La medición de troponina cardíaca (cTn) ha revolucionado la evaluación y el manejo de pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo (SCA). Recientes declaraciones de consenso avalan el uso de cTnI o cTnT como biomarcador de elección para dicha aplicación.,1 con el fin de maximizar la sensibilidad para el diagnóstico de SCA, así como para un pronóstico superior, estas mismas declaraciones de consenso respaldan el uso del punto de corte de cTn más bajo, hasta el «percentil 99» de una población normal, siempre y cuando el ensayo utilizado proporcione imprecisión < 10% en este punto de corte.,1 Si bien los métodos convencionales de cTn más utilizados no pueden ofrecer esta combinación de sensibilidad y precisión, se han desarrollado nuevos ensayos de cTn de muy alta sensibilidad (hsTn); estos ensayos tienen un límite de detección muy mejorado (10 a 100 veces más bajo que el de los ensayos comerciales actualmente disponibles) con una precisión mejorada.2 los ensayos hsTn pronto serán más ampliamente utilizados.
a pesar del valor de cTn para el diagnóstico de SCA, estratificación de riesgo y manejo, se ha hecho bastante evidente que la elevación del marcador no-SCA no es infrecuente., En un estudio reciente que examinó a 69,299 pacientes ingresados a través del departamento de emergencias(de), se midió la cTn al 48%. De estos, 2.344 pacientes (3,3% en total, o 7,0% de los que tenían una cTn Medida) tenían una concentración de cTn elevada. De los pacientes con cTn positivo, el 42,7% no tenía SCA.,3
dado este hecho, y el uso emergente de los ensayos de hsTn, los clínicos deben entender que la cTn no es solo un biomarcador del infarto de miocardio isquémico (IM), y dichos clínicos deben estar bien versados en el diagnóstico diferencial de un valor de cTn elevado fuera del SCA, con el fin de evitar un diagnóstico y tratamiento erróneo innecesario y potencialmente dañino para el presunto SCA, al tiempo que se evita el retraso en el tratamiento correcto para la causa subyacente del valor elevado. De hecho, independientemente del mecanismo, las elevaciones de cTn sin SCA son con mayor frecuencia pronósticamente significativas (Figura 1).,div id=»7282fdec32″> Neurofibromatosis
Duchenne muscular dystrophy
Klippel-feil syndrome
Environmental exposure
- Carbon monoxide, hydrogen sulfide
The cTn complex is found both in the sarcomere (accounting for ~95% of cTn in the heart) as well as to a lesser extent in the cytosol of cardiomyocytes., En el contexto de la lesión celular miocárdica irreversible, el contenido del complejo cTn se libera en circulación. Con los ensayos convencionales más antiguos, la cTnI o T es típicamente medible tan pronto como 3-4 horas después de la lesión miocárdica. Sin embargo, cuando se usan ensayos de hsTn, un patrón ascendente (o descendente) puede verse tan pronto como una hora después de la lesión miocárdica.4 es importante destacar que el fenómeno de liberación de cTn es independiente del mecanismo—por lo tanto, la necrosis cardiomiocitaria de cualquier tipo—isquémica, infecciosa, tóxica o de otro tipo—no es infrecuente detectable.,
en general, la prevalencia de elevación de cTn en la población general es baja cuando se utilizan los ensayos actualmente disponibles. Una muestra comunitaria de 3.557 participantes mostró que la frecuencia de uso de cTnT elevada fue del 0,7% 5, y se asoció típicamente con factores de riesgo para enfermedad cardíaca o insuficiencia cardíaca (IC). Es importante destacar que incluso los niveles de cTn mínimamente elevados en adultos mayores asintomáticos, aparentemente sanos, han demostrado estar asociados con resultados adversos; tener cTn elevado aumentó el riesgo de mortalidad por todas las causas y cardiovascular dos veces.,6
dolor torácico, diagnósticos cardiacos sin SCA y cTn elevada
La Tn cardíaca se mide con mayor frecuencia para la evaluación de la incomodidad torácica y, en este contexto, un patrón ascendente y / o descendente de cTn debe interpretarse como un reflejo del SCA. Sin embargo, muchos diagnósticos no-SCA deben ser tenidos en cuenta como causa potencial de elevación de cTn
tanto la IC aguda descompensada como la crónica se asocian con valores elevados de cTn, que con frecuencia pueden ser sustanciales., La elevación de la cTn en el contexto de la IC ocurre a menudo en ausencia de isquemia coronaria, y frecuentemente ocurre incluso en ausencia de enfermedad arterial coronaria. Se han propuesto varios mecanismos para la elevación de cTn relacionada con la IC, incluyendo isquemia subendocárdica por tensión de pared, apoptosis, necrosis espontánea e inflamación. Vinculado al remodelado ventricular, la cTn elevada en la IC no debe descartarse como «falso positivo», ya que el pronóstico asociado a la cTn elevada en este contexto es pobre.,7
un diagnóstico importante sin SCA a considerar en un paciente que presenta dolor torácico y cTn elevada es la disección aórtica aguda (DAA). La NT cardíaca está elevada hasta en un 18% de los pacientes con DAA8,lo que indica una agudeza de la enfermedad más alta que la propia disección aórtica, aunque la oclusión de la arteria coronaria en este contexto está bien descrita.9 el diagnóstico erróneo de la DAA puede dar lugar potencialmente a una administración incorrecta de la terapia anticoagulante, o conducir a un retraso arriesgado en el diagnóstico correcto.,10
otra causa común de dolor torácico y elevación de cTn sin SCA es la embolia pulmonar (EP).11 la frecuencia de cTn elevada es del 10-50% en estos pacientes12-13, y puede estar relacionada con una combinación de distensión y lesión aguda del ventrículo derecho, hipoxia y taquicardia. La cTn elevada está fuertemente asociada con la mortalidad en la TEP aguda; en un metaanálisis de 20 estudios de Tep aguda, los pacientes con una cTn elevada tuvieron un aumento de la mortalidad de más de 5 veces (19,7 vs.3,7%).,14
otros diagnósticos cardiacos relevantes que pueden presentarse tanto con dolor torácico como con cTn elevada incluyen estados de lesión miocárdica post-revascularización, miocarditis (donde las elevaciones de cTn son comunes y pronósticamente significativas) 15-16,pericarditis aguda17 y traumatismo con objeto contundente en el corazón.18
enfermedad aguda
en el contexto de la enfermedad potencialmente mortal, la prevalencia de cTn elevada es considerable (tabla 1). En 1.130 pacientes que acudieron a urgencias (de) sin dolor torácico, la frecuencia de cTn elevada fue del 3,6% y se asoció con un aumento de la mortalidad.,19 esta prevalencia aumenta aún más en la población que presenta dolor torácico hasta el 4,5% 20, mientras que en pacientes críticos sin SCA, la frecuencia oscila entre el 27 y el 55%.,21
una elevación de cTn en tales situaciones puede de hecho tener un origen isquémico: un estudio reciente demostró que una elevación de hsTnT en pacientes sin SCA se asoció fuertemente con la presencia y gravedad de enfermedad arterial coronaria y enfermedad del músculo cardíaco, implicando que la elevación de cTn sin SCA puede resultar de isquemia coronaria en ausencia de ruptura de placa o trombosis coronaria; esta situación de desajuste oferta-demanda se conoce como IM Tipo II.,
las causas comunes de elevación de la cTn sin SCA en los pacientes agudamente enfermos incluyen hipertensión o hipotensión grave23,sangrado gastrointestinal superior grave24,así como síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (con o sin síndrome de distrés respiratorio agudo); en cada caso, la cTn elevada se asocia a menudo con disfunción miocárdica y peor pronóstico.25 la lesión grave del sistema nervioso central debido a un accidente cerebrovascular agudo o traumatismo craneal puede causar valores elevados de cTn.,26 Por último, se reconoce que la quimioterapia cardiotóxica aumenta la cTn y, cuando esto ocurre, puede ayudar a identificar a un paciente en riesgo de miocardiopatía.27-28
enfermedades crónicas
una serie de enfermedades crónicas están asociadas con el aumento de la frecuencia de cTn elevada, incluyendo enfermedades cardíacas infiltrativas (por ejemplo, amiloidosis), hipertensión sistémica, hipertrofia ventricular izquierda, IC, hipertensión pulmonar y enfermedad renal crónica (ERC).28
la elevación de troponina en la ERC merece ser discutida, ya que la interpretación de la elevación de cTn en pacientes sin SCA puede ser difícil., CTn elevada en la ERC asintomática es común, la frecuencia que depende del ensayo (ctnt > cTnI) y el valor de corte utilizado. Debido a este hecho, la especificidad de la cTn para el SCA en esta población de pacientes es menor en comparación con los pacientes sin enfermedad renal. Esto es, por supuesto, problemático, ya que la incidencia y prevalencia de enfermedad coronaria y SCA es alta en esta población.,
mientras que la elevación de la cTn en la ERC conduce necesariamente a un mayor riesgo de diagnóstico de SCA falso positivo, los valores de cTn en este entorno deben tomarse en serio; una cTn verdadera positiva relacionada con el SCA en pacientes con ERC se asocia con un mayor riesgo de mortalidad29 en comparación con los pacientes no ERC, mientras que una elevación asintomática de la cTn en la ERC grave se asocia con un aumento de la incidencia de ACS30 y un aumento de 2 a 5 veces en la mortalidad.,31 Se recomienda la medición seriada, observando un aumento y/o caída de un valor de cTn elevado en un paciente con ERC para diferenciar el SCA de las causas no SCA de elevaciones de cTn.
otras causas
se han notificado elevaciones cardíacas de Tn en pacientes con mordeduras de serpiente o escorpión, y se cree que se deben en parte a lesión miocárdica por toxinas biológicas, vasoespasmo y alteraciones de la coagulación.28 se ha informado que los niveles elevados de cTn son frecuentemente elevados en atletas asintomáticos que completan el ejercicio de resistencia., El mecanismo exacto por el cual se produce la liberación de cTn en este entorno sigue siendo desconocido, pero puede deberse a una lesión del ventrículo derecho.32
conclusión
los valores elevados de cTn fuera del SCA no son infrecuentes y reflejan la necrosis cardiomiocitaria de una amplia gama de enfermedades cardíacas, pulmonares y sistémicas. El uso creciente de ensayos de hsTn sin duda conducirá a una detección más frecuente de valores elevados de cTn, por lo que el tema es oportuno. Se aconseja al médico familiarizarse con el diagnóstico diferencial amplio de una cTn elevada, para evitar la falsa atribución de un» IM agudo » a un paciente sin SCA., Es importante destacar que una cTn elevada en ausencia de SCA se asocia con mayor frecuencia a un peor pronóstico y no debe descartarse como un resultado «falso positivo».,insuficiencia cardíaca, insuficiencia cardíaca y biomarcadores cardíacos, hipertensión pulmonar, hipertensión
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