Anemia hemolítica mediada inmunológicamente (IMHA) en perros

by Lisa Gorman, DVM, DACVIM
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Immune mediated hemolytic anemia (IMHA) es una enfermedad inmunomediada común en perros y una causa importante de anemia severa. La IMHA ocurre cuando se forman autoanticuerpos contra los glóbulos rojos, lo que lleva a su destrucción por las células fagocíticas del hígado y el bazo (hemólisis extravascular), o por las proteínas del complemento dentro de los vasos sanguíneos (hemólisis intravascular)., Esto resulta en un inicio rápido de anemia hemolítica potencialmente mortal.

Figura 1: ictericia severa y palidez de las membranas mucosas en un perro con IMHA

aunque la IMHA puede ocurrir en cualquier perro, un estudio grande observó que los perros de raza pura representaron el 89% de todos los casos, con Cocker y Springer Spaniel sobrerrepresentados.1 los signos clínicos de IMHA a menudo son inespecíficos, incluyendo letargo, inapetencia y debilidad., Los propietarios pueden notar ictericia, particularmente de las encías, esclerótica, pinnas o áreas mal habidas del cuerpo como el abdomen ventral. En casos de hemólisis intravascular, los propietarios pueden notar decoloración de la orina secundaria a la hemoglobinuria. El examen físico puede revelar un agrandamiento del bazo y el hígado, que puede ocurrir secundario tanto a la hemólisis extravascular como a la hematopoyesis extramedular. La fiebre se presenta con frecuencia debido a la respuesta inflamatoria sistémica severa, y las respuestas compensatorias a la anemia como taquicardia y taquipnea son comunes.,

la IMHA debe ser considerada como un diagnóstico diferencial en cualquier perro con inicio agudo de anemia que tenga evidencia de hemólisis. Una patogénesis mediada por el sistema inmunitario se apoya en la presencia de esferocitosis significativa, una prueba de aglutinación salina positiva o una prueba de Coomb positiva. Cualquiera de estos factores combinados con evidencia de hemólisis, como hiperbilirrubinemia, células fantasma, hemoglobinemia o hemoglobinuria, se considera evidencia fuerte de IMHA., Aunque la mayoría de los perros con IMHA tienen una anemia fuertemente regenerativa, aproximadamente 30% no tendrá evidencia de regeneración en el momento del diagnóstico.2 en la mayoría de estos perros, esto se debe a que la anemia es «pre-regenerativa», lo que significa que la médula ósea no ha tenido el tiempo adecuado para montar una respuesta regenerativa.

aunque la mayoría de los casos de IMHA se consideran primarios, ya que no tienen una causa subyacente establecida, algunos perros con IMHA pueden desarrollar el trastorno secundario a otro proceso de la enfermedad., Mientras que muchas enfermedades transmitidas por vectores se han implicado en el desarrollo de la IMHA, solo Babesosis tiene una fuerte evidencia de realmente causar IMHA en perros. Otros patógenos transmitidos por vectores, incluyendo Leishmania, Bartonella y Dirofilaria, se han asociado con anemia positiva de Coomb, mientras que otros como Anaplasma se han observado simultáneamente en pacientes con IMHA. No se ha establecido la relación causal de estos agentes infecciosos con la IMHA, pero el tratamiento de las comorbilidades infecciosas sigue siendo una parte importante de la terapia.,2 en áreas como Nueva Inglaterra donde las infecciones transmitidas por garrapatas son comunes, el tratamiento con doxiciclina mientras se esperan los resultados de las pruebas de garrapatas es una práctica común y prudente. Aunque la Babesia es una infección relativamente infrecuente, las pruebas deben considerarse fuertemente en cualquier perro con IMHA, particularmente en razas sobrerrepresentadas como pit bull terriers. Ha habido asociaciones anecdóticas de varios tipos de cáncer con IMHA, por lo que a menudo se realizan imágenes de pacientes con IMHA con ultrasonido abdominal y radiografías torácicas., Una radiografía abdominal para descartar cuerpos extraños de zinc como monedas que podrían conducir a hemólisis también es un paso diagnóstico importante. A diferencia de la trombocitopenia mediada por el sistema inmunitario (PTI), no hay pruebas sólidas de que los medicamentos actúen como desencadenantes de la IMHA, aunque la IMHA inducida por medicamentos todavía puede ser posible. Del mismo modo, no se ha establecido una relación definitiva entre la vacunación y la IMHA.2

IMHA se trata con medicamentos inmunosupresores, medicamentos antitrombóticos y terapia de apoyo que incluye transfusiones de sangre., A menudo se necesitan múltiples transfusiones de sangre para estabilizar al paciente mientras espera que los medicamentos inmunosupresores surtan efecto. Los esteroides son el pilar del tratamiento para IMHA, con dosis iniciales recomendadas de prednisona de 2 mg/kg/día, o 40-60 mg/m2 para perros >25 kg. Los fármacos inmunosupresores secundarios como la ciclosporina y el micofenolato se usan con frecuencia, aunque no hay evidencia sólida de un efecto beneficioso con ninguno de estos medicamentos., Generalmente no se recomienda usar más de dos medicamentos inmunosupresores juntos debido al riesgo significativamente mayor de complicaciones infecciosas. Dado que se ha demostrado que la ciclofosfamida puede empeorar los resultados en pacientes con IMHA, este medicamento no se recomienda.3

en los casos de enfermedad grave o refractaria, se pueden considerar tratamientos más agresivos. La inmunoglobulina intravenosa humana (hIVIG) se ha utilizado como tratamiento de rescate para la IMHA, aunque no se ha establecido un beneficio para la supervivencia., La esplenectomía también se ha utilizado en casos de IMHA refractaria, y se ha demostrado en algunos estudios que resulta en una reducción de los requisitos de medicación y Transfusión.3 El intercambio terapéutico del plasma es una terapia más nueva para quitar autoanticuerpos en pacientes de IMHA, y muestra promesa en la estabilización de casos severos o refractarios de IMHA.

Los medicamentos antitrombóticos son una parte importante de la terapia para la IMHA, ya que el tromboembolismo es una de las principales causas de muerte en estos pacientes., Debido a que los coágulos venosos (particularmente tromboembolismo pulmonar) son más comunes en pacientes con IMHA, los medicamentos anticoagulantes como la heparina pueden tener mejor eficacia que los antiplaquetarios como clopidogrel o aspirina.3 Sin embargo, dado que la heparina debe ajustarse idealmente en cada paciente individual en función de la medición de los niveles de anti-factor Xa, esta no es una opción práctica para la mayoría de los pacientes. Rivaroxaban es un inhibidor oral más nuevo del factor Xa que se utiliza en medicina humana para prevenir la trombosis venosa sin requerir el control de los niveles de anti-Xa., Aunque rivaroxaban aún no se ha utilizado ampliamente en pacientes caninos con IMHA, un pequeño estudio demostró que era bien tolerado y no se asociaba a complicaciones hemorrágicas en esta población de pacientes.4 Este medicamento es actualmente prohibitivamente caro para muchos pacientes veterinarios, pero puede convertirse en una mejor opción en el futuro si las versiones genéricas estén disponibles.

debido a las limitaciones prácticas actuales asociadas con medicamentos anticoagulantes en pacientes veterinarios, la mayoría de los perros con IMHA reciben clopidogrel o aspirina para tratar de prevenir el tromboembolismo. Clopidogrel (1.,1-4 mg / kg una vez al día) es la opción preferida sobre la aspirina, tanto debido a la inhibición plaquetaria impredecible para dosis bajas de aspirina, como a una mayor probabilidad de inducir sangrado gastrointestinal si se usa aspirina.3 Un estudio reciente demostró que en perros sanos, clopidogrel solo no se asocia con el desarrollo de sangrado gastrointestinal, y su uso además de prednisona no aumenta el riesgo de sangrado gastrointestinal en comparación con prednisona sola.5 Sin embargo, la administración de aspirina sola se asoció con sangrado gastrointestinal en pacientes sanos., Además, los perros que recibieron aspirina y prednisona juntos presentaron lesiones más graves en la endoscopia después de 2 semanas de tratamiento que los perros que recibieron prednisona sola.6 el clopidogrel genérico está ampliamente disponible y es barato, por lo que es fácil de usar para la mayoría de los propietarios.

el pronóstico de los pacientes con IMHA es precavido, con tasas de mortalidad de 50% y tasas de recaída de 6-13% notificadas con frecuencia.7 Los pacientes tienen el mayor riesgo durante la fase aguda del tratamiento, cuando los medicamentos inmunosupresores aún no han alcanzado su pleno efecto y el riesgo de enfermedad tromboembólica es más alto., Sin embargo, los pacientes que sobrevivan a este período pueden tener una supervivencia prolongada con el tratamiento y la monitorización continuos adecuados. En general, la dosis de prednisona debe reducirse cada 3 semanas, siempre y cuando el hematocrito permanezca estable por encima del 30%, y la evidencia de hemólisis en curso (como la esferocitosis) sea mínima. Se recomienda continuar con la medicación antitrombótica hasta que se haya suspendido la prednisona, ya que el uso de esteroides se asocia con un mayor riesgo de trombosis., Si se utilizan fármacos inmunosupresores secundarios como ciclosporina o micofenolato, por lo general se reducen o interrumpen solo después de que los pacientes han sido retirados con éxito de la prednisona. Debido a la naturaleza lenta de la forma cónica recomendada para IMHA, los propietarios deben estar preparados para que los pacientes reciban medicamentos inmunosupresores durante al menos 3-6 meses.3

la IMHA es una enfermedad grave, con muerte frecuente por enfermedad tromboembólica o anemia grave., Sin embargo, los pacientes tratados de manera adecuada y agresiva que logran pasar el período inicial de hospitalización pueden tener una supervivencia prolongada con una buena calidad de vida.

Figura 2: ictericia severa de la esclerótica en un perro con IMHA

1. predicción del resultado en perros con anemia hemolítica inmunomediada primaria: resultados de un registro de casos multicéntrico. Goggs, R. et al. J Vet Intern Med 2015; 29: 1603-1610.
2. ACVIM consensus statement on the diagnosis of immune-mediated hemolytic anemia in dogs and cats. Garden, O. A., et al. J Vet Intern Med 2019; 33: 313-334.
3. ACVIM consensus statement on the treatment of immune-mediated hemolytic anemia in dogs. Swann, J. W. et al. J Vet Intern Med 2019; 33: 1141-1172.
4. Evaluación de la seguridad y tolerabilidad de rivaroxaban en perros con presunta anemia hemolítica inmunomediada primaria. Morassi, A. et al. J Vet Emerg Crit Care 2016; 26: 488-494.
5. Cambios clínicos, clinicopatológicos y gastrointestinales de la administración de clopidogrel, prednisona o combinación en perros sanos: un ensayo aleatorizado doble ciego. Whittemore, J.C. et al., J Vet Intern Med 2019; 33: 2618-2627.
6. Clinical, clinicopathologic, and gastrointestinal changes from aspirin, prednisone, or combination treatment in healthy research dogs: a double-blind randomized trial. Whittemore, J.C. et al. J Vet Intern Med 2019; 33: 1977-1987.
7. revisión sistemática de la evidencia relacionada con el tratamiento de la anemia hemolítica mediada por el sistema inmunitario en perros. Swann, J. W. and Skelly, B. J. J Vet Intern Med 2013; 27: 1-9.