Émbolo de silla de montar y coágulo auricular derecho: uso de trombolisis dirigida por catéter para el manejo de émbolos pulmonares masivos

este artículo recibió una revisión doble ciego de miembros del Consejo Editorial Cath Lab Digest.

Divulgación: los autores no informan de conflictos de intereses con respecto al contenido del presente documento.

Los autores pueden ser contactados vía Roba Alhasan, MD, en [email protected].,

Introducción

de acuerdo con los Centros para el Control y la prevención de Enfermedades, alrededor de 300,000 a 600,000 personas se ven afectadas por eventos tromboembólicos por año en los Estados Unidos, que van desde trombos venosos profundos que afectan las extremidades hasta embolias pulmonares. Los émbolos pulmonares (EP) se pueden dividir en EP clínicamente asintomáticos que a menudo se encuentran incidentalmente, submasivos y masivos., Los DP submasivos producen disfunción ventricular derecha (VD) y evidencia de necrosis miocárdica como biomarcadores cardíacos elevados, pero ocurren sin inestabilidad hemodinámica, mientras que los DP masivos se caracterizan por hipotensión o shock cardiogénico. Silla de embolia pulmonar implican tromboembolia en la bifurcación de la arteria pulmonar, tronco y son uno de los tipos más graves de PE. Los resultados de los pacientes en émbolos de silla de montar dependen en gran medida del diagnóstico y manejo tempranos., Sin embargo, actualmente no existe un modelo terapéutico ideal para el manejo de pacientes con émbolos masivos o en silla de montar, con terapias que van desde la anticoagulación de rutina hasta la trombectomía. Este caso describe el uso de trombolisis dirigida por catéter asistida por ultrasonido para el tratamiento de un émbolo masivo en silla de montar y un trombo auricular derecho en un paciente postoperatorio.,

relato de un caso

Un varón de 43 años con antecedentes médicos significativos para hipertensión arterial, trombo venoso profundo de extremidad inferior no provocado y posterior estado de émbolo pulmonar después de seis meses de anticoagulación en 2010, se presentó al servicio de urgencias para la evaluación del dolor en el cuadrante inferior derecho que empeoró por la deambulación y se asoció con escalofríos. Los signos vitales estaban dentro de los límites normales. El examen físico reveló sensibilidad en el cuadrante inferior derecho y protección voluntaria, pero por lo demás no fue notable., Los estudios de laboratorio revelaron una leucocitosis con un recuento de glóbulos blancos de 15,000. Una tomografía computarizada (TC) con contraste del abdomen y la pelvis mostró apendicitis perforada con absceso periappendiceal. Se inició tratamiento con ciprofloxacino y metronidazol y se llevó al quirófano para una apendicectomía abierta y drenaje de abscesos.

en el día 1 del postoperatorio, el paciente se convirtió en diaforético, hipóxico con una saturación de oxígeno del 80% en el aire ambiente, taquicárdico con frecuencia cardíaca alrededor de 120 latidos por minuto e hipotenso con una presión arterial sistólica de 70 mmHg., El electrocardiograma (ECG) reveló bloqueo de rama derecha antiguo que se observó en ECG previos, pero sin cambios agudos en el segmento ST, y el nivel de troponina se elevó en 1,6. Un eco transtorácico (ETT) al lado de la cama reveló una relación VD/ventrículo izquierdo (VI) >1.0, un trombo auricular derecho grande y móvil, dilatación y disfunción ventricular derecha severa, y fue positivo para el signo de McConnell (un patrón de disfunción ventricular derecha con acinesia de la pared libre media del ventrículo derecho, pero movimiento normal en el ápice)., Un angiograma pulmonar y un cateterismo cardiaco derecho confirmaron la presencia de un gran émbolo en silla de montar que obstruía los lóbulos superior, medio e inferior, la arteria pulmonar derecha, que obstruía parcialmente la arteria pulmonar izquierda, y un trombo auricular derecho grande, móvil y multilobular de 4x3cm.

dado que el paciente se encontraba en el día 1 del postoperatorio y con alto riesgo de hemorragia, fue tratado con activador del plasminógeno tisular (tPA) a través de una infusión dirigida por catéter asistida por ultrasonido, específicamente el sistema Endovascular EkoSonic (EKOS Corporation), colocado en la arteria pulmonar derecha.,

procedimiento

se colocó una vaina 7-francesa en la vena femoral derecha sin incidente, tras lo cual se realizó la angiografía de vena cava inferior (IVC). Un cable en J largo fue entonces avanzado al nivel de la IVC derecha. Se avanzó el catéter de APC 7-francés sobre el cable J, se midió la presión arterial del ventrículo derecho y se realizó una angiografía del ventrículo derecho con el inyector de potencia. Después de revisar las imágenes angiográficas y ver la presencia de un coágulo en la aurícula derecha, se administraron 5 mg de tPA a través del catéter APC., El catéter APC fue avanzado al tronco pulmonar y se realizó angiografía pulmonar con el inyector de potencia. Después de revisar el angiograma pulmonar, el catéter APC fue avanzado a la arteria pulmonar derecha y se obtuvo otra imagen angiográfica en modo de sustracción digital utilizando los inyectores de potencia. Otro 5mg de tPA fue administrado a través del catéter APC y un alambre entero fue avanzado a través del catéter APC. Se retiró el catéter APC, dejando el alambre entero en su lugar en la arteria pulmonar derecha., El catéter EkoSonic de 40 cm fue avanzado sobre el alambre entero, dejándolo en la arteria pulmonar derecha. Las infusiones de heparina y tPA continuaron administrándose durante el caso a través del catéter APC y la vaina venosa, respectivamente. El catéter EkosSonic fue suturado en su lugar.

la dosis inicial de 5 mg de tPA administrada a través de un catéter APC en la arteria pulmonar derecha fue seguida de 2 mg de tPA durante cuatro horas, y luego de 1 mg de TPA durante doce horas, para una dosis total de 25 mg de tPA., El paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos para que se le realizaran constantes vitales cada hora y controles en el sitio de la ingle (para controlar la hemorragia). La cabecera de la cama se mantuvo a menos de 30 grados con el paciente acostado en decúbito supino, y se realizaron controles periódicos para asegurarse de que la máquina EkoSonic estuviera funcionando. El sistema funciona durante 12 horas como mínimo.,

un angiograma pulmonar repetido veinticuatro horas después de la colocación del sistema EkoSonic mostró resolución del trombo auricular derecho, resolución del émbolo en silla de montar derecho con un pequeño trombo no obstructivo aún visible en la arteria pulmonar superior derecha y resolución completa del trombo de la arteria pulmonar izquierda. La repetición del TTE mostró un tamaño normal del VD y una función sistólica.

discusión

los émbolos pulmonares (EP) son una complicación bien conocida que puede ocurrir en pacientes postquirúrgicos, así como en otras poblaciones de pacientes., La EP tiene altas tasas de mortalidad, causando un estimado de 200.000 muertes por año en los EE.UU., y es la tercera causa más común de muerte en pacientes hospitalizados.1 la mortalidad precoz en pacientes con TEP masiva es de al menos 15%, y el grado de compromiso hemodinámico es el predictor más poderoso de muerte intrahospitalaria.2 como resultado, la terapia trombolítica agresiva está justificada para el manejo de la EP masiva.,

dado que no existe un algoritmo terapéutico para el manejo de pacientes con diferentes tipos de Tep, la TEP submasiva y masiva puede ser tratada con anticoagulantes orales, trombolisis sistémica, trombectomía o trombolisis dirigida por catéter.3 al comparar las opciones anteriores, se puede argumentar el uso de trombolisis dirigida por catéter en DP submasivo y masivo, apoyado por los ensayos ULTIMA y SEATTLE II., El estudio ULTIMATA4, 5 fue un ensayo aleatorizado y controlado en el que comparó el manejo de pacientes con DP submasiva que resultó en dilatación del VD (como lo demuestra la relación VD/VI ≥1,0 en el ecocardiograma) con heparina no fraccionada (HNF) sola, el estándar actual de atención, versus trombolisis dirigida por catéter asistida por ultrasonido. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir tratamiento con HNF sola o un abordaje de tromobólisis dirigido por catéter asistido por ultrasonido utilizando un dispositivo EKOS EkoSonic., Los participantes del grupo de intervención recibieron 10 mg de tenecteplasa dirigida por catéter durante 15 horas en uno o ambos pulmones afectados. La variable principal fue el cambio en la relación VD/VI desde el valor basal hasta las 24 horas. El ensayo concluyó que un abordaje de tromobólisis dirigido por catéter asistido por ultrasonido se asocia con una mejora acelerada de los índices de riesgo hemodinámico y eccardiográfico en pacientes con TEP submasiva con un perfil de seguridad razonable.,

el SEATTLE II study6,7 fue un ensayo prospectivo, de un solo brazo y multicéntrico que evaluó la seguridad y eficacia de la trombolisis de dosis bajas dirigida por catéter asistida por ultrasonido, utilizando el sistema Endovascular Ekos EkoSonic. El estudio incluyó a 150 pacientes con TEP masiva aguda (n=31) o submasiva (n=119), con evidencia de ventrículo derecho dilatado (cociente VD/VI ≥0,9) en tomografía computarizada de tórax. En el ensayo se utilizó una dosis de 24 mg de tPA, administrada como 1 mg/hora durante 24 horas con catéter unilateral o 1 mg/hora/catéter durante 12 horas con catéteres bilaterales., La relación Media VD / vi en el estudio disminuyó de 1,55 antes del procedimiento a 1,13 a las 48 horas después del procedimiento, con una diferencia de 0,42 (P<0,0001).

La EP masiva tiene una tasa de mortalidad de alrededor del 52% a los 90 días.8 en el estudio SEATTLE II, hubo 31 pacientes que presentaron TEP masiva, manifestada por síncope e hipotensión. Sin embargo, ningún paciente con TEP masiva murió dentro del período de seguimiento de 30 días. De 150 pacientes en el estudio global, solo una muerte fue atribuida directamente a la EP.

no hubo hemorragias intracraneales ni episodios hemorrágicos mortales., El resumen concluyó que la fibrinólisis en dosis bajas dirigida por catéter facilitado por ultrasonido para DP agudo minimiza el riesgo de hemorragia intracraneal, mejora la función del VD y disminuye la hipertensión pulmonar.

resumen

en nuestro paciente postquirúrgico, hemodinámicamente inestable con una EP masiva en silla de montar, fue necesaria una terapia de emergencia. La tromobólisis dirigida por catéter asistida por ultrasonido fue vista como la modalidad terapéutica más segura dada la mayor morbimortalidad del paciente en caso de sangrado., Los ensayos anteriores apoyan el uso de trombolisis basada en catéter y demostraron superioridad en el manejo de la TEP masiva y submasiva en comparación con la terapia convencional en la descarga rápida del corazón derecho, y previnieron un mayor deterioro y complicaciones asociadas a la insuficiencia cardíaca derecha, con el beneficio añadido de no aumento del riesgo de sangrado.

1. Wood ke. Embolia pulmonar mayor: revisión de un abordaje fisiopatológico de la hora dorada de la embolia pulmonar hemodinámicamente significativa. Pecho. 2002; 121: 877-905.
2. Goldhaber S. Kucher K., Manejo de la embolia pulmonar masiva. Circulación. 2005; 112: e28-e32.
3. Piazza G. embolia pulmonar Submasiva. JAMA. 2013; 309: 171-180.
4. Kahera A. thrombolysis Catheter-directed for submassive pulmonary embolism: insights from the randomized ULTIMA study. American College of Cardiology: Latest in Cardiology (en inglés). 6 de mayo de 2014. Disponible en línea en: http://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2014/07/18/18/04/catheter-directed-thrombolysis-for-submassive-pe. Consultado El 24 De Agosto De 2015.
5. Kucher N, Boekstegers P, Müller OJ, et al., Ensayo aleatorizado y controlado de trombolisis dirigida por catéter asistida por ultrasonido para embolia pulmonar aguda de riesgo intermedio. Circulación. 2014; 129: 479-486.
6. Safadi A. trombolisis de dosis baja asistida por ultrasonido, dirigida por catéter: una alternativa más segura a los trombolíticos sistémicos para la embolia pulmonar. Cath Lab Digest. Sept 2014; 22 (9). Disponible en línea en: http://www.cathlabdigest.com/articles/Ultrasound-Assisted-Catheter-Directed-Low-Dose-Thrombolysis-Safer-Alternative-Systemic-Thro. Consultado El 24 De Agosto De 2015.
7. Piazza G., Ensayo prospectivo multicéntrico de un solo grupo de fibrinólisis en dosis bajas facilitadas por ultrasonido para embolia pulmonar aguda masiva y Submasiva (SEATTLE II). American College of Cardiology 63rd Annual Scientific Session, Washington D. C., 30 de marzo de 2014.
8. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. embolia pulmonar aguda: resultados clínicos en el International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lanceta. 1999 Apr 24; 353 (9162): 1386-1389.