editores originales
principales colaboradores – Rick Roussel, Doug Kelley, Andrew Marek, Kim Jackson y Jason Hernandez
definición/descripción
El complejo del hombro, compuesto por la clavícula, la escápula, y ha sacrificado la estabilidad por la movilidad,lo que lo hace vulnerable y susceptible a lesiones, disfunción e inestabilidad. La indicación más común para una artroplastia es el dolor que no ha respondido bien al manejo conservador o una fractura grave., Dependiendo del mecanismo de disfunción o lesión, una artroplastia de hombro puede ser un reemplazo parcial o total.
Epidemiología/etiología
el primer registro de artroplastia de hombro fue realizado en 1894 por el cirujano francés Jean Pean. El implante original consistía en un implante de platino y caucho para la articulación glenohumeral. A Charles Neer se le atribuye el avance de la artroplastia total de hombro moderna (TSA), desarrollando prótesis más modernas para procedimientos quirúrgicos a partir de la década de 1950.,
se realizan aproximadamente 23,000 cirugías de reemplazo de hombro cada año en comparación con 400,000 reemplazos de rodilla y 343,000 reemplazos de cadera. Esto se debe en gran medida a la complejidad relativa de la anatomía y biomecánica de la articulación del hombro. Debido a la complejidad de la región, existen múltiples variaciones en las prótesis y procedimientos quirúrgicos que se realizan dependiendo de los tejidos que están implicados. Desde el diseño inicial de Neer en 1951, se han diseñado más de 70 sistemas de hombro diferentes para la artroplastia de reconstrucción de hombro., Los primeros procedimientos de reemplazo de hombro se limitaron al tratamiento de fracturas humerales proximales, pero las implicaciones actuales para la artroplastia de hombro incluyen: osteoartritis primaria, artritis postraumática, artritis inflamatoria, osteonecrosis de cabeza y cuello humeral, pseudoparesia causada por deficiencia del manguito rotador y artroplastia de hombro fallida previa. Comprender las diferentes opciones protésicas y las indicaciones para cada deficiencia es importante para todos los profesionales en el continuo de atención médica., Se han desarrollado algoritmos para asegurar que cada paciente esté adaptado con el procedimiento correcto y equipado con la opción protésica correcta. A continuación se muestran ejemplos de Wiater y Fabing que detallan el método para seleccionar el procedimiento adecuado.
Administración Médica
Hay 3 categorías principales de hombro, cirugía de reconstrucción: Hemiartroplastia, artroplastia total de hombro (TSA), y la artroplastia total de hombro (tsa).,
Hemiartroplastia
la Hemiartroplastia implica que la superficie articular humeral se reemplaza con un componente humeral con tallo junto con un componente protésico de la cabeza humeral. La hemiartroplastia está indicada cuando el húmero solo está implicado, o el glenoide no es apto para soportar una prótesis. Las indicaciones incluyen: condiciones artríticas que involucran tanto la cabeza humeral como la osteonecrosis sin compromiso glenoideo, sin embargo, la indicación más común para este procedimiento son las fracturas graves del húmero proximal., Una técnica opcional es una hemiartroplastia de resurfacing que no requiere un componente con tallo insertado en el eje largo del húmero, sino que la cabeza humeral simplemente se vuelve a allanar con un componente protésico. Este procedimiento ha demostrado ser eficaz en el manejo de las condiciones artríticas del hombro y es favorable para los pacientes jóvenes y atléticos con preocupaciones de aflojar los componentes protésicos.,
artroplastia total del hombro
la artroplastia Total del hombro, o TSA, es un procedimiento utilizado para reemplazar la articulación esférica enferma o dañada del hombro con una prótesis hecha de polietileno y componentes metálicos. En TSA, los componentes actuales del glenoide son un componente cementado de polietileno de alto peso molecular pegados o quillados. Estos se fijan al permitir el crecimiento óseo a través de los extremos pourous del componente. Para algunos hombros con una calidad ósea inferior, el respaldo metálico se utiliza para aumentar la durabilidad y la fijación del componente de polietileno., Todavía existe controversia en cuanto a los efectos de estrés que el respaldo de metal puede causar potencialmente en la articulación.
El componente humeral consiste en la cabeza humeral de metal artificial unida a un tallo metafísico que está completamente cementado, proximalmente cementado, de ajuste a presión en el eje humeral. Harris et al. No se encontraron diferencias en la comparación de micromoción entre técnicas cementadas completamente y proximalmente.,
Las indicaciones para la ATS incluyen: osteoartritis, artritis inflamatoria, osteonecrosis que afecta al glenoide y enfermedad articular degenerativa postraumática. El paciente también debe tener un complejo de manguito rotador intacto, o de lo contrario otras técnicas protésicas estarían implicadas. Un estudio prospectivo de Barrett et al. se encontró que 47 o 50 pacientes tratados con TSA tuvieron disminuciones significativas en el dolor y aumentos en el rango de movimiento en comparación con las mediciones prequirúrgicas. Un estudio de 2004 de Collins et al., se comparó la ATS convencional con la Hemiartroplastia y, aunque ambos grupos mostraron disminuciones significativas en el dolor a partir de las mediciones pretratamiento, el grupo de ATS demostró mayores aumentos en la ROM.
Hay varias variaciones en el procedimiento TSA. La artroplastia de resurfacing total del hombro implica reemplazar la superficie ósea deteriorada de la cabeza humeral y no requiere un componente con tallo insertado en el eje largo del húmero. Debido a que no hay un componente humeral con tallo, esta técnica se está convirtiendo en una opción popular., Levy y Copeland compararon TSA de resurfacing sin cemento con prótesis stemmed estándar y encontraron resultados comparables. Una alternativa para el individuo activo es la TSA con Resurfacing glenoide biológico. Este procedimiento involucra un componente humeral de la TSA junto con el resurfacing glenoide utilizando una forma de tejido biológico (fascia lata, cápsula anterior del hombro, tendón de Aquiles, meniscos) y los estudios han mostrado resultados comparables a la TSA convencional.,
La comparación de estudios publicados muestra cierto desacuerdo sobre si la TSA es un tratamiento superior a la hemiartroplastia para pacientes con osteoartritis primaria. Un meta-análisis de Radnay et al. se encontró significativamente mayor alivio del dolor, elevación hacia adelante, ganancia En elevación hacia adelante, ganancia en rotación externa y satisfacción del paciente con la ATS en comparación con la hemiartroplastia en un total de 1.952 pacientes.,
artroplastia Total inversa del hombro (rTSA)
una artroplastia total inversa del hombro, o rTSA, se refiere a un procedimiento similar en el que la bola y el zócalo protésicos que componen la articulación se invierten para tratar ciertos problemas complejos del hombro. rTSA involucra un componente humeral con tallo que contiene un húmero de polietileno que reemplaza la cabeza humeral, y una bola de metal altamente pulida conocida como glenosfera que reemplaza el alveolo, o glenoide. Uno puede pensar en esto como los componentes de «bola y zócalo» que se están cambiando., Esto permite una mejor fijación de las piezas protésicas y una mayor estabilidad de la articulación. Un rTSA actualmente está indicado para pacientes que sufren de osteoartritis o fracturas compuestas del húmero, junto con una deficiencia del complejo del manguito rotador. Matsen et al. también establece que se debe considerar una rTSA para pacientes cuyos problemas de hombro no se pueden manejar usando una TSA convencional. Varias características hacen que la rTSA sea más compatible para ciertas poblaciones de pacientes., La profunda concavidad del componente articular humeral, así como la simplicidad del componente glenoide, permiten una mejor fijación de la prótesis y menos problemas con el aflojamiento del componente. La compensación para la disfunción del manguito rotador se realiza con la rTSA que normalmente se deja sin administrar en la TSA convencional. Se han realizado varios estudios a largo plazo sobre el procedimiento con resultados positivos. Los primeros estudios encontraron altas tasas de complicaciones y revisiones, 50% y 60% respectivamente, sin embargo, un estudio retrospectivo de 2007 de Wall et al. encontramos una tasa de complicaciones de solo el 19%., Los autores de este estudio también sugieren que la rTSA se puede utilizar para una población más grande de pacientes que reciben un reemplazo de hombro, no solo aquellos con artropatía del manguito rotador. La evidencia preliminar sugiere que la RTSA es una opción viable para ciertas poblaciones de pacientes con más investigación necesaria En comparaciones con la TSA y la Hemiartroplastia.
complicaciones
- aflojamiento del componente – el aflojamiento sintomático del componente glenoideo y humeral representa un tercio de las complicaciones de la ATS.,
- aflojamiento glenoideo: se cree que la mayoría del aflojamiento es el resultado del aflojamiento aséptico del cemento, mientras que las nuevas innovaciones de implantes como los implantes press-fit, rociados con plasma y tissue-ingrowth son alternativas prometedoras que podrían resultar más estables que los implantes cementados tradicionales.
- aflojamiento Humeral-aunque el aflojamiento glenoideo representa la mayoría de las complicaciones de aflojamiento, se han observado líneas radiolúcidas de 2 mm o más en el componente humeral y la mayoría de los casos son en implantes no cementados.,
- inestabilidad Glenohumeral – segunda causa principal de complicaciones en la ATS
- inestabilidad Anterior – a menudo asociada con malrotación del componente humeral, disfunción del deltoides anterior o interrupción del tendón subescapular suturado. Más comúnmente, esto es el resultado de una mala técnica operativa, mala calidad del tejido, terapia física inapropiada o el uso de componentes sobredimensionados.,
- inestabilidad Superior-la migración superior progresiva puede ser causada por una reparación fallida del manguito rotador, o un desgarro completo de la inserción del manguito rotador, pero en un estudio de 29 ATS que tuvieron migración humeral proximal, solo siete tuvieron un desgarro del manguito rotador. Esto sugiere que la causa es más probable un desequilibrio muscular con un deltoides fuerte y un manguito rotador débil y mal rehabilitado. Este hallazgo ayuda a enfatizar la importancia de fortalecer el manguito rotador en un paciente post TSA.,
- inestabilidad Posterior-la retroversión excesiva del componente glenoide o del componente humeral puede causar inestabilidad en la dirección posterior. El desgaste asimétrico de la glenoidea posterior es indicativo de OA de larga duración y puede conducir a una retroversión excesiva del componente glenoideo.
- inestabilidad Inferior-a menudo asociada con la ATS para la fractura humeral proximal, la inestabilidad inferior también se puede ver en pacientes que han tenido ATS para tratar la revisión protésica, fractura crónica, osteosíntesis previa, o ar u OA sin complicaciones., La restauración de la longitud del húmero y la tensión adecuada del deltoides enmendarán la inestabilidad.
- desgarros del manguito rotador – tercera complicación más frecuente de la ATS. Se han utilizado tratamientos tanto quirúrgicos como no quirúrgicos, aunque los beneficios del tratamiento quirúrgico no están claros.fracturas: las fracturas Periprotésicas, intraoperatorias y postoperatorias pueden retrasar la rehabilitación postoperatoria.,
- Infección: una complicación rara pero potencialmente devastadora, la mayoría de los casos se asocian con factores de riesgo como diabetes mellitus, AR, lupus eritematoso sistémico y operaciones previas en el hombro.
- lesión Neural-las Neuropraxias son las más comunes y se pueden tratar con tratamiento no quirúrgico, a menudo dando buenos resultados.
- complicaciones protésicas-Ocasionalmente pueden ocurrir complicaciones del implante, como la disociación del inserto glenoide de polietileno del respaldo metálico o la fractura del inserto de quilla.,
- disfunción deltoides: los procedimientos anteriores eliminaron el deltoides de su origen. El enfoque deltopectoral más común de hoy en día no interrumpe la Unión del deltoides, lo que resulta en menos atrofia y complicaciones de denervación.
presentación/precauciones postquirúrgicas
artroplastia total convencional de hombro
Los pacientes estarán en un inmovilizador de hombro durante el día durante la primera semana y por la noche durante el primer mes, siguiendo un abordaje de intervalo deltopectoral. Cuatro semanas después de la cirugía, los pacientes estarán en un cabestrillo de hombro., En los casos de ciertos enfoques donde el deltoides se retira de su unión, las precauciones variarán dependiendo de qué parte del deltoides se cortó, así como la calidad general del tejido blando.
la artroplastia Total inversa del hombro
en los primeros días después de la rTSA, la flexión / elevación en el plano escapular se puede realizar de forma pasiva hasta 900, pero la abducción pura está contraindicada ya que ejerce estrés en las estructuras anteriores del hombro. Tampoco se recomienda la rotación interna durante las primeras 6 semanas postoperatorias para evitar la dislocación., Al igual que la TSA tradicional, el paciente rTSA estará en un cabestrillo/inmovilizador de abducción durante 3-4 semanas después de la cirugía. Tanto en la ATS tradicional como inversa, las precauciones postoperatorias y la progresión de la terapia serán dictadas por el cirujano dependiendo de la calidad del hueso y los tejidos blandos, así como de cualquier consideración debida a complicaciones alrededor de la operación.
manejo de la fisioterapia
la recuperación general de la artroplastia total del hombro puede tardar hasta 1 a 2 años. Hasta la fecha, hay evidencia limitada que detalla cualquier programa de rehabilitación postoperatoria., Los que están disponibles generalmente consisten en una progresión de rango de movimiento pasivo a activo, más tarde incorporando estiramiento y fortalecimiento progresivos.
la progresión del paciente a través de las fases de rehabilitación debe modificarse continuamente en función de su patología subyacente y presentación clínica. Muchos protocolos se presentarán con plazos entre fases que solo deben usarse como guía para el paciente., El fisioterapeuta debe trabajar continuamente junto con el cirujano remitente en el desarrollo del Protocolo de rehabilitación específico de cada paciente, con el enfoque en cumplir con ciertos criterios funcionales y de deterioro antes de avanzar a la siguiente etapa. La educación del paciente antes y después de la cirugía es vital, ya que los pacientes deben saber que esperan diferentes niveles de función postoperatoria dependiendo de muchos factores, como el tipo de implante quirúrgico, el estado del manguito rotador restante y el stock óseo de la glenoide y la cabeza humeral.,
Se pueden utilizar numerosas medidas de resultados para evaluar al paciente durante el curso de la rehabilitación. Algunas de las medidas más utilizadas son la puntuación constante, la prueba simple del hombro y los rangos de movimiento. Estos se pueden utilizar para evaluar el estado del paciente y progresar a través de diferentes fases de rehabilitación. El siguiente es un esquema de Wilcox et al. detallando un programa de 4 fases para la rehabilitación postoperatoria después de la artroplastia total del hombro.
Haga clic en la miniatura para ver el protocolo Wilcox.,
la artroplastia inversa de hombro es una técnica que está ganando gran popularidad y que requiere un protocolo de rehabilitación postoperatoria algo diferente con sus propias precauciones. Boudreau et al. destaca 3 conceptos clave a tener en cuenta a la hora de desarrollar un protocolo de rehabilitación postoperatoria: protección articular, función deltoidea, y establecer expectativas funcionales y ROM adecuadas., Con la rTSA, hay mayor potencial de inestabilidad, por lo que el paciente debe evitar colocar el brazo quirúrgico en rotación interna y aducción con extensión durante al menos las primeras 12 semanas. El deltoides se convertirá en el motor principal en la elevación del hombro y su fuerza y reclutamiento es crítico para el funcionamiento eventual de la extremidad involucrada. Por último, el retorno funcional y la ROM variarán caso por caso dependiendo de numerosas variables pre/post quirúrgicas y la expectativa del nivel de retorno funcional debe ser discutida con cada paciente. Boudreau et al., ofrece un extenso protocolo junto con su artículo al que se puede acceder a través del Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy.
resultados esperados
muchos factores tienen un impacto en los resultados del paciente postquirúrgico; incluyen el estado de salud preoperatorio, la función preoperatoria del hombro, la edad, el género y el entorno social. La longevidad de la prótesis, la fuerza, la ROM, las encuestas reportadas por los pacientes y los informes de dolor de los pacientes en comparación con las medidas preoperatorias se utilizan comúnmente como medidas de resultados cuando se realizan estudios., Algunos estudios usan la prueba simple del hombro (SST) para rastrear el progreso del paciente. Dado que no existe una medida de resultados funcionales universalmente aceptada para la AST, es difícil comparar los resultados entre los estudios. La causa etiológica de la ATS parece ser el mayor indicador para pronosticar las tasas de éxito postoperatorio.
- osteoartritis: la TSA es la opción más exitosa para el alivio del dolor y la restauración de la función en pacientes con OA que han fracasado en el tratamiento conservador., También tiene las mayores tasas de éxito con la mayoría de las series que reportan 90% -95% de los pacientes que finalmente no sienten dolor después de la cirugía. La mayoría de estos pacientes deben esperar alcanzar una ROM funcional aceptable, definida como 140° de flexión hacia adelante.
- artritis reumatoide: aunque los pacientes con AR pueden tener procedimientos quirúrgicos más complicados, los pacientes con AR avanzada pueden beneficiarse mucho de la TSA., Un estudio de Stewart y Kelly concluyó que la TSA proporcionó alivio confiable del dolor a largo plazo con ROM y mejoras funcionales, aunque los resultados se centraron principalmente en resultados quirúrgicos como el aflojamiento de componentes. No se espera un aumento comparable en la ROM con los pacientes con AR en comparación con la OA y la rehabilitación debe centrarse en realizar actividades funcionales por debajo de 90°, ya que pueden no lograr un movimiento total por encima de la cabeza.,
- artropatía del manguito de los rotadores: la ROM y los resultados funcionales de los pacientes con artropatía por desgarro del manguito después de la ATS también suelen ser menores que los pacientes sometidos a ATS por osteoartritis. La mayoría de estos pacientes no alcanzan una flexión hacia adelante superior a 90°. En general, el alivio del dolor todavía se logra, pero con una alta tasa de aflojamiento de los componentes. Se ha recomendado por varios estudios que estos pacientes serían más adecuados para una artroplastia total inversa del hombro con pérdida de la función del manguito rotador.,
- fracturas humerales proximales: debido a la variabilidad en las fracturas humerales, es difícil establecer medidas basales de resultados funcionales para este subgrupo de pacientes. Varios estudios han encontrado que la flexión hacia adelante está entre 92° y 102° postoperatorio, con una disminución significativa del dolor. También es importante considerar el tipo de fractura subyacente, ya que esto puede dictar el siguiente curso de rehabilitación.,
investigación clave
revisión Cochrane: cirugía para la osteoartritis del hombro (2010)
revisión Cochrane: intervenciones quirúrgicas para el hombro reumatoide (2010)
recursos
Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos
Medline Plus – reemplazo de hombro
Deja una respuesta