Sundhed, Indkomst, & Fattigdom: Hvor Er Vi og Hvad Kan Hjælpe

• Indkomst er stærkt forbundet med sygelighed og dødelighed på tværs af indkomstfordelingen, og indkomst-relaterede sundhedsmæssige forskelle synes at være voksende over tid.

• indkomst påvirker sundhed og levetid gennem forskellige kliniske, adfærdsmæssige, sociale og miljømæssige mekanismer., Det kan være vanskeligt at isolere indkomstens unikke bidrag til helbredet, fordi dette forhold krydser mange andre sociale risikofaktorer.

• dårlig sundhed bidrager også til reduceret indkomst, hvilket skaber en negativ feedback-loop, der undertiden kaldes sundheds-fattigdomsfælden.indkomstuligheden er vokset betydeligt i de seneste årtier, hvilket kan forevige eller forværre de sundhedsmæssige forskelle.,

• politiske initiativer, der supplerer indkomst og forbedrer uddannelsesmuligheder, boligudsigter og social mobilitet—især i barndommen—kan reducere fattigdom og føre til nedstrøms sundhedseffekter ikke kun for lavindkomstfolk, men også for dem i middelklassen.

fattigdom er længe blevet anerkendt som en bidragyder til død og sygdom, men flere nylige tendenser har skabt et øget fokus på sammenhængen mellem indkomst og sundhed., For det første er indkomstuligheden i USA steget dramatisk i de seneste årtier, mens sundhedsindikatorerne er plateaued, og levealder forskelle efter indkomst er vokset. Sekund, der er voksende videnskabelig og offentlig anerkendelse af, at mange ikke—kliniske faktorer—uddannelse, beskæftigelse, race, etnicitet, og geografi-påvirker sundhedsresultater. For det tredje har reformer af sundhedsvæsenets betalings-og leveringssystem fremmet en vægt på at tackle sociale determinanter for sundhed, herunder indkomst.,

i denne korte, vi gennemgå de beviser, der understøtter indkomst-sundhed forhold og de sandsynlige mekanismer, hvorigennem indkomst påvirker sundheden. Vi diskuterer derefter den voksende betydning af denne forening i betragtning af større indkomstulighed og diskuterer politiske løftestænger, der kan hjælpe med at reducere indkomstrelaterede sundhedsmæssige forskelle.

Indkomst Og Sundhed—Dokumentation

den Økonomiske ulighed er i stigende grad knyttet til forskelle i den forventede levetid på tværs af indkomstfordelingen, og disse forskelle synes at være voksende over tid., I 1970 ‘ erne kunne en tres år gammel mand i den øverste halvdel af indkomstfordelingen forvente at leve 1, 2 år længere end en mand i den nederste halvdel. Ved århundredeskiftet kunne han forvente at leve 5,8 år længere.

En skelsættende undersøgelse af Raj Chetty og kolleger fandt, at der siden 2001 er den forventede levealder er steget med omkring 2,5 år efter top 5 procent af den indkomst, fordeling, men der har ikke været nogen gevinst for dem i bunden 5 procent. Mænd i toppen 1 procent af indkomstfordelingen kan nu forvente at leve femten år længere end dem i bunden 1 procent., For kvinder er forskellen omkring ti år-en effekt svarende til den for en levetid med rygning.selvom skarpe forskelle i dødelighed langs den økonomiske gradient forståeligt nok fanger vores opmærksomhed, bør vi ikke overse betydelige indkomstrelaterede forskelle i sygelighed. De Forenede Stater har blandt de største indkomstbaserede sundhedsmæssige forskelle i Verden: fattige voksne er fem gange så sandsynlige som dem med indkomster over 400 procent af det føderale fattigdomsniveau for at rapportere at have et dårligt eller retfærdigt helbred.,

på en næsten trinvis måde har Lavindkomstamerikanere højere fysiske begrænsninger og hjertesygdomme, diabetes, slagtilfælde og andre kroniske tilstande sammenlignet med amerikanere med højere indkomst. Amerikanere, der bor i familier, der tjener mindre end $ 35,000 om året, er fire gange så sandsynlige at rapportere at være nervøse og fem gange så sandsynlige at rapportere at være triste hele eller det meste af tiden sammenlignet med dem, der bor i familier, der tjener mere end $100,000 om året. Disse forskelle opstår tidligt i livet og kan overføres på tværs af generationer. For den 6.,8 millioner børn, der lever i dyb fattigdom (dem med familie indkomst på mindre end halvdelen af fattigdom), der er negative konsekvenser i livet i relation til ernæring, miljømæssige eksponeringer, kronisk sygdom, og sproglige udvikling.

det er vigtigt at skelne mellem indkomst og formue klart. Denne korte fokuserer på indkomst, der henviser til summen af lønninger, lønninger og anden indtjening i en given periode. Derimod omfatter rigdom den samlede værdi af aktiver og gæld, som en person eller familie besidder., Sammenlignet med indkomst er rigdom sværere at studere og mere ulige fordelt, og det kan være vigtigere for sundhedsmæssige forskelle, der vedvarer gennem generationer.

sundhed & rigdom

rigdom er endnu mere ulige fordelt end indkomst i USA og kan være vigtigere for forskelle mellem generationerne. Mens de øverste 10 procent af lønmodtagerne modtager omkring halvdelen af al indkomst i USA, de besidder mere end tre fjerdedele af al rigdom., Hvide amerikaners nettoværdi er mere end femten gange den for sorte amerikanere og tretten gange den for latinamerikanske amerikanere. Under recessionen i 2007-10, samlede familie nettoformue faldt med 8 procent og faldt i alle grupper undtagen de rigeste 10 procent, hvis nettoformue steget. Rigdom understøtter uddannelsesmæssig opnåelse; boligstabilitet, især gennem Homeo .nership; og økonomisk sikkerhed, især i ældre alder—som alle påvirker sundhedsresultater., En nylig undersøgelse viste, at midaldrende Amerikanere i højeste quintile af rigdom havde en 5 procent chance for at dø og en 15 procent chance for at blive deaktiveret i løbet af de næste ti år, mens de i den laveste rigdom quintile havde 17 procent chance for at dø og en 48 procent chance for at blive handicappet.

hvordan indkomst påvirker sundhed

Der er forskellige mekanismer, hvorigennem indkomst påvirker sundhed, hvoraf mange stadig bliver belyst. Disse kan opdeles bredt i kliniske, adfærdsmæssige og miljømæssige faktorer. De sidstnævnte to er ofte tæt sammenflettet.,

kliniske faktorer

sammenlignet med amerikanere med højere indkomst står mennesker med lav indkomst over for større hindringer for adgang til medicinsk behandling. Det er mindre sandsynligt, at de har en sundhedsforsikring, modtager nye lægemidler og teknologier og har klar adgang til primær-og specialpleje. Lavindkomstarbejdere er mere tilbøjelige til at blive ansat af organisationer, der ikke tilbyder sundhedsmæssige fordele: mindre end en tredjedel af lavindkomstarbejdere får sygesikring gennem deres arbejdsgiver sammenlignet med næsten 60 procent af de højere indkomstarbejdere., Selv efter gennemførelsen af Affordable Care Act (ACA) forbliver mere end syvogtyve millioner amerikanere uforsikrede-hvoraf de fleste er lavindkomstfolk. Dem uden sygesikring er mindre tilbøjelige til at have en regelmæssig kilde til lægehjælp og mere tilbøjelige til at give afkald på pleje på grund af omkostningsproblemer.,

ADFÆRDSMÆSSIGE OG MILJØMÆSSIGE FAKTORER

Lav indkomst Amerikanerne også har højere priser af adfærdsmæssige risikofaktorer—rygning, fedme, brug af stoffer, og lave niveauer af fysisk aktivitet—som er kraftigt påvirket af den mere udfordrende hjem og samfund, miljøer, hvor de bor. For eksempel har fattigere kvarterer en højere tæthed af tobaksforhandlere, og tobaksindustrien har historisk målrettet lavindkomstfolk gennem forskellige markedsføringsstrategier., Lavindkomstfolk kan også have begrænset adgang til ophør rådgivningstjenester og farmakoterapier og kan opleve højere niveauer af kronisk stress—som alle gør det vanskeligere at stoppe med at ryge. Måske ikke overraskende er folk i familier, der tjener mindre end $ 35,000 om året, tre gange mere tilbøjelige til at ryge som dem i familier med en årlig indkomst på mere end $100,000.,

Lav indkomst samfund også kæmper med andre strukturelle udfordringer, der bidrager til en højere grad af fedme og kroniske sygdomme, herunder mindre adgang til friske fødevarer; en højere tæthed af fast-food restauranter og et bygget miljø, der ikke er befordrende for fysisk aktivitet, med mindre åbne rum og færre parker og fortove. Som følge heraf har fattige voksne højere fedme og er mindre tilbøjelige til at opfylde vejledende anbefalede niveauer af fysisk aktivitet sammenlignet med andre voksne.,mere bredt møder Lavindkomstamerikanere adskillige daglige miljøeksponeringer, der skaber større allostatisk belastning—slid på kroppen, der akkumuleres med gentagne eller kroniske stressorer. De samfund, hvor lavindkomstfolk bor, har højere niveauer af vold, diskrimination, og materiel berøvelse—inklusive manglen på boliger, varme, vand, og elektricitet. Disse samfund har flere miljøforurenende stoffer, underuddannede skoler og højere arbejdsløshed og fængsling., For beboere med et hjem, truslen om udsættelse er hverdagskost, som mere end Inn ud af fem leje familier i USA bruger halvdelen af sin indkomst på boliger. En robust litteratur forbinder kroniske stressfaktorer, herunder økonomiske vanskeligheder, til skadelige genetiske og hormonelle ændringer—såsom nedsatte DNA—reparationsmekanismer og højere cortisol-og adrenalinniveauer-der øger risikoen for kronisk sygdom. De negative kardiometaboliske virkninger af fattigdom ser ud til at starte tidligt og fortsætte gennem hele livsforløbet.,

udfordringen med at isolere Indkomsteffekter

at isolere indkomstbidraget til helbredet kan være vanskeligt, delvis fordi indkomst krydser mange andre sociale risikofaktorer—herunder race, etnicitet, køn, geografi og uddannelsesstatus. For eksempel har mennesker med højere indkomster en tendens til at bo i sundere kvarterer og have højere uddannelsesniveau og mere social kapital. Undersøgelser, der sigter mod at afsløre forholdet mellem indkomst og sundhed, skal tilpasses for mange indbyrdes forbundne faktorer, hvoraf nogle måske ikke er kendt eller let måles.,

det er også klart, at andre socioøkonomiske faktorer kan ændre effekten af indkomst på helbredet. For eksempel, velhavende amerikanere har relativt lange forventede levealder uanset hvor de bor, men fattige amerikanere klarer sig forskelligt afhængigt af geografi. Blandt personer i den nederste kvartil af indkomst, den forventede levetid varierer fra 4,5 år, afhængigt af hvor de bor: Områder med lavt ryger-priser og høje offentlige udgifter til offentlig service er forbundet med længere levetid., På samme måde kan de sundhedsmæssige virkninger af lave indkomster være størst for dem med lavere uddannelsesniveau. Alligevel synes indkomsten at have en uafhængig effekt på sygelighed og dødelighed, efter at andre socioøkonomiske variabler er kontrolleret for.

Race ‘ s unikke rolle

Race påvirker stærkt andre socioøkonomiske faktorer, herunder indkomst: sorte amerikanere har fortsat både lavere indkomster og kortere forventede levealder end hvide amerikanere gør., Der er mange grunde til racemæssige forskelle, men litteraturen antyder, at en central rolle spilles af kroniske økonomiske vanskeligheder forårsaget af århundreder med udnyttelse og adskillelse samt de direkte toksiske virkninger af forskelsbehandling på mental og fysisk sundhed. Selv i dag varierer adgangen til uddannelse, kredit, økonomisk mulighed og sunde miljøer på tværs af løb.

forholdet mellem race, indkomst og sundhed fortsætter både inden for og på tværs af løb., Sorte amerikanere med lav indkomst lever kortere liv end sorte amerikanere med høj indkomst, og velhavende sorte dør tidligere end velhavende hvide. En nylig undersøgelse antyder, at race kan være endnu vigtigere end familieindkomst for fremtidsudsigterne, især for mænd: sorte drenge i velhavende husstande er mere tilbøjelige til at blive fattige voksne end velhavende, mens det modsatte er tilfældet for hvide drenge.,mens sorte amerikanere har stået over for unikke barrierer for økonomisk mobilitet, har andre racemæssige og etniske grupper—især latinamerikanske amerikanere og amerikanske indianere—også lavere indkomster, færre uddannelsesmuligheder og kortere forventede levealder sammenlignet med hvide. Imidlertid, mens folk i farve generelt har lavere indkomster end hvide, de fleste amerikanere med lave indkomster er hvide—og hvide amerikanere med lav indkomst er blevet påvirket i det største antal af opioidepidemien, hvilket antages at være delvis ansvarlig for de seneste fald i den samlede amerikanske forventede levetid.,

voksende indkomstulighed

undersøgelse af forbindelserne mellem indkomst og sundhed bliver stadig vigtigere i betragtning af de nuværende økonomiske tendenser og voksende indkomstulighed i USA. Gini-koefficienten-et bredt accepteret mål for indkomstulighed-er steget næsten hvert år siden 1970 ‘ erne. i 1978 var andelen af indkomst til de øverste 10 procent af arbejdstagerne 33 procent; i 2014 var det 50 procent. Siden 1980 er andelen af indkomst optjent med de øverste 1 procent steget fra 8 procent til 19 procent, og de øverste 0, 1 procent tjener nu 10 procent af al indkomst., Mens indkomsterne for højtlønnede er vokset hurtigt i de seneste årtier, løn for mange amerikanere har stagneret eller faldet. Indkomstulighed er nu større end på noget tidspunkt siden før den store Depression.

det er også klart, at selvom lav indkomst bidrager til dårlig sundhedsstatus, kan dårlig sundhed også bidrage til lavere indkomst. Dårligt helbred kan begrænse ens evne til at arbejde, reducere økonomiske muligheder, hæmme uddannelsesniveauet og føre til medicinsk gæld og konkurs., Dette kan skabe en negativ feedback loop – hvad Jacob Bor og Sandro Galea har kaldt enogtyvende århundrede sundhed-fattigdom fælde. Det komplekse forhold mellem lavt uddannelsesniveau, lav indkomst og højere risiko for sygdom og tidlig død er sandsynligvis vokset stærkere i en stadig mere global og informationsdrevet Økonomi.

en mangesidet politisk tilgang

da sundhed er tæt knyttet til indkomst og indkomst er stærkt påvirket af den offentlige politik, skal den økonomiske politik betragtes som sundhedspolitik., Politiske beslutninger, der påvirker uddannelsesmuligheder, boligudsigter og social mobilitet, har vigtige do .nstream-effekter på sundheden.

beviser tyder i stigende grad på, at der ikke kun findes sundhedsmæssige forskelle mellem dem øverst og nederst i indkomstfordelingen, men også mellem alle trin i den økonomiske stige—hvilket skaber en stabil indkomst-sundhedsgradient. Politikker, der fremmer økonomisk retfærdighed, kan derfor have brede sundhedseffekter, ikke kun for mennesker, der lever i fattigdom, men også for dem i middelklassen.,

politiske strukturer, der foreviger fattigdom og uforholdsmæssigt repræsenterer de velhavende interesser, bidrager til voksende uligheder i både indkomst og sundhed. Lobbyvirksomhed spiller en særlig stor rolle i det amerikanske politiske system og favoriserer generelt de organiserede og godt forbundne interesser.tilbagekaldelser af loven om overkommelig pleje vil for eksempel sandsynligvis forværre både sundhedsmæssige og indkomstforskelle. Ophævelse af det individuelle mandat forventes at øge antallet af uforsikrede mennesker med fire millioner i 2019 og med tretten millioner i 2027., Lavindkomstfolk skal bruge en langt større andel af deres indkomst på sundhedspleje end mere velhavende mennesker gør. En undersøgelse af lavindkomstfamilier, hvor nogen har hjerte-kar-sygdomme, fandt, at en ud af ti oplevede en katastrofal økonomisk byrde på grund af udgifter uden for lommen—svarende til omkring to millioner lavindkomstfamilier årligt. Udvidelse af sundhedsdækning ville hjælpe med at beskytte mod disse økonomiske chok, samtidig med at de giver direkte sundhedsmæssige fordele.masse indespærring er en anden strukturel ulighed, der er dybt sammenflettet med indkomst ulighed., Det påvirker uforholdsmæssigt lavindkomstsamfund og har ødelæggende økonomiske konsekvenser for enkeltpersoner, familier og kvarterer. Antallet af fængslede mennesker i USA er steget dramatisk siden 1970 ‘ erne, og USA har nu flere fanger end noget andet land. Mange tidligere fængslede mennesker står over for betydelige hindringer for beskæftigelse, og kriminel fratagelse er også udbredt: anslagsvis seks millioner mennesker—hvoraf de fleste ikke længere er fængslet—nægtes stemmeret., Reformer, der reducerer minimumsdømmelse for ikke-voldelige narkotikakriminalitet, kan hjælpe, da halvdelen af de indsatte i føderale fængsler er fængslet for narkotikarelaterede lovovertrædelser.

en række andre evidensbaserede politiske forslag til at reducere økonomisk ulighed og fremme økonomisk mobilitet bør overvejes eller udvides. Politikker, der fokuserer på uddannelsesfremskridt, især uddannelse i den tidlige barndom, kan være særlig effektive., En omfattende gennemgang af RAND Corporation fandt, at tidlige barndomsprogrammer har positive effekter på følelsesmæssige og adfærdsmæssige resultater, kognitiv præstation og børns sundhed med et afkast på to til fire dollars for hver investeret dollar. Andre analyser har fundet endnu større investeringsafkast, herunder højere fremtidig indtjening for børn, reduceret behov for afhjælpende uddannelse, og lavere involvering i det strafferetlige system.

nogle beviser tyder på, at initiativer til boligmobilitet også kan hjælpe., En undersøgelse vurderede de langsigtede virkninger af programmet Moving to Opportunity, som tilfældigt tildelte familier, der bor i kvarterer med høj fattigdom, til grupper, der var og ikke fik værdikuponer til at flytte til områder med lav fattigdom. Børn i disse familier, der var yngre end tretten år, da de flyttede, havde en gennemsnitlig årlig indkomst i tyverne, der var 31 procent højere, sammenlignet med den gennemsnitlige indkomst for dem, der forblev i kvarterer med høj fattigdom.

Direkte økonomisk og naturaliebistand til familier med lav indkomst kan også være effektiv., Den Supplerende Ernæring Assistance Program (SNAP), tidligere kendt som madkuponer, er den anden største antipoverty program for familier med børn, og forskning tyder på, at det øger den økonomiske aktivitet og fremmer velvære blandt mennesker, der kæmper med manglende fødevaresikkerhed. En 2008-rapport fandt ,at $1.00 i SNAP-udgifter genererer $ 1.73 i økonomisk aktivitet, og at SNAP er blandt de mest effektive økonomiske stimulusprogrammer. En anden undersøgelse fandt, at deltagelse i SNAP var forbundet med en årlig reduktion på $1,400 i udgifterne til sundhedsvæsenet.,

Endelig, Oparbejdet Income Tax Credit (EITC) giver direkte økonomisk støtte til lav-indkomst arbejdstagere, og har været forbundet med fald i børnedødeligheden og antallet af lav fødselsvægt spædbørn, samt forbedret sundhed blandt mødre. Yderligere investeringer i EITC, potentielt målrettet mod økonomisk tilbagestående regioner, kunne hjælpe med at tackle ulighed, der er blevet forankret af geografi. Andre initiativer såsom betingede pengeoverførsler har ført til forbedringer i sundhed og velvære i andre lande, men er ikke blevet testet bredt i USA., Universelle grundlæggende indkomstprogrammer, hvor alle borgere modtager en garanteret sum penge, er mere kontroversielle, men de er i stigende grad et emne for antipoverty-politiske diskussioner og evalueres nu i nogle lande.

mere forskning er nødvendig for at forstå de mest effektive måder at reducere fattigdom og forstyrre forbindelsen mellem lav indkomst og dårlig sundhed. Forskning bør undersøge effekten af politikker, der øger uddannelsesmuligheder og økonomisk mobilitet, herunder målrettede incitamentsprogrammer., For eksempel pålægges regressive “syndskatter” ofte for usund opførsel som tobaksbrug, men de forskellige virkninger af økonomiske incitamenter til at tilskynde til rygestop blandt lavindkomstfolk undersøges nu også.to andre sundhedspolitiske Trusser, der blev offentliggjort i denne måned, undersøger potentielle måder at tackle den sygelighed og dødelighed, som lavindkomstfolk står overfor. Den første brief fokuserer på, i hvilket omfang en højere mindsteløn kan reducere fattigdomsraterne og forbedre sundhedsresultaterne., Den anden udforsker yderligere den indtjente Indkomstskattekredit, som udgør et af de største sociale velfærdsprogrammer i USA. En tredje brief, der offentliggøres senere i 2018, vil diskutere, om politikker, der hjælper folk med at opretholde pengestrømmen og beskytte dem mod gæld og konkurs, kan forbedre sundhed og økonomisk velvære.