* Incluye asegurado, cónyuge y tres o más hijos 1. Este documento no contiene una lista completa de las exclusiones, limitaciones y Condiciones que se aplican a los beneficios mostrados. Para obtener información completa, consulte el folleto del certificado de beneficios del afiliado. 2. El máximo anual no se aplica a los miembros menores de 21 años. 3. Tarifas sujetas a cambios. 4., Las tarifas de la Región 1 se aplican a los miembros que residen en los siguientes condados: Archer, Austin, Bastrop, Brazoria, Caldwell, Chambers, Clay, Collin, Dallas, Delta, Denton, Ellis, Fort Bend, Galveston, Grayson, Harris, Hays, Hunt, Johnson, Kaufman, Liberty, Montgomery, Parker, Rockwall, San Jacinto, Tarrant, Travis, Waller, Wichita, Williamson y Wise. 5. Las tarifas de la Región 2 se aplican a todos los miembros que residen en condados fuera de la Región 1 6 el máximo de gastos de Bolsillo solo se aplica a miembros menores de 21 años. 7., Los planes mencionados anteriormente se refieren a los siguientes planes en su esquema de cobertura: 01 = 1a, 02 = 1B, 03 = 2a, 96 = 4 niños 1A, 97 = 4 niños 1B todos los beneficios se basan en la cantidad permitida, que es la cantidad determinada por BCBSTX como la cantidad máxima elegible para el pago de beneficios. Un dentista Contratante no puede equilibrar la factura por cargos superiores a la cantidad permitida., Los beneficios por los Servicios proporcionados por un dentista no contratado se basarán en la misma cantidad permitida, y es probable que el dentista no contratado equilibre la factura por cantidades superiores a esta, lo que resultará en mayores gastos de bolsillo.
Deja una respuesta