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con relativa frecuencia vamos a evaluar un lio en la clínica y ser golpeado por algún grado de opacificación de la lente o la cápsula. Más comúnmente, lo que estamos viendo es la opacificación capsular posterior, un problema postoperatorio con el que todos los optometristas están familiarizados.
dicho esto, la opacificación capsular posterior (PCO) está lejos de ser lo único que compromete la óptica del aparato capsular IOL, y es realmente una de las únicas fuentes de compromiso fácilmente tratables aquí., Desafortunadamente, la mayoría de estas otras fuentes de óptica reducida no son familiares para la práctica de ODs y pueden pasarse por alto, confundirse con PCO o simplemente presentar una fuente de confusión.
historia de PCO
En primer lugar, como introducción, hablemos de PCO. En la génesis de la cirugía moderna de cataratas, ya que la cápsula se reciclaba por primera vez para soportar la lio en lugar de simplemente eliminarse, la OPC, que es una migración y proliferación de epitelio residual del cristalino Ecuatorial que no se eliminó en el momento de la cirugía de cataratas, se consideró una consecuencia casi universal e inevitable de la operación., No fue hasta la introducción de uno de los primeros Lio modernos, el Acrysof de borde cuadrado MA60BM (Alcon), que las tasas de PCO cayeron notablemente. Finalmente, esta caída se atribuyó correctamente a un beneficio no deseado del nuevo diseño de borde cuadrado de las lentes. Este borde cuadrado «encajaba» más firmemente en la cápsula del lente y, por lo tanto, presentaba una barrera física más robusta para la migración epitelial del lente y el posterior desarrollo de OPC que los diseños de borde redondo de la generación anterior.,
a partir de este punto, todos los Lio modernos ampliamente utilizados han sido diseñados con un borde cuadrado para capturar este beneficio (a expensas probablemente del aumento de disfotopsias). Aunque las tasas de OPC son más bajas con Lio modernas que antes, sigue siendo la complicación tardía más común de la cirugía de cataratas con hasta el 50% de los pacientes que requieren una capsulotomía de YAG a los 5 años postoperatorios (Boulton et al.).
una variante interesante sobre este tema de la OPC que se desarrolla tarde después de la cirugía son los casos en los que aparentemente aparece el día después de la cirugía., ¿Cómo puede ser posible que tengamos migración y proliferación epitelial del cristalino tan pronto después de la cirugía? La respuesta, por supuesto, es que no estamos viendo PCO en el sentido tradicional, más bien estamos viendo la catarata residual que está atascada en la cápsula. Durante la cirugía, después de que el material del cristalino se retira de la cápsula, ciertas cataratas – subcapsular posterior y polar posterior en particular – pueden dejar una placa residual en la cápsula posterior. En este punto, el cirujano se enfrentará con la opción de intentar pulir esta opacidad residual de la cápsula.,
mientras que es simple decir, «el cirujano pulirá la cápsula,» el proceso real es más de un acto de equilibrio de alambre alto. Si el cirujano tiene éxito en el pulido, la óptica del aparato IOL-cápsula son prístinas. Sin embargo, si pulen demasiado agresivamente (un umbral que es único para cada cápsula), pueden romper la cápsula posterior y luego se enfrentan a todos los dolores de cabeza que van junto con esto (aumento del riesgo de edema macular cistoide, desprendimientos de retina, infección, migración vítrea y disminución de la estabilidad a largo plazo de la LIO)., Como el PCO de inicio tardío más típico, el PCO postoperatorio temprano se trata fácilmente con un láser YAG, que sabemos es un procedimiento muy seguro y efectivo en contraste con el pulido intraoperatorio agresivo de una cápsula de lente. En general, se recomienda esperar unos meses para permitir que la cápsula y la LIO se fibrosen. Por lo tanto, en muchos casos, el cirujano pulirá estas placas residuales hasta cierto punto, pero si la placa no es susceptible de eliminación con una presión suave, el cirujano a veces estará satisfecho de dejar esto para ser tirado de forma segura en el camino.,
nuevamente, esto es fácil de entender para nosotros como oftalmólogos, pero más difícil de aceptar para el paciente sin educación cuando se le dice un día o una semana después de la cirugía que necesitará un láser YAG para eliminar la catarata residual. Para evitar esta decepción, siempre es aconsejable enfatizar a los pacientes con cataratas subcapsulares posteriores significativas o cataratas posterior-polares que tienen un mayor riesgo de necesitar un láser YAG unos meses después de su cirugía. Hemos encontrado que la decepción de este paso es casi siempre evitable con una educación preoperatoria adecuada.,
estrías capsulares
aunque la OPC es muy común después de la cirugía moderna de cataratas, es probablemente la segunda irregularidad más común del aparato de cápsulas de LIO. El problema más común aquí es probablemente lo que se denomina estrías capsulares o líneas de tensión capsular, que son simplemente líneas agudas que atraviesan la cápsula posterior., Un grupo estima que en el examen postoperatorio de 1 mes, entre el 30% y el 60% de los pacientes tienen estas estrías capsulares, con las Lio modernas más utilizadas, AMO Tecnis y Alcon Acrysof (Nagata et al.).
el origen de estas arrugas es interesante si por ninguna otra razón que ilustra una causa mecánica muy intuitiva y efecto de la cirugía de cataratas. La dirección de estas arrugas es siempre aproximadamente paralela a la dirección de la háptica de la LIO., Los hápticos estirarán la cápsula en la dirección en la que corren; es decir, los hápticos orientados verticalmente estirarán la cápsula verticalmente. Sin embargo, no hay contra tensión en el meridiano opuesto, por lo que las cápsulas redundantes se agrupan a lo largo del meridiano estirado. En el caso de nuestras hápticas orientadas verticalmente, esto resulta en una cápsula redundante que se acumula en estas líneas verticales.
afortunadamente, en la mayoría de los casos, los pacientes son asintomáticos de estas alteraciones., Pero tan pronto como dicen, «cada fuente de luz tiene líneas que corren a través de ella en esta dirección», y levantan su brazo para mostrarles la orientación de estas luces, saben que el paciente tiene una estría capsular y también saben que las estrías estarán orientadas perpendicularmente a su percepción de la luz. La razón de este síntoma específico es que estas estrías ocasionalmente causarán un fenómeno Maddox-Rod, es decir, un splaying perpendicular de luz en relación con las estrías. En muchos casos, este síntoma se desvanece durante los primeros meses, pero en los casos en que persiste, una capsulotomía de YAG es una solución fácil.,
síndrome de distensión de la bolsa Capsular
una anomalía postoperatoria menos común de la cápsula posterior que ocurre más típicamente en el curso postoperatorio temprano (aunque los casos de inicio muy tardío también son posibles) y a veces se pasa por alto en la clínica Se llama síndrome de distensión de la bolsa capsular (CBDS) o síndrome de bloqueo capsular. Esta entidad es un término general para cualquier caso en el que el líquido-ya sea viscoelástico quirúrgico o acuoso – se secuestra en el espacio entre la cápsula posterior y la óptica posterior de la LIO., Aunque la composición precisa del fluido eventual es variable, se cree que el viscoelástico retenido en este espacio es el evento de siembra.
es muy común ver algo de líquido en este espacio el día después de la cirugía de cataratas. Sin embargo, durante la primera semana, en casi todos los casos la cápsula se contrae alrededor de la LIO, y el espacio colapsa. En los casos en que este fluido está estancado, y el espacio no colapsa, se vuelve turbio y nublado y puede imitar la apariencia y el impacto óptico del PCO típico. La pista aquí en el examen es que el espesor de este fluido es muchas veces el de PCO., En última instancia, diferenciar estas dos entidades no es importante más allá de esforzarnos por ser correctos en nuestra evaluación, ya que el tratamiento, la capsulotomía posterior de YAG y la respuesta al tratamiento son los mismos que con la OPC.
una segunda variante de CBDS ocurre cuando el fluido se introduce continuamente en este espacio sin salir, lo que resulta en una expansión dramática del espacio. La fuente exacta de este fluido no está clara, pero se sospechan gradientes osmóticos desequilibrados, y el resultado es a menudo un cambio miope a medida que la LIO se impulsa anteriormente, aumentando su potencia efectiva., Posteriormente, se producirá una reducción de la agudeza no corregida y ocasionalmente una Pio elevada, ya que este desplazamiento anterior de la LIO puede hacer que el iris sea empujado hacia el ángulo. Una vez más, la respuesta a la capsulotomía de YAG es definitiva, aunque estos casos son un poco más difíciles de diagnosticar, ya que la cápsula posterior es conducida lejos en el vítreo anterior, dando la ilusión de una cápsula totalmente clara en la evaluación superficial de la LIO. Sin embargo, si usted mira más lejos en el vítreo anterior con la visión directa (i. e.,, No usando una lente de condensación) se encontrará la cápsula posterior arqueada, y el diagnóstico es claro.
fimosis Capsular
la fimosis Capsular es otra irregularidad común en la cápsula del cristalino, pero es un término que, desafortunadamente, no es familiar para muchos ODs. La fimosis Capsular es probablemente causada por un mecanismo similar al de la OPC, es decir, la migración y proliferación de células epiteliales residuales del cristalino, que, en este caso, causan contracción anular y fibrosis de la capsulorrexis anterior., Esta condición tiende a desarrollarse meses y años después de la extracción de cataratas y se puede ver en el examen dilatado como muy prominente sin ser visualmente significativo. Sin embargo, una vez que la contracción ocurre dentro de la zona de la pupila no dilatada, se desarrollan síntomas visuales.
El tratamiento aquí también se logra con un YAG, pero la respuesta al láser es bastante diferente que cuando se aplica a la cápsula posterior., La cápsula posterior desarrolla una especie de tensión estirada a medida que fibrosis alrededor de la LIO, y esta tensión causa un retroceso periféricamente dirigido de la cápsula fuera del eje visual cuando se aplica YAG. La cápsula anterior está abierta centralmente y, por lo tanto, no está «estirada» de esta manera. Por lo tanto, mientras que los disparos de YAG aplicados radialmente pueden hacer que el área fimótica se ensanche ligeramente, las aberturas logradas aquí son generalmente más modestas que las de PCO., Dicho esto, un beneficio adicional del YAG anterior para la fimosis, a pesar de sus limitaciones, es que puede prevenir una mayor constricción central de la cápsula.
Además, la eficacia reducida del YAG con fimosis anterior se refleja con todas las otras aplicaciones capsulares no posteriores del láser al aparato de cápsula IOL. «Desempolvar» los depósitos que pueden ser inflamatorios calcificados o iatrogénicos o fibróticos recurrentes anteriores «pseudo-cápsulas» con el láser YAG es a menudo innecesario, ya que rara vez reducen la visión., Además, en los casos en que lo hacen, YAG es a menudo solo parcialmente exitoso en su eliminación y es mucho más probable que resulte en picaduras de la lio que con PCO. Sin embargo, a pesar de sus limitaciones, en los casos de depósitos que están causando una reducción significativa en la visión, el YAG es a menudo el primer paso intentado, porque las únicas otras opciones son opciones completamente quirúrgicas, pero el paciente debe ser educado cuidadosamente sobre el potencial del fracaso del tratamiento.
aunque la mayoría de las anomalías capsulares posoperatorias son de naturaleza PCO, muchas no lo son, y su diferenciación es esencial para el asesoramiento adecuado del paciente sobre el pronóstico, ya que la respuesta a YAG es variable entre las causas. Para nuestros residentes de optometría, cuya lucha para diferenciar a veces estas entidades probablemente se aproxima a la lucha que muchos ODs comunitarios tienen al escudriñar el aparato de cápsula IOL, a menudo enfatizamos la importancia de tomarse el tiempo para evaluar todos los componentes de este aparato como las entidades separadas que son., La capsulorrhexis anterior debe ser visualizada, y moviéndose más allá de esto con un gran ángulo en la lámpara de hendidura se encontrará con la óptica de la LIO. Empujar más adentro del ojo permite la visualización directa de la cápsula posterior; y, por supuesto, para hacer todo esto, debe dilatar el ojo, así que no olvide este simple, pero a veces pasado por alto, paso en la evaluación de la cápsula de LIO., Pensar en estas estructuras distintas como capas (en lugar de todas una cosa) y tratar de diferenciar la capa con la que está tratando puede ayudar con el diagnóstico correcto, la educación del paciente y la remisión adecuada al centro quirúrgico, ¡y hace que usted como el OD de referencia se vea bien!
Boulton M, Saxby la. Catarata secundaria. In: Yanoff m and Duker JS eds. Ophthalmology, 4th ed. St Louis: Werner; 2014: 348-407.
Nagata M, et al. Arruga de la cápsula Posterior después de la cirugía de cataratas., Presentado en: European Society of Cataract and Refractive Surgeons Congress; Londres; Sept. 13-17, 2014.
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