Imiquimod está indicado para el tratamiento de las verrugas genitales en adultos. El uso fuera de etiqueta de imiquimod para las verrugas no genitales ha aumentado en la última década, y de acuerdo con los datos de atención ambulatoria de Estados Unidos, imiquimod es ahora el medicamento más comúnmente utilizado para las verrugas, a pesar de la falta de buena evidencia para apoyar su uso.1 DPIC ha recibido una serie de consultas sobre el uso de imiquimod para tratar las verrugas no genitales en varias poblaciones, como los niños y los inmunocomprometidos.,
verrugas cutáneas
Las verrugas son tumores benignos causados por la infección por el virus del papiloma humano (VPH), de los cuales hay más de 100 tipos.2,3 las verrugas son mucosas (orofaríngeas y genitales) o cutáneas. , Las verrugas cutáneas pueden describirse además por su apariencia y ubicación, por ejemplo, verrugas comunes, verrugas planas y verrugas filiformes; verrugas ungueales y periungueales y verrugas plantares.2,3 el enfoque de este artículo será el imiquimod para las verrugas cutáneas.
la respuesta inmunitaria del huésped al VPH es importante para la resistencia y resolución de la infección, con o sin tratamiento., Las verrugas cutáneas a menudo se resuelven espontáneamente en pacientes inmunocompetentes, así que ¿por qué tratamos las verrugas?.2,3 la resolución espontánea puede tardar meses o años, mientras tanto las verrugas pueden crecer y propagarse, causar dolor y angustia emocional debido a su apariencia.
Se han sugerido numerosos tratamientos para las verrugas cutáneas (ver tabla), pero ninguno es consistentemente efectivo. Una revisión Cochrane reciente concluyó que la evidencia para muchas terapias es pobre, e incluso para el ácido salicílico tópico, para el cual existe evidencia de beneficio, la tasa de curación es solo del 50-60%.,
Oral cimetidine; topical and oral zinc; intralesional candida, mumps, or Trichophyton antigen; intralesional interferon; contact sensitizers such as dinitrochlorobenzene, diphencyprone, and squaric acid dibutyl ester
Miscellaneous
Duct tape*, retinoids
*It is proposed that ablative therapies and even therapies such as duct tape might expose the immune system to HPV antigen, causing a host immune reaction.,
Imiquimod – sin actividad antiviral directa
Imiquimod es un análogo del receptor 7 similar al Toll que induce la producción de citoquinas inflamatorias como el interferón alfa, el factor de necrosis tumoral alfa y la interleucina-12, y también mejora la presentación del antígeno a las células T. El efecto general es una respuesta inmune mejorada a la infección viral.7
uso no autorizado para Verrugas cutáneas
verrugas comunes
Se han publicado varios informes de casos y series de casos.,9-13 en las primeras series de casos (n=50), imiquimod al 5% aplicado diariamente durante 5 días a la semana produjo un aclaramiento completo en el 30% de los pacientes, y >una reducción del 50% en el tamaño de la verruga en el 26%.9 hubo empeoramiento o ningún cambio en el 22%, y el otro 22% se perdió en el seguimiento o se retiró del estudio (2 se retiraron debido a efectos adversos locales). En otra serie de casos (n = 10), el 90% de los pacientes fueron tratados con éxito con imiquimod aplicado diariamente, bajo oclusión, durante 4 semanas.10
en un ensayo abierto de imiquimod al 5% dos veces al día, 13 pacientes tenían verrugas distintas de las verrugas plantares., La reducción en el volumen de las verrugas en estos pacientes osciló entre el 42% y el 100% (6 pacientes tenían una eliminación completa de las verrugas).11 Sin embargo, en un ensayo controlado no publicado realizado por el fabricante y descrito brevemente en la revisión Cochrane, la tasa de curación para imiquimod fue de solo 9,5 a 10%, en comparación con 4,9% para el control.3
verrugas plantares
se han publicado varios informes de casos y un ensayo abierto.11,14-18 en el ensayo abierto, 24 pacientes tenían verrugas plantares resistentes a otros tratamientos., Imiquimod 5% dos veces al día dio lugar a una reducción mediana del volumen de verrugas del 59% (aclaramiento completo en 4 pacientes, >75% aclaramiento en 5, sin respuesta en 4 pacientes).11 el tratamiento exitoso de las verrugas plantares con imiquimod a veces requirió el uso de oclusión, o el tratamiento con otras modalidades como ácido salicílico, crioterapia o dinitroclorobenceno. En un ensayo controlado no publicado de imiquimod al 5% realizado por el fabricante, utilizando el vehículo como control, se logró el aclaramiento completo de las verrugas plantares en el 10% al 12,8% de los pacientes, en comparación con 2.,9% en el grupo control.3
verrugas planas
Las verrugas planas tienden a aparecer en el cuello y la cara, donde la pigmentación y las cicatrices pueden ser una preocupación. Se encontraron varios informes de casos y una serie de casos (n=15) de imiquimod para verrugas planas.19,20 en la serie de casos, imiquimod al 5% aplicado todas las noches durante un máximo de 12 semanas dio como resultado una respuesta completa en el 40%, una respuesta excelente (>75% de aclaramiento) en el 33%, pero una respuesta deficiente en el 27%.20 ningún paciente presentó alteraciones de la pigmentación o cicatrices. Para algunos pacientes, la reducción en el tamaño de la verruga permitió el uso de la ablación para completar la eliminación de la verruga., El inicio de la respuesta fue a la semana 1 para muchos pacientes, con un tiempo medio para la respuesta clínica de 10,5 semanas.
verrugas ungueales y periungueales
Las verrugas que crecen debajo y alrededor de las uñas pueden ser difíciles de tratar debido a la dificultad para acceder a la verruga y el dolor causado por el tratamiento. En una serie de casos (n=15), la aplicación de imiquimod al 5% 5 noches por semana bajo oclusión (tras el pretratamiento con ácido salicílico) dio lugar a la resolución completa de las verrugas ungueales y periungueales recalcitrantes en el 80% de los pacientes en 1-6 semanas. Dos pacientes también tenían eliminación de otras verrugas no tratadas., El 20% restante de los pacientes no respondía.
poblaciones especiales: pacientes inmunocomprometidos y niños
El imiquimod tópico se ha utilizado con éxito para tratar verrugas cutáneas en pacientes inmunocomprometidos (pacientes VIH Positivos, terapia inmunosupresora) 22-27,sin embargo, en una serie de pacientes trasplantados de órganos las tasas de aclaramiento fueron relativamente bajas.Imiquimod 5% también se ha utilizado en niños de tan solo 5 años de edad con éxito y seguridad.,9,21,28
seguridad
en todos los informes de casos, series de casos y ensayos que revisamos, los efectos secundarios fueron principalmente leves y locales, como eritema, ardor, picazón, erosión y costras. En una serie en la que participaron niños, imiquimod se aplicó con moderación con un palillo de dientes dos veces al día, sin que se observara enrojecimiento o picazón. Raramente se notificaron efectos adversos sistémicos (fiebre, linfadenopatía, dolores musculares) 9,19 Esto puede deberse a la limitada absorción transdérmica de imiquimod (estimada en <1%)8 .,
Limitaciones
la principal limitación a recomendaciones más fuertes para el uso de imiquimod es la falta de evidencia de ensayos controlados. Toda la evidencia publicada para el uso de imiquimod para Verrugas cutáneas son informes de casos, series de casos o ensayos no controlados. Imiquimod no se ha comparado directamente con otros tratamientos, como el ácido salicílico tópico, lo que impide llegar a conclusiones firmes sobre su lugar en el tratamiento.
muchos de los pacientes en los informes de casos y ensayos no controlados tenían verrugas que eran recalcitrantes a otros tratamientos., Se notificaron varios regímenes que pueden añadir medidas auxiliares (oclusión, pretratamiento o tratamiento concomitante con queratolíticos y otras terapias). Se desconoce la dosis óptima y la duración del tratamiento. Las cremas de menor concentración de imiquimod pueden tolerarse mejor, pero no se han estudiado para las verrugas cutáneas.29
Imiquimod tiene algunas ventajas teóricas sobre otras terapias en que es fácil de aplicar, bien tolerado y cosméticamente aceptable, también puede despejar lesiones distantes. Sin embargo, el costo de imiquimod es una desventaja.,
conclusiones
el imiquimod tópico parece ser un agente útil para las verrugas cutáneas No genitales, con una eficacia razonable y una buena seguridad. Sin embargo, a pesar de su creciente popularidad, el uso de imiquimod para las verrugas cutáneas No genitales permanece fuera de la etiqueta, y la falta de ensayos controlados bien diseñados y estudios comparativos impide que se hagan conclusiones firmes sobre su lugar en el tratamiento.
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