se ve a una ejecutiva de negocios de 29 años con quejas de dolores y rigidez en las articulaciones que afectan ambas manos y muñecas, ambos pies y su rodilla izquierda. Ella ha reportado estos síntomas durante las últimas 3 semanas.
según la paciente, sus síntomas son peores cuando se levanta por la mañana y toma unas horas antes de que sus articulaciones parezcan aflojarse. Ella señala que durante la semana pasada ha experimentado dificultades para abrir frascos y sostener un cepillo de dientes. Su historial médico es, por lo demás, poco notable.,
¿Qué hallazgos pertinentes deben buscarse en el examen físico?
el aspecto más importante de esta visita inicial es determinar si tiene una artritis inflamatoria. Su historia indica rigidez matutina que dura varias horas y dolor en múltiples articulaciones que limita su capacidad para realizar actividades simples de la vida diaria con sus manos.,
el examen físico debe documentar si realmente tiene sinovitis (inflamación sinovial-sensibilidad, hinchazón, calor, posiblemente enrojecimiento y rango de movimiento restringido) y, por lo tanto, una artritis inflamatoria o simplemente sensibilidad en las articulaciones sin evidencia física de inflamación articular.
Cuando se documenta la sinovitis pensamos en la artritis reumatoide (AR) como el diagnóstico principal, pero otras enfermedades como la artritis viral, la artritis psoriásica, la gota poliarticular, el lupus eritematoso sistémico (les) y otras enfermedades del tejido conectivo pueden presentarse de la misma manera.,
la presencia de Artralgia sola, con o sin sensibilidad articular, pero sin otros signos de inflamación articular amplía el diferencial para incluir condiciones no inflamatorias como fibromialgia, síndrome de hipermovilidad articular y artralgia viral sin artritis. En ausencia de sinovitis no podemos hacer un diagnóstico definitivo de AR.
el examen físico muestra calor e hinchazón en las muñecas, la rodilla izquierda y las articulaciones metacarpofalángica (MCP) e interfalángica proximal (PIP) de sus manos con una prueba de «compresión» positiva de las articulaciones MCP y metatarsofalángica (MTP).,
¿Cuál es el diagnóstico diferencial en este punto?
ahora hemos documentado la presencia de sinovitis y, por lo tanto, estamos lidiando con una artritis inflamatoria. El diagnóstico más probable es» AR temprana » (AR de inicio de la enfermedad en menos de 2 años). Las características a favor de este diagnóstico son la rigidez matutina prolongada y la presencia de sinovitis en las muñecas, las articulaciones MCP y PIP, la rodilla izquierda y las articulaciones MTP.,
una prueba de «compresión» positiva de las articulaciones MCP y MTP es una pantalla útil para la artritis reumatoide temprana, ya que la sinovitis hace que las cápsulas articulares se hinchen y apretar estas articulaciones inflamadas provoca dolor como respuesta positiva. Estas son las articulaciones más comúnmente afectadas en la AR temprana.
Se recomienda evaluar a una paciente para AR temprana si tiene rigidez matutina que dura más de 30 minutos, 3 o más articulaciones inflamadas y la presencia de compromiso articular de MCP o MTP. No me atrevería a diagnosticar definitivamente la artritis reumatoide en esta visita, ya que solo tiene un historial de síntomas articulares de 3 semanas., Idealmente, nos gustaría que la duración de los síntomas sea de 6 semanas o más para un diagnóstico firme de AR, ya que la mayoría de la artritis viral se habría resuelto en 6 semanas.
Es importante preguntar al paciente sobre fatiga, fiebre, debilidad, pérdida de peso, malestar y síntomas similares a la gripe. Si estos son prominentes, nos preocupamos por la AR grave con características sistémicas, artritis viral, hepatitis prodrómica, les y otras enfermedades del tejido conectivo como la polimiositis y un síndrome paraneoplásico.
un historial de pérdida de cabello, fotosensibilidad, erupción malar, úlceras orales y síntomas pleuropericárdicos sugieren les., Los síntomas gastrointestinales prominentes sugieren una artritis inflamatoria asociada con la enfermedad inflamatoria intestinal. Una historia o evidencia física de psoriasis sugiere Artritis psoriásica (PsA. A diferencia de la AR, el PsA a menudo es asimétrico en la distribución articular y puede afectar las articulaciones axiales manifestándose como dolor de cuello, torácico, lumbar o sacroilíaco.
El dolor inflamatorio de espalda suele empeorar por el reposo en cama y la inactividad y causa un despertar temprano en la mañana de tal manera que el paciente no puede dormir cómodamente durante la noche., Los síntomas prominentes de la espalda en un paciente con artritis inflamatoria se alejarán del diagnóstico de AR. La presencia de un dedo o dedo del pie hinchado (dactilitis) sugiere Ape en lugar de AR. Nuestro paciente tiene una artritis relativamente simétrica y la ausencia de signos o antecedentes de psoriasis.
Una historia reciente de uretritis puede sugerir artritis gonocócica o una artritis reactiva en respuesta a la infección por clamidia. Los pacientes con artritis reactiva típicamente tienen solo una sola articulación afectada, como la rodilla y rara vez se presentan de esta manera., Los pacientes que viven en regiones endémicas de la enfermedad de Lyme deben ser interrogados acerca de una historia antecedente de eritema migrans pero la enfermedad de Lyme rara vez afectan a las pequeñas articulaciones de las manos y los pies.
¿Cuál sería el trabajo inicial de laboratorio?
normalmente pediría un conteo sanguíneo completo( CSC), panel metabólico completo, ESR, PCR, CK y análisis de orina. Dado que su presentación es clásica para la AR temprana, también obtendría un factor reumatoide y un anticuerpo anti-cíclico del péptido citrulinado (anti-CCP)., En previsión de usar metotrexato (MTX), también podría ordenar paneles de hepatitis B y C para detectar exposición previa.
¿cómo manejaría inicialmente los síntomas del paciente?
aunque la AR es el diagnóstico más probable, todavía es posible que tenga una artritis viral autolimitada ya que sus síntomas están presentes durante solo 3 semanas. Inicialmente la trataría con un AINE en la dosis antiinflamatoria y podría darle un curso corto de reducción gradual de prednisona durante una semana a partir de 20 mg al día. Planearía verla en 3 semanas.,
Cuando iba a comenzar una enfermedad reumática, y qué pruebas le orden?
ya he ordenado RF y anti-CCP con la primera visita. Si el CBC, el panel metabólico completo y el análisis de orina muestran anormalidades significativas como leucopenia, linfopenia, anemia severa, trombocitopenia, BUN elevado o creatinina y eGFR reducido, sedimento urinario activo o proteinuria, entonces me preocuparía por el LES y pediría una prueba de ANA.
si es positivo, pediría un panel de ANA compuesto por anti-ADN, anti-Sm, anti-RNP, anti-SSA y anti-SSB y suero C3 y C4., Si la CK está elevada, normalmente la repito y ordeno aldolasa para confirmar una miopatía inflamatoria. Tanto la VSG como la PCR deben estar elevadas en este paciente para apoyar la inflamación sistémica y el diagnóstico de AR.
el título de RF de la paciente es 1:1280 y su título anti-CCP también es fuertemente positivo.
¿cuáles son las implicaciones clínicas de estos hallazgos?
El fr es positivo en 70 a 80% de los pacientes con AR, pero puede ser un marcador tardío y solo puede mostrar positivo después de 12 a 18 meses en el curso de la enfermedad., Si es positivo en el entorno de una artritis inflamatoria, confirma el diagnóstico de AR. Es una prueba de detección deficiente, ya que es positiva en el 5% de las personas sanas y puede verse en el 10% de la población de edad avanzada. Si el RF inicial es negativo, pero estoy seguro de que es RA, puedo repetir la prueba periódicamente en los próximos 12-18 meses, ya que puede dar positivo más tarde. Un FR positivo confiere un mayor riesgo de una artritis deformante más agresiva y un mayor riesgo de compromiso de la enfermedad en otros órganos como la pericarditis.,
Anti-CCP (anti-cyclic citrullinated peptide) se ve en aproximadamente el mismo porcentaje de pacientes con AR que el FR, pero es un marcador más específico, ya que no se ve en la artritis causada por otras enfermedades (como la artritis inducida por hepatitis C que es típicamente RF positivo pero anti-CCP negativo, especialmente en el entorno de crioglobulinemia.) Si es positivo a título alto implica una forma más agresiva de AR con progresión rápida a daño articular, deformidad e incapacidad dentro de 5-10 años.,
mientras que hay una superposición considerable de los dos anticuerpos en pacientes con AR, con algunos mostrando tanto FR positivo como anti-CCP, vale la pena ordenar ambos anticuerpos en la evaluación de pacientes con AR ya que algunos solo serán positivos con uno pero no con el otro anticuerpo.
Los pacientes con FR positivo y anti-CCP (doble positivo) son propensos a desarrollar la artritis más severa y destructiva y necesitan ser tratados agresivamente con un Fame (fármaco antirreumático modificador de la enfermedad) desde el principio.
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