por Anna Barnes, CPC, CEMC, CGSCS
considere la historia del paciente y el motivo de la visita para una codificación diagnóstica precisa.
el advenimiento de la Ley de cuidado de Salud Asequible (ACA) ha aumentado el acceso de los pacientes a un mayor número de servicios preventivos. Tanto los médicos como los pacientes se han beneficiado de esta nueva ley. Los procesos de enfermedad de los pacientes se diagnostican en una etapa más temprana, lo que garantiza tratamientos menos invasivos y mejores resultados, mientras que los médicos están viendo un aumento en los ingresos por servicios preventivos.,las prácticas que realizan colonoscopias para exámenes de detección de cáncer de colon y recto han visto un aumento correspondiente en las solicitudes de colonoscopia de «detección». Como resultado, hay un aumento en colonoscopias incorrectamente codificadas. Es posible que las prácticas no comprendan que la mayoría de los pacientes en realidad no se someten a colonoscopias de detección, sino que siguen regímenes de vigilancia. Hay varios pasos que debe tomar para determinar la diferencia y codificar correctamente la colonoscopia.
Paso 1: Definir el Cribado vs, Colonoscopia de vigilancia, determinar la necesidad del paciente
Los médicos y codificadores deben ser capaces de distinguir entre una colonoscopia de detección y vigilancia. Según la definición del grupo de trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF): se realiza una colonoscopia de detección una vez cada 10 años para pacientes asintomáticos de 50 a 75 años sin antecedentes de cáncer de colon, pólipos o enfermedad gastrointestinal.
una colonoscopia de vigilancia se puede realizar a diferentes edades e intervalos según los antecedentes personales del paciente de cáncer de colon, pólipos y/o enfermedad gastrointestinal., Los pacientes con antecedentes de pólipo(s) de colon no se recomiendan para una colonoscopia de detección, sino para una colonoscopia de vigilancia. Según la USPSTF, » cuando la prueba de detección resulta en el diagnóstico de adenomas colorrectales o cáncer clínicamente significativos, el paciente será seguido por un régimen de vigilancia y las recomendaciones para la detección ya no son aplicables.,»
la USPSTF no recomienda un régimen de vigilancia particular para pacientes que tienen antecedentes personales de pólipos y/o cáncer; sin embargo, las colonoscopias de vigilancia generalmente se realizan en intervalos cortos de dos a cinco años. Las sociedades médicas, como la American Society of Colon and Rectal Surgeons y la American Society of Gastrointestinal Endoscopy, publican regularmente recomendaciones para la vigilancia de la colonoscopia.el tipo de colonoscopia caerá en una de tres categorías, dependiendo de por qué el paciente se está sometiendo al procedimiento.,colonoscopia diagnóstica / terapéutica(colonoscopia CPT® 45378, flexible, flexura proximal a esplénica; diagnóstico, con o sin recolección de espécimen (s) mediante cepillado o lavado, con o sin descompresión de colon(procedimiento separado))
El paciente tiene un signo gastrointestinal, síntoma (s) y/o diagnóstico.,y screening (CPT® 45378, g0121 colorrectal cancer screening; colonoscopy on individual not meeting criteria for high risk)
El paciente tiene 50 años de edad o más
el paciente no tiene ningún signo gastrointestinal, síntoma(s), y/o diagnóstico relevante
el paciente no tiene antecedentes personales de cáncer de colon, pólipos, y/o enfermedad gastrointestinal
el paciente puede tener antecedentes familiares de signos gastrointestinales, síntoma(s), y/o diagnóstico relevante
excepción: pacientes de Medicare con antecedentes familiares (primer familiar con cáncer colorrectal y/o adenomatoso) puede calificar como «de alto riesgo.,»La colonoscopia para estos pacientes no sería una «vigilancia», sino una prueba de detección, reportada con HCPCS Nivel II código g0105 detección de cáncer colorrectal; colonoscopia en individuos de alto riesgo.colonoscopia de vigilancia (CPT® 45378, G0105) el paciente no tiene ningún signo gastrointestinal, síntoma(s) ni diagnóstico relevante.el paciente tiene antecedentes personales de cáncer de colon, pólipos y / o enfermedad gastrointestinal.
Paso 2: informar adecuadamente los antecedentes personales / familiares con exámenes de detección/seguimiento
de acuerdo con las directrices oficiales de codificación y Notificación de la CIE-9-CM, Sección 18.d.,4:
Hay dos tipos de historia V códigos, personal y familiar. Los códigos de historia personal explican la condición médica pasada de un paciente que ya no existe y no está recibiendo ningún tratamiento, pero que tiene el potencial de recurrencia y, por lo tanto, puede requerir un monitoreo continuo. Los códigos de historia Personal se pueden usar junto con códigos de seguimiento y los códigos de Historia Familiar se pueden usar junto con códigos de detección para explicar la necesidad de una prueba o procedimiento.los códigos de historia personal comunes utilizados con la colonoscopia son V12. 72 y V10.,0x antecedentes personales de neoplasia maligna del tracto gastrointestinal. Los códigos de antecedentes familiares incluyen v16.0 antecedentes familiares de neoplasia maligna del tracto gastrointestinal; V18.51 antecedentes familiares de pólipos colónicos; y V18.59 antecedentes familiares de otros trastornos digestivos. Por último, la V76.51 describe la detección del colon.según las pautas oficiales de ICD-9-CM, usted podría reportar V76.51 (exámenes de detección) primario a V16.0 (antecedentes familiares de pólipos en el colon). Por el contrario, no usaría V76.51 (screening) con V12.,72 (historia personal de pólipos de colon) porque los códigos de historia familiar, no los códigos de historia personal, deben emparejarse con los códigos de detección. El historial Personal se emparejaría con un código de seguimiento.
solo porque te paguen no significa que la codificación sea correcta: la mayoría de los operadores pagarán V76.51 con V12.72 porque sus ediciones son defectuosas y lo permiten., La reclamación del paciente se procesará bajo los beneficios preventivos de un paciente sin desembolso; sin embargo, una auditoría del registro con la guía del transportista revelará que la reclamación se pagó incorrectamente bajo Servicios Preventivos cuando, de hecho, el procedimiento debería haber pagado como vigilancia. La mejor estrategia es ponerse en contacto con su pagador para asegurarse de que está codificando correctamente en función de las pautas de «detección vs.vigilancia» de ese pagador.,
Paso 3: Comprender las definiciones de exámenes de detección del Gobierno y del portador
siguiendo las recomendaciones de la USPSTF, las pautas preventivas de la ACA indican que los pacientes con antecedentes personales de pólipos adenomatosos y / o cáncer de colon no están cubiertos por una guía de exámenes de detección, sino más bien bajo un régimen de vigilancia. Muchos terceros pagadores también han incorporado la historia personal, el concepto de colonoscopia de vigilancia de intervalo reducido en sus políticas.las colonoscopias de vigilancia suelen estar cubiertas por los beneficios diagnósticos, incluso si el paciente es asintomático., Las pautas son inconsistentes entre los pagadores; consulte con sus pagadores individuales para conocer sus pautas.
Paso 4: educar al paciente
bajo la ACA, los pagadores deben ofrecer cobertura de primer dólar para la colonoscopia de detección, pero no están obligados a hacerlo para una colonoscopia de vigilancia o diagnóstico. Los antecedentes y hallazgos del paciente determinan la razón y el tipo de colonoscopia, lo que impulsa la determinación del beneficio. Esto puede ser muy frustrante para los pacientes que pueden no entender por qué se les está cobrando por lo que pensaban que era una revisión cubierta, recomendada por el médico.,»De hecho, ese examen puede ser una colonoscopia de seguimiento (vigilancia), o puede convertirse en una colonoscopia de diagnóstico si hay hallazgos.para evitar a los pacientes enojados y confundidos, infórmeles sobre los tipos de colonoscopia (preventiva, de vigilancia o de diagnóstico) y los beneficios del seguro asociados con cada procedimiento. Lograr esto proporcionando al paciente las herramientas correctas. Cirugía de colon y recto de Atlanta pida a los pacientes que revisen el formulario» colonoscopia: lo que necesita saber » (consulte el Formulario A) antes de venir al consultorio para programar su procedimiento., Este formulario incluye definir el tipo de Procedimiento del paciente, darle al paciente los códigos CPT® e ICD-9-CM para llamar al seguro, e informarlo de la política de práctica de no cambiar ilegalmente la documentación para producir una mejor determinación de los beneficios.durante el proceso de programación, el programador presentará el «formulario de notificación de colonoscopia» (ver Formulario B) y discutirá la responsabilidad del paciente para obtener su beneficio de seguro.
Paso 5: aplicar correctamente los principios
escenario 1: un paciente asintomático es programado para una colonoscopia., Al paciente le extirparon un pólipo adenomatoso del colon descendente hace dos años. El paciente no tiene otros antecedentes personales o familiares. El paciente está programado y se somete a una preparación intestinal completa seguida de una colonoscopia al ciego. No se encuentran anomalías.CPT®: 45378 ICD-9-CM: V12.72 justificación: la última colonoscopia del paciente fue hace dos años. Está siendo seguido por un régimen de vigilancia debido a su historial de pólipos. Las pautas de ICD-9-CM no permiten el uso del código de detección V76.51 con el código de historial personal V12.72.,escenario 2: un paciente asintomático es programado para una colonoscopia. El paciente tiene 50 años y una madre que fue diagnosticada con cáncer de colon a los 55 años. El paciente nunca se ha sometido a una colonoscopia y no tiene otros antecedentes personales o familiares. El paciente está programado y se somete a una preparación intestinal completa seguida de una colonoscopia al ciego. No se encuentran anomalías.CPT®: 45378 ICD-9-CM: V76.51, V16.0 justificación: el paciente tiene 50 años y nunca se sometió a una colonoscopia. Su única historia relevante es una madre con cáncer de colon; historia familiar., Las pautas de ICD-9-CM permiten el uso del código de detección V76.51 con el código de antecedentes familiares V16.0.escenario 3: un paciente asintomático de Medicare está programado para una colonoscopia. Al paciente se le extirpó un pólipo adenomatoso del colon transverso hace cinco años. El paciente no tiene otros antecedentes personales o familiares. El paciente está programado y se somete a una preparación intestinal completa seguida de una colonoscopia al ciego. No se encuentran anomalías.HCPCS Nivel II: G0105 ICD-9-CM: V12.,Justificación: paciente de Medicare con antecedentes de pólipos adenomatosos sometidos a colonoscopia solo cinco años después de la última. El paciente se considera de alto riesgo según las pautas de Medicare. Las pautas de ICD-9-CM no permiten el uso del código de detección V76.51 con el código de historial personal V12.72.escenario 4: un paciente asintomático de Medicare está programado para una colonoscopia. La paciente fue diagnosticada recientemente con cáncer de mama y nunca se ha sometido a una colonoscopia. El paciente no tiene otros antecedentes personales o familiares., El paciente está programado y se somete a una preparación intestinal completa seguida de una colonoscopia al ciego. No se encuentran anomalías.HCPCS Nivel II: G0121 ICD-9-CM: V76.51, 174.9 neoplasia maligna de mama (mujer), no especificada justificación: esta es una paciente de Medicare sin antecedentes personales o familiares de enfermedad gastrointestinal; el cáncer de mama no se considera una indicación según las directrices de Medicare. El paciente se clasifica como un cribado de riesgo promedio.la codificación de la colonoscopia de detección y vigilancia está impulsada por el diagnóstico y el motivo de la visita., Los médicos y codificadores deben tomarse el tiempo para informarse sobre la definición y las pautas, tanto de codificación como de portador, para facturar correctamente las colonoscopias.
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