la fisiopatología de las lesiones por quemaduras en frío difiere de la de las lesiones térmicas. Si bien este último es más común y existen directrices claras para su manejo, es importante que las unidades de quemadura comprendan el mecanismo subyacente de las lesiones por quemaduras frías y ofrezcan un tratamiento adecuado., El mecanismo de las lesiones por frío periférico se puede dividir en efectos directos sobre la célula y el fluido extracelular y efectos indirectos que interrumpen la integridad de la circulación y la función del tejido organizado . La lesión celular puede deberse a la cristalización intracelular del agua, cambios de proteínas inducidos por la temperatura y daño de la membrana . El enfriamiento lento cristaliza el agua extracelular, lo que disminuye el agua intersticial en la fase líquida y extrae agua de las células. Este efecto altera las concentraciones de electrolitos intracelulares, lo que modifica la estructura de la proteína celular ., El contenido celular se vuelve hiperosmolar, y las concentraciones tóxicas de electrolitos pueden causar la muerte celular . La vasoconstricción, la lesión endotelial y el tromboembolismo contribuyen a la insuficiencia vascular y a la isquemia. Las prostaglandinas pueden desempeñar un papel . La vasoconstricción causa hipo-perfusión y estasis. La lesión endotelial causa trombosis y pérdida de la integridad vascular. El tromboembolismo, debido a la estasis y a la lesión endotelial, también puede ser promovido por la hemoconcentración y la hiperviscosidad. El sangrado puede ser causado por la inhibición inducida por el frío de las enzimas de la cascada de coagulación y la disfunción plaquetaria ., A medida que los tejidos se descongelan, el edema se produce debido a la fusión de los cristales de agua, el daño celular, la pérdida de la integridad endotelial y la trombosis. También puede producirse hemorragia. Con el tiempo, la necrosis se hace evidente.
en el tratamiento inicial de una lesión por frío, se deben eliminar los apósitos húmedos no adherentes. El recalentamiento Local debe comenzar solo si se ha eliminado el riesgo de volver a congelarse. Descongelar y luego volver a congelar resulta en una lesión más extensa (grado de evidencia 1B) . Frotar las áreas afectadas empeora el daño., En el hospital, el calentamiento rápido de la extremidad / área en un baño de agua caliente entre 40 y 42 °C durante 15-30 minutos puede minimizar la pérdida de tejido . La Wilderness Medical Society y las pautas de lesiones por frío del Estado de Alaska recomiendan una temperatura de 37-39 °C, ya que esto disminuye el dolor experimentado por el paciente (grado de evidencia 1B) . La hipotermia debe corregirse llevando la temperatura central por encima de 35 °C antes del calentamiento (evidencia grado 1C). Se debe administrar Analgesia y vacuna antitetánica según sea necesario. La profilaxis antitetánica está indicada porque las lesiones por congelación se consideran heridas propensas al tétanos ., El tratamiento de las ampollas es controvertido. Algunos abogan por su eliminación debido a las altas concentraciones de prostaglandina F2-alfa y tromboxano A2 en el exudado . Tanto la prostaglandina F2 como el tromboxano A2 causan agregación plaquetaria y vasoconstricción. En ensayos clínicos y experimentales se ha demostrado que el tratamiento con agentes anti-prostaglandinas e inhibidores de tromboxano aumenta la supervivencia tisular.
se recomienda drenar las ampollas transparentes por aspiración con aguja y dejar las ampollas hemorrágicas solas ., Sugerimos que todas las ampollas sean desbridadas, ya que ayuda con el cuidado de la herida y permite una evaluación más precisa de la profundidad de la lesión, lo que por lo tanto contribuye a las decisiones de manejo. En lesiones graves, el desbridamiento de ampollas puede realizarse mejor bajo anestesia general (evidencia grado 2C) . La parte afectada del cuerpo, especialmente las extremidades, debe elevarse y entablillarse con un apósito protector suelto (grado de evidencia 1C). La férula y la elevación de la extremidad afectada pueden reducir el edema y promover la perfusión tisular., Estas intervenciones simples pueden ayudar a minimizar el daño tisular y deben ser parte del manejo de primeros auxilios de las lesiones por quemaduras frías.
Heggers et al. se recomienda un abordaje terapéutico ideado para prevenir la isquemia dérmica progresiva de la congelación. La combinación del inhibidor sistémico de prostaglandinas ibuprofeno y el agente antitromboxano tópico aloe vera fue utilizada para inhibir la producción localizada de tromboxano, que había sido implicada como la causa de isquemia dérmica . Ibuprofeno Oral 12 mg/kg dos veces al día proporciona actividad anti-prostaglandina sistémica que limita el daño tisular inflamatorio., Esta dosis puede aumentarse hasta un máximo de 2400 mg/día. Alternativamente, se puede administrar aspirina 300 mg una vez al día (grado de evidencia 2C) . Se debe aplicar crema o gel tópico de aloe vera (un agente anti-prostaglandina) al tejido antes de aplicar los apósitos (grado de evidencia 2C).
la congelación severa puede resultar en la pérdida de extremidades y dedos. El efecto del activador del plasminógeno tisular y la heparina en la preservación de extremidades y dedos ha sido demostrado por Twomey et al. . Bruen et al. confirmó además la reducción de la incidencia de amputación en la lesión por congelación con terapia trombolítica ., La angiografía después de la congelación severa es un método sensible para detectar el flujo sanguíneo arterial deteriorado y permite el tratamiento trombolítico dirigido por catéter. La mejora de la perfusión después de tales tratamientos disminuye las amputaciones tardías después de la lesión por congelación . También se ha demostrado que el análogo de prostaciclina reduce las tasas de amputación en dígitos con congelación grave (evidencia grado 1B) .
la dificultad para determinar con precisión la profundidad de la destrucción del tejido ha llevado a un enfoque conservador de la atención de las lesiones locales por frío., Como regla general, las lesiones por quemadura fría se manejan inicialmente de manera conservadora para permitir que la herida se demarque, a menos que se desarrolle una infección grave con sepsis . Los antibióticos sistémicos solo se requieren en presencia de infección probada, trauma o celulitis (evidencia grado 1C). Si la herida es de espesor dérmico profundo o completo y de tamaño significativo, se recomienda la escisión e injerto tempranos como con otras lesiones térmicas ., Sin embargo, según nuestra experiencia, el tamaño de estas lesiones es relativamente pequeño; por lo tanto, incluso las lesiones de grosor completo de nuestra cohorte se manejaron de manera conservadora debido a la pequeña área de superficie involucrada y la causalidad autoinfligida, lo que las convierte en candidatos quirúrgicos pobres para el cumplimiento del cuidado de heridas. La cirugía de emergencia se requiere ocasionalmente para pacientes con una extremidad congelada. La lesión de reperfusión posterior al deshielo puede llevar a síndrome compartimental que requiere fasciotomía (grado de evidencia 1C) ., Las amputaciones abiertas están indicadas en pacientes con infección persistente con sepsis refractaria al desbridamiento y antibióticos. La amputación prematura aumenta la morbilidad y es probable que lleve a un mal funcionamiento posterior (grado de comprobación científica 1C). La mayoría de las amputaciones se pueden realizar una vez que la demarcación del tejido isquémico ha sido bien definida a las 6-12 semanas después de la lesión . La terapia de presión negativa para heridas (NPWT) puede reducir el tiempo de curación de los sitios de amputación cuando se deja curar por intención secundaria .,
Nuestra experiencia demuestra que las lesiones por quemaduras por frío abarcan una amplia gama de poblaciones de pacientes jóvenes y ancianos. Los mecanismos de lesión incluyen causas ambientales, accidentales, deliberadamente autoinfligidas y iatrogénicas. Los resultados demuestran que menos de la mitad de nuestra cohorte recibió primeros auxilios después de la lesión. Esto puede deberse a que las lesiones por frío son menos comunes en comparación con otras formas de quemaduras y, por lo tanto, a la falta de familiaridad del médico con las técnicas utilizadas en el tratamiento de estas heridas. Seis (26%) casos de todas las lesiones por frío se debieron a autolesiones., Esto parece ser un porcentaje desproporcionadamente alto en comparación con otros mecanismos de lesiones por quemaduras. Esto puede deberse a la naturaleza fácilmente accesible y al desodorante aparentemente inofensivo que se puede ocultar y camuflar fácilmente como accesorio sin sospecha de uso indebido. En el grupo de edad más joven, casi todos los casos se debieron a autolesiones deliberadas. Los aerosoles utilizados para infligir daño es un fenómeno bien documentado en la literatura. Es importante documentar la distancia desde la piel y la duración del aerosol a la piel, ya que cuanto mayor sea la distancia desde la piel, más lenta será la velocidad de enfriamiento .,
a partir de nuestra experiencia, hemos identificado dos factores etiológicos subyacentes comunes que consisten en trastornos psiquiátricos de la personalidad y una forma percibida de demostrar coraje cuando son desafiados por compañeros. Las causas iatrogénicas consistieron en compresas de hielo autoaplicadas y crioterapia para lesiones cutáneas. Todas nuestras heridas por quemaduras frías fueron manejadas inicialmente de manera conservadora, con todas menos una curación sin intervención quirúrgica. Nuestros datos demuestran que el manejo conservador resultó en la curación del 93% de la población de nuestro estudio con un tiempo medio de 19 días., Esto puede demostrar que las lesiones por quemaduras en frío de espesor parcial tienen una propensión a sanar después de un manejo conservador; sin embargo, esto dependería del tamaño y la profundidad de la lesión. Esto puede reflejar la preservación de las células progenitoras dentro de la dermis después de la lesión inducida por el frío; sin embargo, se necesitaría realizar más investigación para determinar esto con algún grado de certeza.
en un estudio, se utilizaron equivalentes de piel humana (HSE) para reproducir quemaduras y lesiones por frío in vivo., Encontraron nuevas similitudes y diferencias involucradas en el cierre de los dos tipos diferentes de heridas en un modelo completamente definido, in vitro, de cicatrización de heridas HSEs . Encontraron que la tasa de reepitelización fue significativamente más lenta después de la introducción de quemaduras en comparación con la lesión por frío. También encontraron que después de la quema, en contraste con la lesión por frío, la membrana basal se daña y tiene que ser re-sintetizada con el fin de permitir la re-epitelización., Aunque se observaron diferencias morfológicas entre los dos tipos de heridas y no se observaron diferencias en los perfiles de las quimiocinas secretadas. Nuestra cohorte de pacientes todos tenían heridas menores o iguales a 5% TBSA con un promedio de 1 %; por lo tanto, se puede argumentar que estas heridas son áreas relativamente ‘pequeñas’ y se habrían curado con medidas conservadoras eventualmente. Además, el tiempo de curación puede haber sido significativamente más corto si la intervención quirúrgica se realizó para más casos y en una etapa más temprana., El manejo conservador prolongado puede haber sido secundario a la inexperiencia del profesional en el manejo de estas lesiones raras o posiblemente las lesiones en sí mismas que parecen ser engañosamente más superficiales de lo que eran.
los resultados de la encuesta demostraron claramente una brecha en el conocimiento en el manejo de las lesiones por quemaduras frías. La mayoría de los respondedores ni siquiera estaban al tanto de los agentes tópicos que están disponibles para prevenir el daño tisular relacionado con quemaduras frías., Con una gran cantidad de pautas disponibles para el manejo de lesiones por quemaduras, sorprendentemente hay muy poco enfoque en el manejo de lesiones por frío. Las directrices citadas por nuestros respondedores, como la EMSB y la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), aunque proporcionan orientación para las quemaduras en general (incluidas las quemaduras eléctricas y químicas), no ofrecen orientación específica para el manejo de las lesiones por quemaduras inducidas por el frío. La novena edición actualizada del manual ATLS incluye actualmente una breve sección en la que se esbozan las recomendaciones de gestión ., Postulamos que la falta de atención a este tipo de lesiones puede deberse a su presentación poco frecuente. Los resultados de la encuesta demostraron abrumadoramente que existe la necesidad de una orientación más clara para el manejo de estas lesiones.
una limitación de este estudio fue la recolección retrospectiva de datos basada en la documentación en las notas de caso., No pudimos evaluar prospectivamente la profundidad de la quemadura o documentar con precisión la duración y la distancia de exposición al estímulo frío, un detalle que rara vez se documenta en las notas médicas. Sin embargo, previamente se han realizado estudios sobre la relación entre estos factores y el grado de daño tisular. Otra limitación es la posibilidad de sesgo del Respondedor en cualquier encuesta realizada., Sin embargo, creemos que la opinión abrumadoramente unilateral recibida por los respondedores nos ha dado una visión general justa de las opiniones sobre el déficit de conocimiento en el manejo de quemaduras frías y la necesidad de directrices y capacitación claras.
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