al codificar y presentar reclamaciones para los servicios profesionales de un médico en a Fee for Service (FFS) world, los datos de reclamaciones se utilizan para determinar si un servicio cumple con los criterios de necesidad médica y, de ser así, cuánto dinero permitirá el pagador para los servicios facturados., El(los) Código(s) CPT® que describen el procedimiento o servicio específico realizado establece el monto del pago y el (los) Código (s) de diagnóstico (CIE-10-CM) proporciona soporte para la necesidad médica, es decir, si se va a emitir algún pago. A medida que los nuevos métodos de pago transfieren el riesgo del pagador al proveedor, este enfoque puede estar cambiando.
El Programa de pago de calidad (QPP) introduce el ajuste de riesgo a los pagos médicos a través de un método que se ha utilizado durante mucho tiempo para otros fines: las categorías de condición jerárquica (HCC) establecidas por primera vez en 2004., Ejemplos de cómo el QPP utilizará HCCs para determinar el pago por servicios profesionales incluyen:
- cálculo de la bonificación al paciente complejo bajo el sistema de pago de incentivos basado en el mérito (MIPS) y dentro de ciertos modelos de pago alternativos (APMs)
- Aplicación de ajuste de riesgo a las medidas en el componente de costo del programa MIPS.,
para ayudar a garantizar que los datos que los Centros para Medicare & Medicaid Services (CMS) utiliza para medir el desempeño de un clínico elegible individual (EC) O de un grupo bajo el QPP presentan una imagen completa y completa de los beneficiarios que recibieron atención, la documentación y la codificación deben incluir los elementos que contribuyen a la puntuación de HCC. En este tema oportuno, proporcionamos una introducción al sistema HCC.
de los aproximadamente 70.000 códigos ICD-10-CM, unos 9.500 corresponden a 79 categorías de HCC., Los diagnósticos deben ser documentados por los médicos que brindan atención. Se asigna un Factor de ajuste del riesgo a cada categoría del Comité de contratos de la sede. Además, los factores de riesgo se asignan por sexo, edad, situación de vida y elegibilidad de Medicaid. Los factores de riesgo sirven para escalar los pagos para reflejar los riesgos asociados con el paciente. CMS utiliza el HCCs para ajustar el riesgo de los pagos que hace a los planes de Medicare Advantage (MA) y para la atención proporcionada a través de algunos proyectos de demostración., Por lo general, los Planes MA reciben una cantidad capitalizada de dinero de CMS que utilizan para pagar las reclamaciones por la atención que reciben sus titulares de pólizas. La puntuación de HCC se aplica prospectivamente a la tasa capitalizada, utilizando la información de diagnóstico de un período pasado para pronosticar los costos del plan para un período futuro. Nota: Los Planes MA generalmente ofrecen pagos médicos a las tarifas FFS de Medicare.
Los pacientes que son más saludables que el promedio tendrán una puntuación de CHC por debajo de 1.000 y aquellos que son menos saludables que el promedio tendrían una puntuación por encima de 1.000., Los siguientes ejemplos ilustran cómo funciona el sistema; cuestiones específicas pueden influir en las cifras finales.
ejemplo 1:
supongamos que la tarifa capitalizada que el plan recibe de CMS es de 5 500 por miembro al mes. Eso representa el punto de partida y esa tasa se puede ajustar en función de las puntuaciones de HCC.,th>
Example 2:
That same patient may have multiple conditions that contribute toward the HCC score or adjustment.,th>
Type 2 diabetes mellitus w/ diabetic mono neuropathy
Type 2 diabetes mellitus w/ diabetic mono neuropathy
Los médicos y codificadores médicos están acostumbrados a ser muy exactos Al seleccionar un código CPT. Necesitan tener la misma cantidad de cuidado al seleccionar los códigos CIE-10-CM que informan. Los codificadores hospitalarios están más acostumbrados a centrarse en los códigos CIE-10-CM incluidos en el registro de un paciente, ya que esos códigos contribuyen a la asignación del grupo relacionado con el diagnóstico de gravedad de Medicare (MS-DRG) utilizada para determinar los pagos hospitalarios., Así como estos complejos diagnósticos afectan los pagos hospitalarios, también pueden ayudar a los médicos a documentar la necesidad de un mayor pago profesional de FFS.
el primer paso es tener una comprensión sólida de cómo se deben usar los códigos ICD-10-cm. Comience por revisar las directrices oficiales de la CIE-10-CM para la codificación y la presentación de informes para el año fiscal 2019. HCC requiere una base sólida en la codificación ICD-10-cm. Los programadores que buscan mejorar su conocimiento de HCCs pueden hacerlo a través de cursos y materiales de las organizaciones que ofrecen certificaciones de codificación u otros lugares.,
debido a que el QPP afecta el pago por servicios profesionales bajo MIPS, vale la pena el tiempo que se necesita para obtener cierto grado de familiaridad con los HCCs. No todos los códigos ICD-10-CM se vinculan a un HCC, pero debe saber qué condiciones lo hacen para que pueda estar seguro de que está capturando información completa en esos casos. Dicha información está disponible en el sitio web de CMS en https://www.cms.gov/Medicare/Health-Plans/MedicareAdvtgSpecRateStats/Risk-Adjustors.html al revisar los archivos y documentos en este sitio, notará que muchos códigos ICD-10-CM no especificados no se mapean., Esta es otra razón por la que debe asegurarse de que la documentación y la selección de código posterior sea lo más específica posible.
este nivel adicional de detalle puede no cambiar el pago que recibe para cada caso individual, pero podría ayudarlo a obtener una mejor puntuación en el componente de costo de MIPS, que tendrá más peso y se aplicará a más ECs en los próximos años. Puede ser una consideración relevante cuando negocia con planes privados, ya que puede establecer una imagen más completa y precisa de los pacientes que cuida y de los costos de los recursos necesarios para proporcionar esa atención., También puede ayudarle a ganar algo de buena voluntad con su hospital en términos de sus asignaciones de DRG.
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