potencial de uso ilícito
Las recetas son la principal fuente de suministro para los abusadores de benzodiazepinas. Estos pacientes son compradores médicos y a menudo cambian de farmacia. Visitan las salas de emergencia con frecuencia y pueden fingir síntomas para obtener recetas de benzodiazepinas. Surten recetas para uso personal o venden las drogas a fuentes ilícitas para apoyar sus adicciones.,
en la calle, las benzodiacepinas de marca valen mucho más que los genéricos porque se pueden identificar por fotografías de benzodiacepinas de marca en Internet o en libros de referencia. En muchas ciudades, El valor en la calle de las marcas Xanax o Klonopin puede ser de 5 5 a.10 por píldora. Una tableta de 5 mg de diazepam de la marca Valium puede venderse por 5 5, y las tabletas de 10 mg valen hasta 1 10.
Mayor potencial de abuso. Todas las benzodiacepinas tienen potencial de abuso,y la mayoría han sido reportadas en la literatura como abuso., Las personas más propensas a ser abusadas tienen una semivida corta10 (Tabla 1) o cruzan rápidamente la barrera hematoencefálica, como el alprazolam.11
el Alprazolam y el lorazepam son populares entre los consumidores de benzodiazepinas. En usuarios experimentados pero no dependientes, 1 mg de alprazolam produce una sensación de euforia y conlleva un potencial de abuso similar al de 10 mg de dextroanfetamina.12 los agentes lipofílicos como el diazepam también tienen un alto potencial de abuso y adicción.
en los Estados Unidos, el diazepam y el alprazolam parecen ser las benzodi-azepinas más abusadas.,13 Flunitrazepam se ha vuelto popular entre los estudiantes de secundaria y drogadictos, particularmente en el sur y el suroeste. Esta potente benzodiacepina no está aprobada para su uso en los Estados Unidos, pero se desvía de América Latina o Europa en el comercio ilegal de drogas.
Menor potencial de abuso. Las benzodiazepinas con semividas más largas generalmente tienen menos probabilidades de ser abusadas, aunque el diazepam—con una semivida de hasta 100 horas-es la excepción. Se ha reportado que el clordiazepóxido produce un «alto» más bajo que otras benzodiazepinas.,14 entre las benzodiazepinas de vida media corta, el oxazepam puede tener un potencial de abuso relativamente bajo.14 Clonazepam-una benzodiazepina de alta potencia con una vida media larga-es generalmente segura y puede tener un menor potencial de abuso o adicción, aunque su abuso ha sido reportado.15 de manera similar, el oxazepam, el clorazepato y el clordiazepóxido pueden ser menos reforzantes que otras benzodiazepinas, aunque los informes también han relacionado estos agentes con el abuso.,16
prescribir o no prescribir
Los oponentes culpan a las benzodiacepinas por promover la cultura de las drogas y argumentan que recetar benzodiacepinas promueve el abuso de drogas. Los defensores de la terapia con benzodiazepinas sostienen que restringir un medicamento eficaz y seguro no es ético, incluso en los abusadores de sustancias. Los argumentos de cada perspectiva se resumen en el cuadro 2.17-27
en 1990, un grupo de trabajo de la American Psychiatric Association llegó a la conclusión de que se podía prescribir benzodiacepinas a los alcohólicos y toxicómanos con un seguimiento muy estrecho, pero no recomendó normas específicas.,28
recomendaciones
prescribir benzodiazepinas a abusadores de sustancias no está absolutamente contraindicado, a pesar de un riesgo relativo elevado de abuso o dependencia. En ausencia de datos convincentes, los médicos deben decidir por sí mismos, generalmente caso por caso, los méritos del uso de benzodiacepinas para tratar la ansiedad en los toxicómanos.
un enfoque basado en la sobriedad. Nuestro grupo en el Substance Abuse Treatment Center, VA Medical Center, Omaha, Nebraska, ha desarrollado un algoritmo de tratamiento para abusadores de sustancias que presentan ansiedad (ver algoritmo)., Se basa en la experiencia clínica, más de 200 artículos relevantes y el consenso de psiquiatras capacitados y certificados por la Junta Americana de Psiquiatría y neurología y la Sociedad Americana de Medicina de Adicciones.,use exámenes toxicológicos de orina aleatorios Cada 1 a 3 meses para controlar la recaída
le sugerimos que comience por alentar la sobriedad y derivar a los pacientes dispuestos a desintoxicarse., Debido a que la mayoría de los adictos niegan o minimizan en gran medida su abuso de sustancias, investigue todo el abuso potencial de drogas o alcohol a fondo y aborde adecuadamente.
si la ansiedad persiste después de la desintoxicación, comience la terapia farmacológica con no benzodiazepinas:
- La difenhidramina, de 50 a 100 mg/d, puede reducir la ansiedad y a menudo mejora el sueño, pero tenga en cuenta sus efectos secundarios anticolinérgicos antes de recetarla.
- Algunos ISRS y venlafaxina se usan para tratar la ansiedad, pero generalmente tardan semanas en producir un efecto terapéutico y algunos pacientes no pueden esperar tanto tiempo.,
- Mirtazapine, 15 a 30 mg / d, proporciona una sedación relativamente rápida y ayuda con el sueño y la ansiedad.
- La buspirona puede reducir la ansiedad, especialmente cuando se administra de 30 a 60 mg / d.
- La Gabapentina, de 100 a 300 mg tid o superior, puede reducir la ansiedad y ayudar a dormir.
- Se pueden considerar antidepresivos tricíclicos, pero esté atento a los efectos secundarios cardíacos y anticolinérgicos y a los riesgos de sobredosis.
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