discusión
el caso presentado mostró complicaciones endovasculares del CAP en un paciente de 62 años de edad. El conducto arterioso es una derivación que conecta el arco aórtico con la arteria pulmonar. Es parte del sistema vascular fetal, permitiendo que la sangre pase por alto los pulmones llenos de líquido. Normalmente, el conducto se cierra cuando el recién nacido comienza a respirar, y está completamente sellado dentro de los primeros 10 días después del nacimiento. Sin embargo, no es raro que el conducto no se cierre completamente., Este estado vascular, un CAP, es un factor de riesgo para endarteritis pulmonar, embolia, hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca.
en el caso presentado el PDA fue diagnosticado 4 años antes con una relación entre flujo pulmonar y sistémico de <1,5. Sin embargo, a la edad de 60 años, en ausencia de síntomas, el paciente rechazó un estudio adicional para evaluar y cerrar el conducto.
durante la primera mitad del siglo XXI, la endarteritis pulmonar fue una causa frecuente de muerte en pacientes con CAP 1., Debido a la introducción de antibióticos y al desarrollo de técnicas quirúrgicas para cerrar el CAP, el riesgo de endarteritis y mortalidad ha disminuido sustancialmente, siendo hoy en día muy raro 2. Un estudio reciente en Suecia revisó los registros de 281 pacientes con PDA que representan un total de 1.196 años en riesgo de endarteritis infecciosa. El estudio no encontró ningún caso de endarteritis 3. Esto planteó la cuestión de si el cierre de un PDA está indicado con el único propósito de prevención de la endarteritis infecciosa 3, 4.,
se han notificado algunos casos de Cap acompañados de endarteritis pulmonar, con o sin infiltraciones pulmonares posteriores 5-11. Los hemocultivos en estos casos reportaron especies de Gamella, Streptococcus del Grupo D, Streptococcus mitis, S. capitis, S. millei y S. viridans. En nuestro caso, ninguna especie creció en los numerosos hemocultivos, probablemente porque la paciente había sido tratada con antibióticos orales por su médico general. El paciente fue tratado con antibióticos durante 4 semanas, como se recomienda para endocarditis lenta con cultivos negativos, con IV., penicilina y gentamicina 12. En un espécimen obtenido por lavado brochoalveolar, se aisló Moraxella catharralis. Este patógeno probablemente no fue la causa de la endarteritis de PDA, ya que rara vez crece de forma invasiva.
la Endocarditis en general es casi siempre causada por bacteriemia recurrente de una fuente infecciosa, y espontáneamente en <1% 13. En nuestro caso, solo podemos especular sobre la fuente de la infección. El inicio de las quejas crónicas de las pacientes fue acompañado de foliculitis en la axila, por lo que podría haber sido más susceptible debido a su diabetes., No es seguro si la diabetes es un factor de riesgo adicional para la endarteritis infecciosa. Sin embargo, se ha descrito previamente un caso con la combinación diabetes, CAP y endarteritis pulmonar infecciosa con infiltrados pulmonares posteriores 5.
los diagnósticos diferenciales incluyeron no solo endarteritis infecciosa y embolia posterior, sino también embolias debidas a un proceso inflamatorio no infeccioso en el área de flujo de la PDA, un tumor maligno o una enfermedad autoinmune.
El diagnóstico de endarteritis infecciosa es difícil cuando los hemocultivos son negativos., No todos los patógenos de endocarditis crecen en la sangre, por ejemplo, Bartonella spp, Coxiella spp, Chlamydia spp y las especies del grupo HACEK son fastidiosas 14, 15. En el caso de hemocultivos negativos, los marcadores inflamatorios pueden diferenciar entre causas infecciosas y no infecciosas de la enfermedad. Para establecer el diagnóstico de endarteritis infecciosa, la proteína C reactiva, la procalcitonina, la interleucina-6, el factor de necrosis tumoral-α y la interleucina-1β en suero podrían ser útiles, ya que estos marcadores están significativamente aumentados en comparación con los sujetos control sanos., De estos marcadores, la proteína C reactiva tiene el mejor valor predictivo 16. El aumento de la proteína C reactiva, combinado con fiebre, parece indicar en la dirección de una causa infecciosa. Con esta información, consideramos que las embolias no infecciosas son menos probables.
la rápida desaparición de la opacidad tras iniciar el tratamiento aboga contra un tumor maligno. La paciente tenía títulos positivos de anticuerpos anti-nucleolares, lo que podría indicar una causa autoinmune de sus quejas., Sin embargo, el paciente no recibió ningún tratamiento inmunomodulador y respondió a antibióticos con una normalización completa de la proteína C reactiva y la temperatura corporal.
el curso clínico, el examen de sangre y la respuesta a la terapia, junto con los resultados de las pruebas de imagen, casi demostraron el diagnóstico de endarteritis infecciosa y embolias pulmonares posteriores, aunque no se cultivó un microorganismo patógeno., Sin embargo, un hemocultivo positivo no es una necesidad para el diagnóstico de endarteritis pulmonar, según la definición utilizada en un estudio retrospectivo, en el que la PDA acompañada de endarteritis pulmonar se define como el cuadro clínico típicamente asociado a vegetaciones ecocardiográficas, o hemocultivos positivos 3.
en conclusión, la endarteritis pulmonar es una complicación poco frecuente y potencialmente mortal de un conducto arterioso persistente., En el caso de fiebre inexplicable en un paciente con un conducto arterioso persistente preexistente, se debe considerar e investigar la endarteritis pulmonar mediante ecocardiografía, angiografía por tomografía computarizada o resonancia magnética y hemocultivos. Como consecuencia de émbolos sépticos, pueden desarrollarse infiltrados pulmonares.
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