Samlet Skulder Artroplastik

Definition/Beskrivelse

skulder kompleks, der består af kravebenet, scapula, og har ofret stabilitet for mobilitet,som gør det sårbare og modtagelige for skade, dysfunktion og ustabilitet. Den mest almindelige indikation for en artroplastik er smerter, der ikke har reageret godt på konservativ behandling eller en alvorlig brud., Afhængig af mekanismen for dysfunktion eller skade kan en skulderartroplastik enten være en delvis eller total udskiftning.

Epidemiologi/etiologi

den første rekord af skulderartroplastik blev udført i 1894 af den franske kirurg Jean Pean. Det oprindelige implantat bestod af et platin-og gummiimplantat til det glenohumerale LED. Charles Neer krediteres med udviklingen af moderne total shoulder arthroplasti (TSA), der udvikler mere moderne proteser til kirurgiske procedurer, der begynder i 1950 ‘ erne., 23.000 skulderudskiftningsoperationer udføres hvert år sammenlignet med 400.000 knæudskiftninger og 343.000 hofteudskiftninger. Dette skyldes i høj grad den relative kompleksitet af anatomi og biomekanik i skulderleddet. På grund af regionens kompleksitet er der flere variationer i proteser og kirurgiske procedurer, der udføres afhængigt af de væv, der er impliceret. Siden Neers oprindelige design i 1951 er mere end 70 forskellige skuldersystemer designet til skulderrekonstruktion artroplastik., De tidligste skulder udskiftning procedurer, der var begrænset til behandling af proksimale overarm brud, men de aktuelle konsekvenser for skulder artroplastik omfatter: primær slidgigt, posttraumatisk arthritis, inflammatorisk arthritis, osteonecrosis af overarm hoved og hals, pseudoparesis forårsaget af rotator cuff-mangel, og tidligere mislykkede skulder artroplastik. Forståelse af de forskellige proteser muligheder og indikationer for hver værdiforringelse er vigtigt for alle praktiserende læger i sundhedsvæsenet kontinuum., Algoritmer er udviklet for at sikre, at hver patient matches med den rigtige procedure og er udstyret med den rigtige proteseindstilling. Nedenfor er eksempler fra Fabiater og Fabing, der beskriver metoden til valg af den rigtige procedure.

den Medicinske behandling

Der er 3 vigtigste kategorier af skulder genopbygning kirurgi: Hemiarthroplasty, alt skulder artroplastik (TSA), og omvendt samlede skulder artroplastik (rTSA).,

Hemiarthroplasty

Hemiarthroplasty indebærer overarm articular surface bliver erstattet med en stammede overarm komponent kombineret med en protese overarm hoved komponent. Hemiarthroplasty er indikeret, når enten humerus alene er impliceret, eller glenoid er ikke egnet til at understøtte en protese. Indikationer inkluderer: arthritiske tilstande, der involverer både humeralhovedet og osteonekrose uden glenoid involvering, men den mest almindelige indikation for denne procedure er alvorlige brud på den proksimale humerus., En valgfri teknik er en resurfacing hemiarthroplasty, der ikke kræver en stammet komponent indsat i den lange aksel af humerus, snarere er humeralhovedet simpelthen genoplivet med en protetisk komponent. Denne procedure har vist sig effektiv til at håndtere arthritiske tilstande i skulderen og er gunstig for unge atletiske patienter med bekymringer for at løsne protesekomponenter.,

Total Skulderartroplastik

Total skulderartroplastik eller TSA er en procedure, der bruges til at erstatte den syge eller beskadigede kugle-og stikkontakt på skulderen med en protese lavet af polyethylen og metalkomponenter. I TSA er de nuværende komponenter i glenoid enten en bundet eller kølet højmolekylær polyethylencementeret komponent. Disse bliver fikseret ved at tillade knoklet indvækst gennem de pourous ender af komponenten. For nogle skuldre med ringere knoglekvalitet bruges metalunderlag til at øge holdbarheden og fiksering af polyethylenkomponenten., Kontrovers eksisterer stadig med hensyn til stress effekter metal opbakning potentielt kan forårsage på fælles.

overarm komponent består af en kunstig metal overarm hoved fastgjort til en metaphyseal stilk, som er enten fuldt cementeret, proximally cementeret, af press-fit i overarm aksel. Harris et al. Fandt ingen forskel i at sammenligne mikromotion mellem fuldt og proksimalt cementerede teknikker.,

indikationer for TSA inkluderer: slidgigt, inflammatorisk arthritis, osteonekrose, der involverer glenoid, og posttraumatisk degenerativ ledsygdom. Patienten skal også have et intakt rotatormanchetkompleks, ellers ville andre proteseteknikker blive impliceret. En prospektiv undersøgelse af Barrett et al. fandt, at 47 eller 50 patienter, der blev behandlet med TSA, havde signifikante fald i smerter og stigninger i bevægelsesområde sammenlignet med presurgiske målinger. En undersøgelse fra 2004 af Collins et al., sammenlignet konventionel TSA med Hemiarthroplastik, og selvom begge grupper viste signifikante fald i smerter fra forbehandlingsmålinger, demonstrerede TSA-gruppen flere stigninger i ROM.

Der er flere variationer af TSA-proceduren. Resurfacing total skulderartroplastik involverer udskiftning af den forringede knogleoverflade af humeralhovedet og kræver ikke en stammet komponent indsat i humerusens lange akse. Fordi der ikke er nogen stammet humeral komponent, bliver denne teknik en populær mulighed., Levy og Copeland sammenlignede cementfri resurfacing TSA ‘ er med standard stammede proteser og fandt sammenlignelige resultater. Et alternativ til det aktive individ er TSA med biologisk Glenoid Resurfacing. Denne procedure indebærer en TSA overarm komponent kombineret med glenoid resurfacing hjælp af en form for biologisk væv (fascia lata, forreste skulder kapsel, akillessenen, menisci), og undersøgelser har vist resultater, der er sammenlignelige konventionelle TSA.,

sammenligning af offentliggjorte undersøgelser viser en vis uenighed om, hvorvidt TSA er en overlegen behandling mod hemiarthroplastik for patienter med primær slidgigt. En metaanalyse af Radnay et al. fundet signifikant større smertelindring, fremadhøjde, gevinst i fremadhøjde, gevinst i ekstern rotation og patienttilfredshed med TSA sammenlignet med hemiarthroplastik hos i alt 1.952 patienter.,

Reverse Samlede Skulder Artroplastik (rTSA)

En omvendt samlede skulder artroplastik eller rTSA, henviser til en lignende procedure, hvor protese bolden og sokkel, der udgør det fælles er vendt til at behandle visse komplekse skulder problemer. rTSA involverer en stammede-humeral komponent, der indeholder en polyethylen humerosocket, der erstatter humeralhovedet, og en højpoleret metalkugle kendt som en glenosfære, der erstatter soklen, eller glenoid. Man kan tænke på dette som” bold og socket ” komponenter bliver skiftet., Dette giver mulighed for bedre fiksering af protesedelene og øget stabilitet i leddet. En rtsa er i øjeblikket indiceret til patienter, der lider af slidgigt eller sammensatte brud på humerus, i forbindelse med en mangel på rotatormanchetkomplekset. Matsen et al. angiver også, at en rTSA bør overvejes til patienter, hvis skulderproblemer ikke kan håndteres ved hjælp af en konventionel TSA. Flere funktioner gør rTSA mere kompatibel for visse patientpopulationer., Den dybe konkavitet af den humerale artikulære komponent, såvel som enkelheden af glenoidkomponenten, muliggør bedre fiksering af protesen og færre problemer med komponentløsning. Kompensation for rotator cuff dysfunktion er lavet med rTSA, der typisk efterlades uhåndteret i konventionel TSA. Flere langtidsstudier er blevet udført på proceduren med positive resultater. Tidlige undersøgelser fandt både høj komplikation og revisionsrater, henholdsvis 50% og 60%, dog en 2007 retrospektiv undersøgelse fra Wallall et al. fundet en komplikation på kun 19%., Forfatterne af denne undersøgelse antyder også, at rTSA kan bruges til en større population af patienter, der får en skulderudskiftning, ikke kun dem med rotatormanchet artropati. Tidlige beviser tyder på, at RTSA er en levedygtig mulighed for visse patientpopulationer med mere forskning, der er nødvendig i sammenligninger med TSA og Hemiarthroplasty.

Komplikationer

• Element Løsne – Symptomatisk lempelse af glenoid og overarm komponent udgør en tredjedel af komplikationer fra TSA.,
• Glenoid at Løsne – Mest løsne menes at være et resultat af aseptisk løsning af cement, mens nye innovationer af implantater såsom press-fit, plasma sprøjtes, og væv-ingrowth implantater er lovende alternativer, der kan vise sig at være mere stabile end traditionelle cementerede implantater.
• Overarm Løsne – Selv om glenoid at løsne tegner sig for størstedelen af løsne komplikationer, radiolucent lines på 2 mm eller mere, er blevet set i overarm komponent og de fleste tilfælde er i ikke-cementerede implantater.,
• Glenohumeral Instabilitet – Anden hyppigste årsag til komplikationer i TSA
• Anterior Instabilitet – Ofte forbundet med malrotation af overarm komponent, dysfunktion af anterior deltoid, eller en afbrydelse af den syet subscapularis senen. Oftest er resultatet af dårlig operativ teknik, dårlig vævskvalitet, uhensigtsmæssig fysioterapi eller brug af store komponenter.,
• Superior-Ustabilitet – Progressive superior-migration kan være forårsaget af mislykket reparation af rotator cuff, eller en komplet tåre af indsættelsen af rotator cuff, men i en undersøgelse af 29 TSA ‘ s, der havde proksimale overarm migration, kun syv havde en revne i rotator cuff. Dette tyder på, at årsagen er mere sandsynligt en muskel ubalance med en stærk deltoid og en svag, Dårligt rehabiliteret rotator manchet. Dette fund hjælper med at understrege vigtigheden af at styrke rotatormanchetten i en post-TSA-patient.,
• Posterior ustabilitet-overdreven retroversion af glenoidkomponenten eller humeralkomponenten kan forårsage ustabilitet i den bageste retning. Asymmetrisk slid på den bageste glenoid er tegn på langvarig OA og kan føre til overdreven retroversion af glenoidkomponenten.
• Ringere Ustabilitet – Ofte forbundet med TSA for proksimale overarm brud, ringere ustabilitet kan også ses hos patienter, der har haft TSA til behandling af proteser revision, kronisk knoglebrud, tidligere osteosynthesis, eller ukompliceret RA eller OA., Gendannelse af humerus længde og den korrekte spænding af deltoiden vil ændre ustabiliteten.
• Rotator cuff tårer-tredje hyppigste komplikation af TSA. Både operative og ikke-operative behandlinger er blevet anvendt, selvom fordelene ved operativ behandling er uklare.frakturer-Periprostetiske, intraoperative og postoperative frakturer kan forsinke postoperativ rehabilitering.,
• Infektion – En sjælden men potentielt ødelæggende komplikation, de fleste tilfælde er forbundet med risikofaktorer som diabetes mellitus, RA, systemisk lupus erythematosus, og tidligere operationer på skulder.
• neurale skader-Neuropraiasier er mest almindelige og kan behandles med ikke-operativ behandling, hvilket ofte giver gode resultater.
• protetiske komplikationer – lejlighedsvis kan komplikationer af implantatet, såsom dissociation af polyethylenglenoidindsatsen fra metalunderlaget eller brud på kølindsatsen, forekomme.,
• deltoid dysfunktion-tidligere procedurer fjernede deltoiden fra dens oprindelse. Dagens mere almindelige deltopectoral tilgang forstyrrer ikke vedhæftningen af deltoiden, hvilket resulterer i mindre atrofi og denerveringskomplikationer.

Post Kirurgiske Præsentation/Forholdsregler

Konventionelle Samlede Skulder Artroplastik

Patienter vil være i en skulder, startspærre i løbet af dagen for den første uge og natten for den første måned, efter en deltopectoral interval tilgang. Fire uger efter operationen vil patienterne være i en skulderslynge., I tilfælde af visse fremgangsmåder, hvor deltoiden fjernes fra dens fastgørelse, vil forholdsreglerne variere afhængigt af hvilken del af deltoiden der blev skåret såvel som den generelle kvalitet af blødt væv.

Reverse Samlede Skulder Artroplastik

I de første par dage efter rTSA fleksion/højde i skulderblad fly kan gøres passivt op til 900, men ren bortførelse er kontraindiceret, da det understreger den anteriore strukturer i skulderen. Intern rotation anbefales heller ikke i de første 6 uger postoperativt for at forhindre dislokation., Ligesom den traditionelle TSA vil rtsa-patienten være i en abduktionsslynge/startspærre i 3-4 uger efter operationen. I både traditionel og omvendt TSA dikteres postoperative forholdsregler og progression af terapi af kirurgen afhængigt af kvaliteten af knogler og blødt væv samt eventuelle overvejelser på grund af komplikationer omkring operationen.

fysioterapi behandling

samlet genopretning fra total skulderartroplastik kan tage op til 1 til 2 år. Til dato er der begrænset bevis, der beskriver eventuelle postoperative rehabiliteringsprogrammer., De, der er tilgængelige, består normalt af en progression fra passiv til aktiv bevægelsesområde, senere inkorporering af progressiv strækning og styrkelse.

patientens progression gennem rehabiliteringsfaserne skal kontinuerligt ændres baseret på deres underliggende patologi og kliniske præsentation. Mange protokoller vil præsentere med tidsrammer mellem faser, som kun bør bruges som retningslinje for patienten., Fysioterapeuten bør kontinuerligt arbejde sammen med den forelæggende kirurg i at udvikle hver enkelt patients specifikke rehabilitering-protokollen, med fokus på at møde visse værdiforringelse og funktionelle kriterier, før man kan komme videre til næste fase. Patientuddannelse før og efter operationen er vigtig, da patienter skal vide at forvente forskellige niveauer af postoperativ funktion afhængigt af mange faktorer, såsom typen af kirurgisk implantat, status for den resterende rotatormanchet, og knoglebestand af glenoid og humeralhoved.,

talrige resultatforanstaltninger kan bruges til at vurdere patienten i løbet af rehabilitering. Nogle af de mere almindeligt anvendte mål er den konstante Score, simpel Skulderprøve og bevægelsesområder. Disse kan bruges til at vurdere patientstatus og udvikle dem gennem forskellige faser af rehabilitering. Følgende er en oversigt af .ilco.et al. detaljering af et 4-faset program til postoperativ rehabilitering efter total skulderartroplastik.

Klik på miniaturebilledet for at se protocolilco. – protokollen.,

Reverse skulder artroplastik er en teknik, der vinder bred popularitet, der kræver en noget anderledes postoperativ rehabilitering protokol med sine egne forholdsregler. Boudreau et al. understreger 3 nøglekoncepter, der skal huskes, når man udvikler en postoperativ rehabiliteringsprotokol: fælles beskyttelse, deltoidfunktion og etablering af passende funktionelle og ROM-forventninger., Med rTSA, der er større risiko for ustabilitet, derfor skal patienten undgå at placere den kirurgiske afdeling i indre rotation og adduktion med forlængelse i mindst de første 12 uger. Deltoiden bliver den primære mover i skulderhøjde, og dens styrke og Rekruttering er kritisk for eventuel funktion af den involverede ekstremitet. Endelig vil funktionelt afkast og ROM variere fra sag til sag afhængigt af adskillige præ/post-kirurgiske variabler, og forventningen om niveauet for funktionelt afkast skal diskuteres med hver patient. Boudreau et al., tilbyder en omfattende protokol sammen med deres artikel, der kan tilgås via Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy.

forventede resultater

mange faktorer har indflydelse på resultaterne af den postkirurgiske patient; de inkluderer præoperativ sundhedsstatus, præoperativ skulderfunktion, alder, køn og socialt miljø. Levetiden af protesen, styrke, ROM, patientrapporterede undersøgelser og patientrapporter om smerter sammenlignet med præoperative foranstaltninger bruges ofte som resultatmålinger, når undersøgelser udføres., Nogle undersøgelser bruger Simple Shoulder Test (SST) til at spore patientens fremskridt. Da der ikke er noget universelt accepteret funktionelt resultatmål for TSA, gør det det vanskeligt at sammenligne resultater på tværs af undersøgelser. Den etiologiske årsag til TSA ser ud til at være den største indikator for prognosticerende succesrater postoperativt.

• slidgigt: TSA er den mest succesrige mulighed for smertelindring og gendannelse af funktion hos patienter med OA, der har mislykket konservativ behandling., Det har også de største succesrater, hvor de fleste serier rapporterer 90% -95% af patienterne til sidst er smertefri efter operation. De fleste af disse patienter bør forvente at opnå acceptabel funktionel ROM, defineret som 140 forward for forwardard fle .ion.

• reumatoid Arthritis: selvom patienter med RA muligvis har mere komplicerede kirurgiske procedurer, kan patienter med avanceret RA drage stor fordel af TSA., En undersøgelse foretaget af Ste .art og Kelly konkluderede, at TSA leverede pålidelig langvarig smertelindring med ROM og funktionelle forbedringer, selvom resultaterne hovedsageligt var fokuseret på kirurgiske resultater, såsom komponentløsning. Der kan ikke forventes en sammenlignelig stigning i ROM hos RA-patienter sammenlignet med OA, og rehab bør fokusere på at udføre funktionelle aktiviteter under 90°, da de muligvis ikke opnår fuld overheadbevægelse.,

• Rotator Cuff Arthropathy: ROM og funktionelle resultater af patienter med cuff tear arthropathy følgende TSA er også typisk mindre end patienter, der gennemgår TSA for Slidgigt. De fleste af disse patienter opnår ikke fremadfleksion større end 90.. Generelt opnås smertelindring stadig, men med en høj grad af komponentløsning. Det er blevet anbefalet af flere undersøgelser, at disse patienter ville være bedre egnet til en omvendt total skulderartroplastik med tab af rotatormanchetfunktion.,

• Proksimale Overarm Brud: på Grund af den variation i overarm brud, er det vanskeligt at etablere grundlæggende funktionelle resultat foranstaltninger for denne undergruppe af patienter. Forskellige undersøgelser har fundet fremadgående bøjning at være mellem 92.og 102. postoperativt med et signifikant fald i smerte. Det er vigtigt også at overveje den underliggende brudtype, da dette kan diktere følgende rehabiliteringsforløb.,

– Tasten Forskning

Cochrane Review: Kirurgi for skulder slidgigt (2010)

Cochrane Review: Kirurgiske indgreb for reumatoid skulder (2010)

Ressourcer

American Academy of Orthopaedic Surgeons

Medline Plus – Skulder Udskiftning

Kliniske Nederste Linje

Alt skulder artroplastik er blevet en levedygtig mulighed for patienter med fremskreden skulder dysfunktion på grund af en række forskellige etiologies., Denne procedure sammen med den nyere reverse total skulderartroplastik kan hjælpe med at lindre smerter og øge funktionen hos patienter, når det er angivet. Postkirurgisk rehabiliation for disse patienter er nøglen til at opnå vellykkede resultater. Der er i øjeblikket begrænset evidens og retningslinjer for postkirurgisk rehabilitering, derfor skal hver patient evalueres fra sag til sag i stærkt samarbejde med patientens øvrige sundhedsudbydere.