Cómo el cambio en la programación de hidrocodona afectará el manejo del dolor

desde que la FDA cambió los productos combinados de hidrocodona de una sustancia controlada de la lista III a una lista II, los profesionales del dolor y sus pacientes necesitan Conocer sus opciones.

la FDA ha reprogramado oficialmente los productos combinados de hidrocodona de sustancias controladas de la lista III a la lista II. Después de una década de impulso limitado, el Comité Asesor de la FDA presentó una solicitud en 2008, con la decisión de mantener los productos combinados de hidrocodona en la lista III.,1 el 25 de enero de 2013, después de 5 años, esto volvió a ponerse de relieve, con un comité asesor de la FDA votando 19 a 10 para reprogramar los productos combinados de hidrocodona de III a II.2

después de una revisión científica, la FDA hizo la recomendación de que la DEA diera este paso en diciembre de 2013. «Concluimos que los productos combinados de hidrocodona cumplen con los criterios para el control bajo la lista II de la Ley de sustancias controladas, y creemos que la nueva regla de la DEA ayudará a limitar los riesgos de estos productos potencialmente adictivos pero importantes para aliviar el dolor», señaló Douglas C., Throckmorton, MD, subdirector del centro de programas regulatorios en el Centro de evaluación e Investigación de medicamentos de la FDA.3 los opioides recetados contribuyeron a más de 16,000 muertes por sobredosis en los Estados Unidos.4

de acuerdo con la FDA, Estos son algunos de los cambios clave que ocurrirán con la reclasificación de la hidrocodona de un medicamento de la lista III a un medicamento de la lista II:

• si un paciente necesita medicamentos adicionales, el médico debe emitir una nueva receta. Ya no se permiten recargas telefónicas para estos productos.,
• en emergencias, se pueden autorizar suministros pequeños hasta que se pueda proporcionar una nueva receta para el paciente.
• Los pacientes todavía tendrán acceso a cantidades razonables de medicamentos, generalmente hasta un suministro de 30 días.

productos afectados

todos los productos de combinación de hidrocodona disponibles se verán afectados por el cambio. En la tabla 1 figura una lista de medicamentos con la cantidad de hidrocodona y la combinación de medicamentos.,5-9

alternativas para considerar

el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el tratamiento del dolor agudo o crónico puede proporcionar una alternativa viable a la hidrocodona, pero el uso creciente de estos agentes viene con un mayor riesgo de hemorragias gastrointestinales (GI), enfermedad por reflujo gastroesofágico y muertes (debido a sangrado y toxicidad renal). Dadas estas limitaciones, los AINEs pueden utilizarse de forma más adecuada para tratar el dolor somático de leve a moderado y no deben considerarse la panacea para sustituir a la hidrocodona., Al igual que con los opioides, diferentes pacientes pueden o no responder a los diversos AINE disponibles, y la eficacia con uno no garantiza la respuesta o el fracaso de otro. Esto puede llevar a un largo período de analgesia subterapéutica mientras los médicos intentan encontrar el AINE que funcione mejor para el paciente.

para los pacientes que experimentan efectos secundarios GI de los AINE, se recomienda el tratamiento con antiácidos, bloqueadores de los receptores H2 o inhibidores de la bomba de protones (IBP)., En ciertos casos, puede ser necesario cambiar el AINE a uno que sea más específico de la ciclooxigenasa (COX)-2, como celecoxib (Celebrex), etodolaco o meloxicam.10 para el uso crónico de AINE, el tratamiento concomitante con un IBP puede estar indicado para la profilaxis de la úlcera gástrica. Los AINE deben evitarse en pacientes con antecedentes de úlceras gástricas/duodenales, discrasias sanguíneas, terapia anticoagulante, enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, hipertensión, uso concomitante de medicamentos nefrotóxicos o insuficiencia renal.,

Tramadol es otra opción a considerar para el tratamiento del dolor agudo o crónico. Se presenta en varias formulaciones, incluyendo tramadol 50 mg, tramadol/acetaminofén 37.5 mg / 325 mg, y tramadol de liberación prolongada (ER)100 mg, 200 mg y 300 mg. La dosis diaria máxima recomendada de tramadol es de hasta 400 mg al día, dependiendo de la formulación. El medicamento y su metabolito desmetiltramadol funcionan como agonistas en el receptor de opioides µ. Además, causan inhibición de la recaptación de serotonina y norepinefrina, la última de las cuales contribuye al efecto analgésico., Es importante tener en cuenta que la afinidad de unión al receptor µ del tramadol es 6.000 veces menor que la de la morfina, por lo que la actividad agonista opioide solo proporciona un beneficio mínimo.11 se metaboliza principalmente por el citocromo P450 (CYP) 2D6 (desmetiltramadol) y CYP3A4, pero hay cinco metabolitos importantes.12 los inhibidores o inductores de este medicamento pueden afectar el perfil analgésico y tóxico de este medicamento, los más preocupantes de los cuales son el síndrome serotoninérgico y la convulsión., Ambas toxicidades potenciales podrían ser aumentadas por antidepresivos concomitantes de tipo serotonina en todas las clases químicas y terapéuticas, litio y varias otras clases de medicamentos que pueden afectar la serotonina (ciertos antipsicóticos, triptanos, etc.). Al igual que con los AINE, tramadol tiene farmacología que puede resultar en un aumento significativo de la presión arterial. Finalmente, en comparación con otros «agonistas opioides», el tramadol es uno de los agentes que más estreñen.

el acetaminofeno con codeína es una opción de horario III para el tratamiento del dolor agudo., Este medicamento es inferior a la hidrocodona, sin embargo, porque tiene una variabilidad significativa en la acción con respecto a la absorción y activación. La codeína requiere metabolismo a morfina para lograr analgesia; esto se logra mediante la isoenzima CYP2D6, que es necesaria para la conversión en el metabolismo de primer paso a través del intestino. Otro problema es que los pacientes con diferentes polimorfismos podrían ser metabolizadores rápidos y lentos de la codeína, dependiendo de su capacidad para producir CYP2D6., Los metabolizadores rápidos terminan experimentando una gran cantidad de analgesia para la dosis recibida y pueden tener efectos secundarios debido a esto; los metabolizadores lentos, por otro lado, pueden no experimentar ningún beneficio de la codeína porque la conversión a la forma activa es ausente o insignificante. Además, ciertos medicamentos comúnmente inducen o inhiben las isoenzimas CYP2D6. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, en particular, tienen una potencia variable para inhibir CYP2D6, impidiendo así la conversión de la codeína a su forma analgésica activa de morfina.,

la buprenorfina es una opción viable de la lista III para el manejo del dolor crónico. Funciona como un agonista parcial en el receptor µ-1 y como un antagonista en los receptores κ. La FDA reconoce el parche de buprenorfina (Butrans) para el tratamiento del dolor crónico de moderado a severo. No se recomienda el parche si el paciente está recibiendo 80 mg de equivalentes de morfina oral debido al riesgo de abstinencia de opioides. Las conversiones de morfina equivalentes al parche de Butrans se pueden encontrar en el prospecto.13 el parche es rellenable y requiere cambios semanales., Una vez alcanzado el estado estacionario, proporciona niveles séricos lineales consistentes, a diferencia de cualquier opioide de liberación inmediata como la hidrocodona.14

La pentazocina es otra opción de la lista III que puede ser utilizada para proporcionar analgesia a los pacientes; sin embargo, advertimos contra esta opción por varias razones. La pentazocina tiene actividad agonista en el receptor κ y actividad agonista parcial en el receptor µ. Esta receta está formulada en una tableta con naloxona o acetaminofén, pero no pentazocina sola, y está disponible como inyección., La naloxona se añadió a la formulación hace décadas para prevenir el abuso al disolver el producto e inyectarlo. Pentazocina es una mezcla racémica de dextro-y levopentazocina, cada uno causando su propio conjunto único de efectos secundarios. Se sabe que la levopentazocina causa analgesia y efectos secundarios que son comunes entre la clase de opioides, como náuseas, estreñimiento y depresión respiratoria. La dextropentazocina es conocida por causar alucinaciones, delirios y pánico.15 Además, la penatazocina puede aumentar la presión arterial sistólica., Esto puede conducir a un aumento de la carga cardíaca, con eventos cardiovasculares adversos.16 es por estas razones que la pentazocina ha caído en desgracia para el tratamiento del dolor.

El paracetamol como agente único es otra alternativa que puede considerarse para el tratamiento del dolor. El mecanismo exacto de acción para el acetaminofén no ha sido aclarado, aunque los estudios sugieren que la enzima COX-3 puede tener un papel en sus efectos analgésicos.,17 el uso de acetaminofén generalmente se considera seguro, aunque existe un riesgo de toxicidad hepática a dosis altas, así como interacciones potenciales con medicamentos metabolizados a través del hígado. Los pacientes y los médicos deben ser conscientes de que la combinación de varios productos que contienen paracetamol es una responsabilidad evitable. Este riesgo se agrava cuando los pacientes se automedican con somníferos de venta libre y productos para la tos y el resfriado que pueden contener paracetamol, lo que lleva a una sobredosis no intencional.18 el síndrome nefrótico es un riesgo después del uso crónico de paracetamol durante muchos años.,19 el acetaminofeno está disponible en varias concentraciones, desde formulaciones pediátricas hasta para adultos, que se pueden usar dependiendo de la necesidad de alivio del dolor de los pacientes. También está disponible en varias formas de dosificación, incluyendo tabletas, cápsulas, gelcap, líquido oral, inyección y supositorios. Después de una decisión del panel de la FDA de 2009, la cantidad máxima de acetaminofén en los productos es de 3,000 mg por día.,20,21

Ley Federal

en su forma actual, los productos combinados de hidrocodona se consideran medicamentos de la lista II, según la definición de la Drug Enforcement Administration (Dea), tienen un mayor potencial de abuso que los agentes de la lista III.22

Las recetas de la lista II incluyen, pero no se limitan a, fentanilo, hidromorfona, metadona, morfina, oxicodona y oximorfona. Una prescripción de la lista II debe estar fechada y firmada en la fecha prescrita. Las recetas del anexo II pueden necesitar ser surtidas dentro de un cierto período de tiempo, dependiendo del estado., Si el estado no tiene una ley específica sobre el tema, entonces la cláusula de supremacía entra en vigor, lo que significa que una prescripción de la lista II no tiene fecha de «llenado». Si este no es el caso y la receta es lo suficientemente antigua, el farmacéutico debe llamar al médico para asegurarse de que el paciente todavía necesita la receta antes de llenarla.23-29

Las recetas del Programa de emergencia II se pueden llamar por teléfono o enviar por fax a una farmacia. No hay un límite máximo en la cantidad que se puede llamar a una farmacia bajo la Ley federal., El médico puede solicitar una cantidad suficiente para tratar la emergencia. El prescriptor debe proporcionar una receta firmada dentro de los 7 días de la receta de emergencia. Si se envía por correo, debe tener matasellos dentro de estos 7 días de la receta de emergencia. Si no se recibe cobertura dentro de los 7 días de la receta de emergencia, entonces es el deber del farmacéutico informar esto a la Oficina de campo de desviación de la DEA. Si no lo hace, los privilegios de llenado de emergencia del farmacéutico para las recetas del Anexo II pueden ser revocados.,

si un farmacéutico no dispensa la cantidad completa de una receta de la lista II, el saldo debe llenarse dentro de las 72 horas. Si no se completa la receta parcialmente llenada dentro de las 72 horas, se pierde el saldo de la receta de sustancias controladas. Si esto sucede, el farmacéutico debe notificar al prescriptor que el paciente no pudo alcanzar la cantidad total de la receta. Los rellenos parciales pueden ser apropiados y son una opción aceptable para los pacientes en un centro de atención a largo plazo (LTCF) o para pacientes terminales., Los farmacéuticos deben anotar el motivo de la prescripción parcial en la receta.

se puede enviar una receta de facsímil a una farmacia para su llenado. Si esto se hace para acelerar el llenado, el paciente debe traer una receta firmada. Si esto se hace como un suministro de emergencia, el médico debe proporcionar una cobertura dentro de los 7 días. No se necesita una cobertura si la receta es para uso en infusión en el hogar, en un LTCF o para cuidado de hospicio, según lo certificado por Medicare bajo el título XVII. el Anexo II no puede transferirse ni rellenarse.,30

responsabilidad de la hidrocodona

aunque los productos combinados de hidrocodona acaban de convertirse en la lista II, La monoterapia con hidrocodona (Zohydro) siempre ha sido un medicamento de la lista II.31 la distinción original se hizo entre la formulación de la combinación y el fármaco puro por dos razones. En primer lugar, se creía que si se combinaba la hidrocodona con estos otros medicamentos, la cantidad de hidrocodona que se necesitaría para lograr un efecto terapéutico sería menor, debido a la sinergia., El acetaminofeno u otros ingredientes como el ibuprofeno conducirían a una menor dosis necesaria para la analgesia,32 y la clorfeniramina y los descongestionantes conducirían a una menor dosis necesaria para su uso como antitusivo. Esto podría, a su vez, conducir a un menor riesgo de experimentar euforia y también puede desalentar el uso indebido debido a los efectos secundarios «indeseables» del agente adyuvante.,

la segunda razón por la que las combinaciones de hidrocodona fueron inicialmente programadas más bajas es porque se creía que el medicamento secundario, como los alcaloides de belladona, causaría reacciones disfóricas a dosis más altas, por lo que sería menos atractivo para el abuso.33 Esto podría causar importantes y posiblemente peligrosa toxicidad en dosis más altas, y debería, en teoría, dar lugar a menos abuso o uso indebido. Sin embargo, si bien este elemento disuasorio puede funcionar para alguien que es naïve a los opioides, o alguien que cumple con la hidrocodona, puede no ser un elemento disuasorio para alguien con antecedentes de abuso de sustancias., Las personas con antecedentes de alcohol, prescripción o abuso o mal uso de sustancias ilícitas pueden usar estas formulaciones en dosis más altas a pesar de las toxicidades que ocurren secundarias a su uso. De hecho, lo que se cree que es un efecto secundario «indeseable» para el usuario legítimo podría ser bastante «deseable» para el abusador. En la experiencia de los autores, algunos abusadores han indicado que obtenían placer de los antihistamínicos sedantes y / o alcaloides atropina combinados con estos productos.,

en 2009, Wilsey et al informaron que la hidrocodona/acetaminofén 30 mg / 975 mg (equivalente a 3 Norco 10 mg) tenía la misma responsabilidad de abuso que la morfina de liberación prolongada (ER) 15 mg.34 en 2003, Zacny et al no reportaron diferencia significativa entre hidrocodona / Homatropina 20 mg / 6 mg y morfina 40 mg en términos de responsabilidad por abuso.34 ambos medicamentos también mostraron tener incidencias similares de los efectos desagradables., Más recientemente, Wightman et al mostraron que la hidrocodona / acetaminofén 20 mg / 1.000 mg (equivalente a tomar 2 Lortab 10 mg) tenía una tasa similar de «simpatía» como la morfina 40 mg.34 en otro estudio, Walsh et al examinaron dosis altas de hidrocodona, oxicodona e hidromorfona como agentes únicos.31 los investigadores encontraron que no hubo diferencia significativa en la responsabilidad por abuso con hidrocodona 45 mg, oxicodona 40 mg e hidromorfona 25 mg., Con una responsabilidad por abuso similar a otros medicamentos de la lista II, plantea la pregunta de si la hidrocodona se programó correctamente en primer lugar o si algunos de los medicamentos de la lista II podrían tratarse con la misma facilidad que la lista IIIs. Concluyeron que la dosificación equianalgésica para un medicamento opioide no es una buena medida de responsabilidad por abuso.35

El Estado de Nueva York lideró el camino

a partir del 23 de febrero de 2013, los productos combinados de hidrocodona en el estado de Nueva York (NYS) se convirtieron en sustancias controladas de la lista II., Sobre la base de las conversaciones con colegas en el estado de Nueva York, parece que las ventas de hidrocodona han disminuido ligeramente en ese momento. Además, un resultado interesante es que muchos pacientes que antes recibían hidrocodona con acetaminofeno ahora están recibiendo codeína con acetaminofeno en su lugar. Estas recetas son generalmente para más de 100 tabletas al mes y tienen múltiples recargas en ellos, que era en gran medida invisible antes del cambio de horario.,

en opinión de los autores, esta ley ha resultado en la sustitución de la hidrocodona por una opción que es inferior terapéuticamente debido a la reducción de la eficacia, peor perfil de efectos secundarios, mayor incidencia de interacciones medicamentosas y mayor toxicidad. El estándar de atención sugiere que se utilicen analgésicos de liberación prolongada cuando se requiera terapia crónica con opioides., El lugar para un medicamento como la hidrocodona, por lo tanto, debe ser más comúnmente en el tratamiento del dolor agudo o dolor incidental en pacientes crónicos; este no es el caso, porque las recetas de hidrocodona se escriben comúnmente para ser surtidos mensualmente. Muchos pacientes en el estado de Nueva York todavía parecen recibir su hidrocodona cada mes, solo que ahora tienen un viaje adicional al consultorio del médico para recoger la receta, o deben confiar en que la receta impresa se envíe por correo al menos hasta el momento en que el pedido electrónico sea permitido por la regulación federal., El efecto de la reprogramación de la hidrocodona en el estado de Nueva York está por verse. Tal vez el gobierno federal podría usar los resultados de un análisis retrospectivo de seguimiento de los resultados de la reprogramación de la hidrocodona en el estado de Nueva York para tomar una decisión más informada sobre el cambio del estado del cronograma de hidrocodona a nivel nacional. Pero, por ahora, no hay evidencia científica para apoyar o disputar la reprogramación de la hidrocodona.