsom forhøjede hjertebiomarkører, men forekommer uden hæmodynamisk ustabilitet, hvorimod massiv PE er kendetegnet ved hypotension eller kardiogent shock. Sadel lungeemboli involverer tromboemboli ved bifurcation af lungearterien stammen og er en af de mest alvorlige typer af PE. Patientresultater i sadelemboli afhænger i vid udstrækning af tidlig diagnose og håndtering., Imidlertid findes der i øjeblikket ingen ideel terapeutisk model til behandling af patienter med massiv eller sadelemboli, med terapi lige fra rutinemæssig antikoagulation til trombektomi. Denne sag beskriver brugen af ultralydassisteret kateterstyret trombolyse til behandling af en massiv sadelembolus og en højre atrial trombose hos en postoperativ patient.,

Sag

En 43-årig mand med en tidligere medicinske historie, betydning for hypertension, uprovokeret nederste ende dyb venøs blodprop, og efterfølgende lungeemboli status post seks måneder af antikoagulation i 2010, der blev forelagt til skadestuen for evaluering af højre nedre kvadrant smerte, der blev gjort værre af ambulation og var forbundet med kuldegysninger. Vitale tegn var inden for normale grænser. Fysisk undersøgelse afslørede højre lavere kvadrant ømhed og frivillig bevogtning, men var ellers tåler., Laboratorieundersøgelser afslørede en leukocytose med et antal hvide blodlegemer på 15.000. En kontrast-forbedret computertomografi (CT) scanning af maven og bækkenet viste perforeret blindtarmsbetændelse med periappendiceal byld. Patienten blev startet på ciproflo .acin og metronida .ol og blev ført til operationsstuen for en åben appendektomi og abscessafløb.

På postoperative dag 1, patienten blev diaphoretic, hypoxisk med en ilt mætning af 80% luft i rummet, tachycardic med puls omkring 120 beats per minute, og hypotensive med et systolisk blodtryk på 70 mmHg., Elektrokardiogram (EKG) afslørede gammel højre bundtgrenblok, der blev set på tidligere EKG ‘ er, men ingen akutte St-segmentændringer, og troponinniveauet blev forhøjet ved 1.6. En bedside transthoracic ekko (TEE) viste en RV/venstre ventrikel (LV) ratio >1.0, som er en stor, mobil højre atrium blodprop, alvorlig højre ventrikel dilatation og dysfunktion, og var positive for McConnell ‘ s tegn (et mønster af højre ventrikel dysfunktion med akinesia i midten gratis væg af højre ventrikel, men normale bevægelse på spidsen)., En pulmonal angiogram og højre hjerte kateterisation bekræftet tilstedeværelsen af en stor sadel embolus, der hindrer øverste, midterste og nederste lapper, højre pulmonal arterie, der delvist spærrer venstre lungepulsåren, og der er en stor mobil, multilobular i højre atrium blodprop måling 4x3cm.

Da patienten var i postoperative dag 1 og var i høj risiko for blødning, han blev behandlet med vævs plasminogen aktivator (tPA) via en ultralyd-assisteret kateter-styret infusion, specielt til det EkoSonic Endovaskulære System (EKOS Corporation), placeret i den rigtige pulmonal.,

Procedure

en 7-fransk kappe blev anbragt i den højre femorale vene uden hændelse, hvorefter det inferior vena cava (IVC) angiogram blev udført. En lang J-wireire blev derefter avanceret til niveauet for den rigtige IVC. Det 7-franske APC-kateter blev avanceret over J-wireire, højre ventrikulært arterielt tryk blev målt, og et højre ventrikulært angiogram blev udført ved hjælp af effektinjektoren. Efter at have gennemgået de angiografiske billeder og set tilstedeværelsen af en blodprop i højre atrium, blev 5 mg TPA administreret gennem APC-kateteret., APC-kateteret blev avanceret til lungestammen, og ved hjælp af effektinjektoren blev der udført et lungeangiogram. Efter gennemgang af lungeangiogrammet blev APC-kateteret avanceret til højre lungearterie, og et andet angiografisk billede i digital subtraktionstilstand ved hjælp af effektinjektorerne blev opnået. En anden 5 mg tPA blev administreret gennem APC-kateteret, og en hel ledning var avanceret gennem APC-kateteret. APC-kateteret blev fjernet, hvilket efterlod Heley-tråden på plads i højre lungearterie., Det 40 cm Ekosoniske kateter blev fremskredt over Heleey wireire, forlader det i højre lungearterie. Heparin-og TPA-infusioner blev fortsat administreret under sagen gennem henholdsvis APC-kateteret og den venøse kappe. Det Ekossoniske kateter blev sutureret på plads.

den indledende dosis på 5 mg TPA givet via et APC-kateter i den højre lungearterie blev efterfulgt af 2 mg TPA i fire timer og derefter 1 mg TPA i tolv timer for en total dosis på 25 mg TPA., Patienten blev overført til intensivafdelingen for timers vitale tegn og lyskestedscheck (for at overvåge for blødning). Bed of bed blev opretholdt på mindre end 30 grader med patienten liggende liggende, og periodiske kontroller blev udført for at sikre, at EkoSonic-maskinen kørte. Systemet kører i mindst 12 timer.,

En gentagelse pulmonal angiogram tyve-fire timer efter placering af EkoSonic-systemet viste opløsning af blodprop i højre atrium, opløsning af den rigtige sadel embolus med en lille ikke-hindring blodprop stadig er synlige i øverste højre lungepulsåren, og fuldstændig opløsning af venstre pulmonal arterie blodprop. Gentag TTE viste normal RV størrelse og systolisk funktion.

Diskussion

lungeemboli (PE) er en velkendt komplikation, der kan forekomme hos postkirurgiske patienter såvel som andre patientpopulationer., PE har høj dødelighed, der forårsager anslået 200,000 dødsfald om året i USA, og det er den tredje mest almindelige dødsårsag hos indlagte patienter.1 tidlig dødelighed hos patienter med massiv PE er mindst 15%, og graden af hæmodynamisk kompromis er den mest kraftfulde forudsigelse for død på hospitalet.2 som et resultat er aggressiv trombolytisk terapi berettiget til håndtering af massiv PE.,

Da der ikke er nogen terapeutisk algoritme til styring af patienter med forskellige typer af PE, submassive og massive PE kan være behandlet med orale antikoagulantia, systemisk thrombolysis, trombektomi eller kateter-instrueret thrombolysis.3 Når man sammenligner ovenstående muligheder, kan man gøre en sag for anvendelse af kateterstyret trombolyse i submassiv og massiv PE, understøttet af ULTIMA og SEATTLE II-forsøgene., ULTIMA study4,5 var et randomiseret, kontrolleret forsøg, der sammenlignet management af patienter med submassive PE resulterer i RV dilation (som det fremgår af RV/LV ratio ≥1,0 på ekkokardiografi) med unfractionated heparin (UFH) alene, er den nuværende standard for pleje, versus ultralyd-assisteret kateter-instrueret thrombolysis. Patienterne blev randomiseret til behandling med enten UFH alene eller en ultralyd-assisteret kateter-instrueret thromobolysis tilgang, ved hjælp af en EKOS EkoSonic-enhed., Deltagere i interventionsarmen modtog 10 mg kateterstyret tenecteplase over 15 timer i enten en eller begge berørte lunger. Det primære endepunkt var ændringen i RV / LV-forholdet fra baseline til 24 timer. Forsøget konkluderede, at en ultralydassisteret kateterstyret thromobolysemetode er forbundet med accelereret forbedring af hæmodynamiske og ekkkardiografiske risikoindekser hos patienter med submassiv PE med rimelig sikkerhedsprofil.,

SEATTLE II study6,7 var en prospektiv, enkelt-arm, multi-center studie, der har vurderet sikkerheden og effekten af ultralyd-assisteret kateter-instrueret lav-dosis thrombolysis, hjælp Ekos EkoSonic Endovaskulære System. Undersøgelsen omfattede 150 patienter med akut massiv (n=31) eller submassiv (n=119) PE, med tegn på dilateret højre ventrikel (RV/LV-forhold ≥0, 9) på computertomografi i brystet. En dosis på 24 mg TPA blev anvendt i forsøget, administreret enten som 1 mg/time i 24 timer med et unilateralt kateter eller 1 mg/time/kateter i 12 timer med bilaterale katetre., Det betyder, RV/LV forhold i undersøgelsen, er faldet fra 1.55 pre-procedure for at 1.13 i 48 timer efter indgrebet, en forskel på 0,42 (P<0.0001).

massiv PE har en dødelighed på omkring 52% ved 90 dage.8 i SEATTLE II-undersøgelsen var der 31 patienter, der præsenterede med massiv PE, manifesteret af synkope og hypotension. Ingen patienter med massiv PE døde dog inden for den 30-dages opfølgningsperiode. Af 150 patienter i den samlede undersøgelse blev kun en død direkte tilskrevet PE.

Der var ingen intrakranielle blødninger og ingen fatale blødningshændelser., Den abstrakte konkluderede, at ultralyd-lettere kateter-instrueret lav-dosis fibrinolyse for akut PE minimerer risikoen for intrakraniel blødning, forbedrer RV funktion, og falder pulmonal hypertension.

resum In

i vores postkirurgiske, hæmodynamisk ustabile patient med en massiv sadel PE var der behov for emergent terapi. Ultralydassisteret kateterstyret thromobolyse blev betragtet som den sikreste terapeutiske modalitet givet patientens øgede morbiditet og dødelighed i tilfælde af blødning., Ovenstående forsøg understøtter brugen af kateterbaseret trombolyse og demonstrerede overlegenhed ved håndtering af massiv og submassiv PE sammenlignet med konventionel terapi ved hurtig losning af det højre hjerte og forhindrede yderligere forringelse og komplikationer forbundet med højre hjertesvigt med den ekstra fordel ved ingen øget risiko for blødning.

1. træ KE. Major lungeemboli: gennemgang af en patofysiologisk tilgang til den gyldne time af hæmodynamisk signifikant lungeemboli. Bryst. 2002; 121: 877-905.
2. Goldhaber S. Kucher K., Håndtering af massiv lungeemboli. Omløb. 2005; 112: e28-E32.
3. Pia..a G. Submassiv lungeemboli. JAMA. 2013; 309: 171-180.
4. Kahera A. Kateterstyret trombolyse til submassiv lungeemboli: indsigt fra den randomiserede ULTIMA-undersøgelse. American College of Cardiology: seneste inden for kardiologi. 6 maj 2014. Tilgængelig online på http://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2014/07/18/18/04/catheter-directed-thrombolysis-for-submassive-pe. Åbnede 24. August 2015.
5. Kucher N, Boekstegers P, M .ller OJ, et al., Randomiseret, kontrolleret forsøg med ultralydassisteret kateterstyret trombolyse til akut lungeemboli med mellemrisiko. Omløb. 2014; 129: 479-486.
6. Safadi A. Ultralydassisteret, kateterstyret trombolyse med lav dosis: et sikrere alternativ til systemiske trombolytika til lungeemboli. Cath Lab Digest. September 2014; 22 (9). Tilgængelig online på http://www.cathlabdigest.com/articles/Ultrasound-Assisted-Catheter-Directed-Low-Dose-Thrombolysis-Safer-Alternative-Systemic-Thro. Åbnede 24. August 2015.
7. Pia G. G.a G., Et prospektivt, Enkeltarm, multicenterforsøg med ultralyd-lettet, lavdosis fibrinolyse til akut massiv og Submassiv lungeemboli (SEATTLE II). American College of Cardiology 63. årlige videnskabelige Session, D.C.ASHINGTON DC, marts 30, 2014.
8. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Akut lungeemboli: kliniske resultater i den Internationale Kooperative Lungeemboli Registreringsdatabasen (ICOPER). Lancet. 1999 April 24; 353 (9162): 1386-1389.