13th Annual Pharmaceuticals Report
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para los pacientes con enfermedad del ojo seco (DED), las opciones de tratamiento se limitaron una vez a lágrimas artificiales, compresas calientes y el esteroide ocasional fuera de etiqueta., Si bien algunos de estos ayudan a calmar los síntomas, hacen poco para controlar realmente la enfermedad, especialmente a medida que empeora. Para los pacientes que ya no se pueden tratar con estos remedios caseros, una nueva investigación muestra una cascada de descubrimientos tanto en el diagnóstico como en el tratamiento.
hoy en día, los optometristas pueden tratar a estos pacientes con medicamentos antiinflamatorios tópicos y orales recetados, tratamientos en el punto de atención, calentamiento y expresión de glándulas e incluso Opciones avanzadas como las membranas amnióticas. Si bien estos avances están dando a nuestros pacientes una nueva oportunidad en la comodidad ocular, los optometristas tienen mucho más que navegar., La aplicación del tratamiento más apropiado todavía varía ampliamente dentro de las prácticas optométricas.3
si bien no existe un consenso claro sobre la prescripción de medicamentos para el ojo seco, comprender cómo funcionan estos medicamentos puede ayudar a los médicos a adaptar el manejo efectivo para cada paciente.
los vasos sanguíneos inflamados de este paciente se pueden ver sin ningún tinte vital. Foto: Vin Dang, OD. Haga clic en la imagen para ampliarla.,
la pérdida de Homeostasis
cuando se trata de tratar a pacientes con DED, las opciones oportunas y efectivas pueden complicarse por la necesidad de detectar e identificar con precisión las etiologías subyacentes. En 2017, La Tear Film and Ocular Surface Society (TFOS) arrojó nueva luz sobre DED con su segundo informe del Taller de ojo seco (DEWS II). Esa investigación reformula la DED como una condición multifactorial caracterizada por una pérdida de homeostasis de la película lagrimal y acompañada de síntomas oculares que conducen a la inestabilidad de la película lagrimal e hiperosmolaridad.,1 Esto dio vuelta en su cabeza el viejo paradigma de categorizar DED como ojo seco acuoso-deficiente (ADDE) o ojo seco evaporativo (Ede). Con las conclusiones del DEWS II, estas ya no se consideran condiciones de superficie ocular completamente separadas, ya que los investigadores han encontrado que hasta el 70% de los pacientes con DED tienen etiologías mixtas.2 a la vanguardia de esa pérdida de homeostasis está la inflamación.,
El Informe TFOS DEWS II también nos enseñó que «en DED, se considera que la hiperosmolaridad de desgarro establece una cascada de eventos de señalización dentro de las células epiteliales de superficie, que conduce a la liberación de mediadores inflamatorios y proteasas. Tales mediadores, junto con la hiperosmolaridad lagrimal en sí, están concebidos para causar pérdida de células caliciformes y células epiteliales y daño al glicocalix epitelial. El daño es reforzado por mediadores inflamatorios de células T activadas, reclutadas a la superficie ocular., El resultado neto es la característica epiteliopatía puntiaguda de DED y una inestabilidad de la película lagrimal que conduce en algún momento a la ruptura temprana de la película lagrimal. Esta ruptura exacerba y amplifica la hiperosmolaridad lagrimal y completa el círculo vicioso de eventos que conducen al daño de la superficie ocular.»1 Este círculo vicioso inflamatorio es una vía común en la que entran todas las formas de DED, independientemente de su etiología.
inflamación
en la superficie ocular, la fase aguda de la inflamación resulta en la degranulación de los mastocitos y la posterior liberación de histamina y fosfolípidos., Los estímulos inflamatorios también inician la degradación de la membrana celular a través de la fosfolipasa A2 y posteriormente conduce a la formación de ácido araquidónico (AA). Este último es metabolizado por las isoenzimas 5-lipoxigenasa (LOX) y ciclooxigenasa (COX-1/COX-2), lo que resulta en el reclutamiento de glóbulos blancos y la formación de prostaglandinas y tromboxano A2, respectivamente.4,5 las prostaglandinas desempeñan un papel en la respuesta al dolor y aumentan la permeabilidad de los vasos.,
uno de los muchos impactos de esta cascada es la producción y liberación de citoquinas inflamatorias como la interleucina-1 (IL-1), el factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-a), la interleucina-6 (IL-6) y las metaloproteinasas de matriz (MMPs) por las células epiteliales de la superficie ocular.1,5 esto resulta en la activación de las células presentadoras de antígenos y una mayor expresión de moléculas de adhesión como la molécula de adhesión intercelular-1 (ICAM-1) y selectinas por el endotelio vascular conjuntival.5 esto facilita el reclutamiento de células inflamatorias adicionales a la superficie ocular.,
la inflamación crónica implica el procesamiento de antígenos por las células presentadoras de antígenos oculares y las células T naive. Las células T CD-4 cebadas se adhieren al endotelio vascular activado y entran en el tejido ocular. Las citocinas producidas por las células T activadas, como el interferón gamma (IFN-y), amplifican la respuesta inmune al aumentar la expresión de la molécula de adhesión por los vasos sanguíneos oculares.5 los metabolitos del ácido araquidónico, como los leucotrienos y las prostaglandinas, participan activamente en el desarrollo de la enfermedad inflamatoria.,4
reconocer la importancia y complejidad de la inflamación en el DED nos da la oportunidad de identificar brechas o solapamientos en el tratamiento, siempre que podamos identificar dónde encaja cada prescripción a lo largo de la cascada.
Anti-Inflamatorios Medicamentos para la Enfermedad del Ojo Seco. Haga clic en la tabla para ampliar.
corticosteroides
estos medicamentos tópicos estimulan la producción de una glicoproteína llamada lipocortina., La lipocortina formada inhibe la actividad de la fosfolipasa A2, que libera ácido araquidónico y, en última instancia, resulta en la formación de prostaglandinas y tromboxano A2.6 esteroides también inhiben la formación de IL-1, ICAM-1, MMPs y citocinas.6 Estas acciones producen efectos antiinflamatorios e inmunosupresores a nivel localizado, ya que los esteroides bloquean las vías lox y COX-1/COX-2 de la cascada inflamatoria, reduciendo la vasodilatación, la permeabilidad vascular y estabilizando las membranas celulares.,7
los ensayos clínicos muestran mejoras significativas en pacientes con ADDE de moderada a grave, con mejoras en la tinción corneal y la inyección general.6 como resultado, estos medicamentos a menudo son opciones antiinflamatorias altamente efectivas a corto plazo para pacientes con inflamación de la superficie ocular.
elegir el corticosteroide más adecuado para su paciente requiere conocer tanto el mecanismo de acción del medicamento como su paciente en particular., Desde un punto de vista clínico, loteprednol tiene numerosas indicaciones oftálmicas y también viene en una amplia gama de formulaciones, por lo que es una opción flexible para los profesionales.8
nuevas versiones de administración de medicamentos tópicos para loteprednol también se suma al atractivo. Lotemax SM gel (loteprednol 0.38%, Bausch + Lomb) utiliza partículas submicrónicas para mejorar la disolución del fármaco en las lágrimas, lo que aumenta la penetración transcorneal en comparación con Lotemax 0.5% gotas de gel y permite una mayor adherencia a la superficie ocular.,9 Además, Lotemax SM también se conserva con una dosis baja de cloruro de benzalconio (BAK) y en la dosificación TID, reduciendo la carga en una superficie ocular ya comprometida. Por esta misma razón, además de menos efectos secundarios no deseados (Pio elevada y cataratas subcapsulares), Lotemax SM es un buen antiinflamatorio a corto plazo para pacientes que sufren de Ded concomitante y glaucoma.
aunque no está aprobado por la FDA para el tratamiento de DED, se ha utilizado como un tratamiento fuera de etiqueta para muchos pacientes con ojo seco basado en el consenso de la literatura profesional revisada por pares.,
otra opción de loteprednol es Inveltys (loteprednol etabonate suspension 1%, Kala), que une loteprednol a una nanopartícula que penetra el moco para mejorar la penetración y la concentración del medicamento en el tejido ocular.10 por último, aunque todavía no aprobado por la FDA, es otra opción loteprednol, KPI-121 0.25% (loteprednol etabonate suspensión 0.25%, Kala), que sería aprobado específicamente para los signos y síntomas de DED.11
Fuera de loteprednol, existen muchas opciones alternativas para el tratamiento de la inflamación de la superficie ocular, incluida la FML (suspensión oftálmica de fluorometolona 0.,25%, 0,1%, Allergan) o acetato de prednisolona 0,12%. Estos están disponibles en formulaciones genéricas y pueden ser eficaces en la gestión de DED, especialmente porque cuestan menos que sus contrapartes de marca.
El Abc de la Inflamación. Haga clic en la tabla para ampliar.
inmunomoduladores de ciclosporina
Restasis (ciclosporina a 0.05% emulsión, Allergan) es un inmunomodulador que actúa sobre las células T en la película lagrimal, conjuntiva y córnea, y ha estado disponible para uso oftálmico desde 2003.,12 La ciclosporina A (CsA) suprime la inflamación al unirse a la proteína ciclofilina, lo que en última instancia resulta en la reducción de la formulación de interleucina-2 (IL-2) y la supresión de la activación de las células T. lL-2 es secretado por las células T-helper y estimula la proliferación de células T citotóxicas y células T-helper adicionales.12,13
como CsA detiene la activación adicional de las células T, pero no se dirige a las células T ya activas, puede que no haya una mejora inmediata en los signos de DED. Por esta razón, los médicos a menudo prescriben una dosis corta de corticosteroides al inicio de la Reestasis., Una fuente adicional de incumplimiento del paciente surge del vehículo de administración de medicamentos. CsA 0.05% requiere suspensión en un agente emulsionante, como glicerina o aceite de ricino, ya que tiene poca solubilidad en agua por sí sola. Esta suspensión contribuye a algunos de los efectos secundarios como ardor e hiperemia.13
Cequa (cyclosporine 0.09% ophthalmic solution, Sun Ophthalmics) fue aprobado por la FDA en 2018 y recientemente entró en el mercado oftálmico.14 dosificación con tecnología nanomicelar (Ncell, Sun Ophthalmics) para evitar los problemas de solubilidad con CsA 0.,05%, Cequa tiene como objetivo proporcionar al ojo la mayor concentración de CsA en el mercado.14 Nanomicelles poseen propiedades hidrofílicas e hidrofóbicas, que aumenta su capacidad de penetrar con eficacia el epitelio ocular con la irritación mínima o la degradación de la droga.14 con un perfil de efectos secundarios similar al de la Reestasis, habrá que ver cómo responde el cumplimiento del paciente al mayor nivel de concentración de ciclosporina y si se requerirá el uso concomitante de esteroides para el alivio eficaz de los síntomas.,
otros inmunomoduladores
Xiidra (lifitegrast ophthalmic solution 5%, Novartis) entró en el mercado en 2016 y actualmente es el único tratamiento aprobado para los signos y síntomas de DED.15 Similar a la ciclosporina, Xiidra también inhibe la vía inflamatoria mediada por células T al prevenir el reclutamiento y la activación de la superficie ocular. Sin embargo, Xiidra actúa bloqueando la interacción entre el antígeno 1 asociado a la función linfocitaria (LFA-1) y la molécula de adhesión intercelular 1 (ICAM-1).,16
el bloqueo de esta interacción de las células T de LFA-1on e ICAM-1 reduce la activación y migración de las células T del vaso sanguíneo a la superficie ocular, así como la secreción de múltiples citocinas proinflamatorias (por ejemplo, IL-1, TNF-a, IFN-y), reduciendo la inflamación.17 los ensayos clínicos de lifitegrast demostraron una mejoría estadísticamente significativa en los signos y síntomas de DED.17 con la dosificación sin conservantes, los efectos secundarios más comunes son ardor, desenfoque en la instilación y disgeusia., Desde un punto de vista farmacológico, los mediadores inflamatorios todavía están presentes en la superficie ocular cuando se inicia Xiidra, y un esteroide todavía podría ser empleado para mejorar la comodidad del paciente. Dicho esto, muchos pacientes se tratan con éxito con Xiidra como tratamiento de primera línea o independiente.
La tinción de fluoresceína sódica muestra que la superficie corneal de este paciente está comprometida por la enfermedad del ojo seco. Foto: Vin Dang, OD. Haga clic en la imagen para ampliarla.
antibióticos
tetraciclina Oral y derivados de la tetraciclina (P.,, doxiciclina, minociclina) se puede utilizar para tratar las condiciones asociadas DED tales como rosácea, blefaritis y disfunción de la glándula de meibomian. Estos antibióticos de amplio espectro regulan los lípidos e inhiben la síntesis de proteínas bacterianas, además de tener propiedades antiinflamatorias.2 La investigación muestra que pueden disminuir la actividad de MMP y fosfolipasa A2, así como reducir la producción de mediadores inflamatorios como IL-1 y TNF-a, lo que resulta en una menor irritación y una mejor estabilidad de la película lagrimal.,2 Estas características los convierten en una opción atractiva para el manejo a corto plazo de la inflamación ocular o a largo plazo a una dosis más baja, con efectos secundarios mínimos.2
otra opción antibiótica para el manejo es la azitromicina oral, ya que las propiedades antiinflamatorias ayudan a controlar tanto la inflamación del párpado al inhibir las citoquinas proinflamatorias como la flora bacteriana.2,18 si bien no existe un acuerdo universal sobre la dosificación, un curso más corto de tratamiento con 250 mg a 500 mg durante cinco días puede ser eficaz en el manejo de la rosácea.,18 cuando se trata de tomar una decisión de prescripción para un tratamiento oral, considere la azitromicina como una opción inicial, a menos que esté contraindicada de otra manera. Un estudio publicado en 2019 demostró que la eficacia de la azitromicina oral fue superior a la doxiciclina oral para el tratamiento de la disfunción de la glándula meibomiana al considerar la dosis y la duración.19
La Azasita (solución oftálmica de azitromicina al 1%, Akorn) fue aprobada por la FDA para la conjuntivitis bacteriana, pero ha sido bien tolerada para el tratamiento fuera de etiqueta de la disfunción de la glándula meibomiana y EDE., Además de la disminución de mediadores inflamatorios y la supresión de mediadores proinflamatorios, la investigación muestra que la azitromicina tópica puede mejorar el comportamiento lipídico de las secreciones de la glándula meibomiana.20 ninguna investigación aún muestra ningún beneficio de combinar antibióticos sistémicos y tópicos para mejorar el tratamiento de DED.
Como muestran investigaciones recientes, DED es complejo y desafiante. Antes de que el ODs pueda comenzar a manejarlo, requieren una comprensión diagnóstica clara de la superficie ocular del paciente individual., Esto significa identificar cualquier condición ocular concurrente, así como los factores sistémicos que pueden exacerbar la enfermedad.
al determinar el tratamiento, los médicos deben considerar la osmolaridad, la inflamación, la historia del tratamiento y la tinción de la superficie ocular. Dicho esto, utilizando estos indicadores, los optometristas deben prescribir la terapia del ojo seco que incluya una orientación específica a lo largo de la cascada inflamatoria, especialmente al principio de la presentación de la enfermedad. Además, abordar el tratamiento y el manejo con flexibilidad puede servir a estos pacientes más a largo plazo., Aunque las opciones fuera de la etiqueta, considere la dosificación de CsA TID o QID, la prescripción de tratamientos antiinflamatorios concomitantes, como Restasis y Xiidra, o un tratamiento de CsA junto con antibióticos orales para tratar y controlar eficazmente los signos y síntomas del paciente. El uso de múltiples terapias y modalidades para abordar los síntomas desde el principio puede proporcionar esa ventaja adicional.
en última instancia, educar a los pacientes y enfatizar la importancia del manejo de por vida para el DED es esencial., Habrá días buenos y días malos, así como mejores y peores temporadas de DED, y las modificaciones de manejo no siempre son contratiempos en el curso de la enfermedad.
El Dr. Grant es instructor Clínico en el Southern College Of Optometry en Memphis, Tenn.
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