resumen
la artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria sistémica, lentamente progresiva que resulta en la destrucción del cartílago y el hueso. La afectación de la articulación Temporomandibular (ATM) no es infrecuente en la AR, y está presente en aproximadamente más del 50% de los pacientes; sin embargo, la ATM suele estar entre las últimas articulaciones afectadas y se asocia con muchos signos y síntomas clínicos variados. Por lo tanto, la AR de la ATM presenta al dentista grandes desafíos de diagnóstico., Este informe presenta un caso de AR con compromiso bilateral de la ATM con sus hallazgos radiográficos clásicos y la literatura de revisión.
1. Introducción
» la artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por hinchazón de las articulaciones, sensibilidad articular y destrucción de las articulaciones sinoviales, que conduce a una discapacidad grave y mortalidad prematura .»
la primera descripción reconocida de RA fue hecha en 1800 por el Dr. Augustin Jacob Landré-Beauvais de París . A B Garrod en 1858 nombró a la enfermedad artritis reumatoide reemplazando los viejos términos artritis deformante y gota reumática ., Por lo tanto, se le atribuye hacer una distinción entre la artritis reumatoide, la osteoartritis y la gota . En 1932 se formó el Comité Internacional de reumatismo, que más tarde se convirtió en la Asociación Americana de reumatismo y luego en el Colegio Americano de Reumatología .
Las quejas de ATM están presentes en aproximadamente más del 50% de los pacientes de AR . La ATM suele ser una de las últimas articulaciones involucradas y está asociada con muchos signos y síntomas clínicos de los cuales el dolor es un problema importante que más tarde conduce a la inflamación, movimientos limitados, hinchazón (rigidez articular) y espasmo muscular ., Si se presenta en una edad temprana, puede provocar trastornos del crecimiento mandibular, deformidad facial y anquilosis, y en adultos estos pueden variar desde rigidez articular leve hasta interrupción total de las articulaciones con deformidad oclusal-facial .
el diagnóstico de compromiso de la ATM en la AR es excluyente basado en la historia, los hallazgos físicos, el estudio radiográfico y las pruebas de laboratorio. Por lo tanto, es necesario un enfoque multidisciplinario .
el presente trabajo reporta un caso de AR con afectación bilateral de la ATM con sus hallazgos radiográficos clásicos.
2., Reporte de caso
paciente de sexo femenino de 29 años de edad, se quejó de dolor en frente del oído bilateralmente y molestias durante la apertura de la boca desde los últimos 2 meses. Las quejas asociadas reportaron anorexia, nerviosismo, fatiga y debilidad. Cuatro semanas más tarde comenzó a sentir un dolor pulsátil continuo en las articulaciones que se agravó durante la masticación. Poco a poco, el dolor se hizo muy intenso, lo que dificultó que el paciente abriera la boca, asociado con un sonido de chasquido mientras se abría la boca, en el lado derecho frente a la oreja., Otros antecedentes médicos y quirúrgicos revelaron dolor leve y rigidez de las articulaciones de las manos y los pies (Figura 1).
Mostrando menor deformidad de la articulación con la rigidez de las articulaciones interfalángicas de la mano.
el examen general reveló deformidad articular menor y rigidez de las articulaciones interfalángicas de la mano y los pies, causando deformidad del cuello de cisne de los dedos, que es una deformidad incapacitante de la muñeca y los dedos (Figura 2)., Se presentó hinchazón en la articulación interfalángica en los dedos medio, tercero y cuarto de la mano izquierda y en la cara lateral de la articulación de la muñeca derecha (figuras 3 y 4).
Mostrar deformidad en cuello de cisne de la mano izquierda.
Mostrando la presencia de nódulos en el derecho de la articulación de la muñeca en el aspecto lateral.,
Mostrando la presencia de nódulos en las articulaciones interfalángicas en el medio, el tercero y el cuarto dedo de la mano izquierda.
el examen de la ATM mostró disminución del movimiento y dolor preauricular sordo durante la función. Depresión preauricular derecha con desviación de la mandíbula hacia el mismo lado (derecha) durante la apertura. A la palpación se presentó sensibilidad bilateral en la ATM, que fue más pronunciada en el lado derecho., Se produjo crepitación en el lado derecho e izquierdo de la ATM, más intensa en el lado derecho, durante la apertura de la boca (Figura 5).
Mostrar desviación de la mandíbula hacia el lado derecho.
basado en la historia detallada y las observaciones clínicas se dio el diagnóstico provisional de compromiso bilateral de la ATM por AR con el diagnóstico diferencial de gota, osteoartritis, síndrome de Felty, enfermedad de Still, Lupus Eritematoso Sistémico (les) y síndrome de Sjögren., Luego el paciente fue sometido a exámenes radiológicos y de laboratorio.
la vista panorámica mostró erosión Irregular en el lado derecho e izquierdo de la cabeza condilar con aplanamiento de la eminencia articular (Figura 6). La visión Digital de la ATM OPG mostró cambios erosivos con falta de corticación de la superficie posterosuperior del cóndilo derecho e izquierdo y de la fosa glenoidea. En posición de boca abierta en el lado derecho de la cabeza del cóndilo aparecen por debajo de la eminencia articular sugestiva falta de traslación del cóndilo (Figura 7)., Presencia de área de erosión extraída en el aspecto posterosuperior de la cabeza del cóndilo dando apariencia de»pieza de la boca de la flauta». (Figura 8), un signo radiográfico notable para la AR.
vista Panorámica mostrando irregular de la erosión en el lado derecho e izquierdo de cóndilo con aplanamiento de la eminencia articular.,
la ATM vista mostrando cambios erosivos con la falta de cortication de cóndilo y la fosa glenoidea con la falta de traducción de cóndilo.
Mostrando la presencia de la que sobresalen de la superficie de erosión en posterosuperiores aspecto de la cabeza del cóndilo da apariencia de la boquilla de la flauta.,
Las radiografías de muñeca de mano revelaron osteoporosis periarticular de las articulaciones interfalángicas de los dedos y se observó estrechamiento del espacio articular en las articulaciones de las manos (Figura 9).
radiografía de mano y muñeca que muestra osteoporosis periarticular de las articulaciones interfalángicas de los dedos.
Las pruebas de laboratorio revelaron un nivel de hemoglobina de 9.,2 mg / dL y VSG elevada a 65 mm al final de una hora, y recuento leucocitario de 9.200 / MMC de sangre con recuento diferencial normal. La prueba de AR para el factor reumatoide (FR) con el método de aglutinación en látex mostró niveles elevados de 73,40 UI/L (valor de referencia: hasta 10 UI/L), y la prueba de anticuerpos antinucleares (ANA) por el método de inmunofluorescencia indirecta mostró anticuerpos antinucleares elevados para la AR. El nivel sérico de ácido úrico fue normal, 4,9 mg % (el valor de referencia es 2,4–5,7% para las mujeres).
considerando los relatos anteriores se confirmó el diagnóstico de afectación bilateral de la ATM por AR., Posteriormente, la paciente fue tratada con AINES y corticosteroides y posteriormente se le dieron instrucciones orales y escritas para terapia de calor y frío y ejercicio de rango de movimiento varias veces con reposo. El paciente fue llamado de nuevo en la visita de seguimiento después de 2 semanas y reportó alivio de los síntomas. Además, fue remitida al reumatólogo para obtener la opinión de un experto y la necesidad de un tratamiento completo de la AR.
3. Discusión
la artritis reumatoide (AR) es una enfermedad caracterizada por inflamación de la membrana sinovial., Franks en 1969 informó que las mujeres tienen aproximadamente tres veces más probabilidades de ser afectadas que los hombres con AR. Abhijeet y Shirish también llegaron a las mismas conclusiones en 2010 . También se reportó un caso de AR en una paciente femenina.
Gynther y Tronje en 1998 reportaron que el 80% de las personas con AR desarrollan signos y síntomas de la enfermedad entre los 35 y 45 años de edad; otros estudios de Voog et al. en 2003 y Ardic et al. en 2006 también reportamos la Edad Media dentro de este rango, pero hemos reportado un paciente a una edad temprana de 30 años .,
Kori y Stephen en 2012 informaron que el curso clínico puede variar desde malestar articular leve de corta duración hasta poliartritis crónica, dolor y deformidad macroscópica de las articulaciones con hinchazón . La inflamación crónica puede conducir a una pérdida de cartílago, erosión y debilidad de los huesos y músculos, lo que resulta en deformidad articular, destrucción y pérdida de función, que fueron positivas en el presente caso con deformidad añadida del cuello de cisne de los dedos .,
Franks reportó que las características comunes en pacientes con artritis reumatoide fueron sensibilidad articular (70%) seguida de crepito articular (65%) y dolor en la función mandibular (60%) y disminución en la apertura de la boca que todos fueron positivos en nuestro caso. Los signos clínicos más característicos de la artritis reumatoide son la sensibilidad palpatoria de la articulación y la crepitación que también se presentó en nuestro caso ., Sistémicamente la enfermedad puede afectar la piel, los vasos sanguíneos, los ojos, la pleura, los pulmones, los nervios periféricos y las glándulas endocrinas, pero no hubo afectación sistémica en el presente caso, ya que puede ser diagnosticada precozmente .
Helenius et al. en 2005 informó que en la artritis reumatoide, múltiples articulaciones del cuerpo son comúnmente afectados, ATM siendo la última articulación en estar involucrado . En el estudio realizado por Abhijeet y Shirish en 2010 en pacientes con artritis reumatoide, la duración media de la enfermedad general fue de 11,2 años, mientras que la duración de los síntomas de la ATM fue de 1,7 años., Estos hallazgos son similares a los hallazgos de Voog et al. . En el presente caso, aunque la ATM estuvo involucrada después de la afectación de las articulaciones de la mano y la muñeca, no hubo otras articulaciones o afectación sistémica, por lo que se puede inferir que nuestro caso ha sido reportado en una fase relativamente temprana de la enfermedad de lo que es reportado por muchos otros autores.
el American College of Rheumatology (ACR) 1987 estableció criterios para el diagnóstico de AR. Sin embargo, estos criterios están limitados por la poca sensibilidad y especificidad para la clasificación de los pacientes con artritis inflamatoria temprana como pacientes con artritis reumatoide ., No logran identificar a las personas con artritis muy temprana que posteriormente desarrollan artritis reumatoide.
como resultado de estas preocupaciones y desarrollos, la ACR y la Liga Europea contra el reumatismo (EULAR) han ideado nuevos criterios de clasificación para la artritis temprana, que evalúan la afectación de las articulaciones, el estado de los autoanticuerpos y la respuesta en fase aguda y la duración de los síntomas . En 2010, habían dado criterios de clasificación para la artritis reumatoide. En ese puntaje mínimo de 6 sobre 10 se requiere poner el diagnóstico de AR definitiva . En nuestro caso, la puntuación fue de 7 (Tabla 1).,/td>
Ardic et al. en 2006 reportamos que los cambios radiológicos de la ATM incluyen erosión cortical, disminución del espacio articular, desossificación, afilar la cabeza del lápiz o deformidad en punta de la cabeza condilar o pieza bucal de la flauta deformidad de la cabeza condilar y quistes subcorticales, todos los cuales fueron positivos en nuestro caso excepto para quistes subcorticales .
Abhijeet y Shirish en 2010 informaron que en pacientes con artritis reumatoide, el hallazgo predominante fue la erosión del cóndilo (85%) seguido de esclerosis condilar similar al estudio de Gynther y Tronje, Goupille et al.,, y Voog et al. . La esclerosis es un signo de curación de la articulación en contraste con la erosión, que indica enfermedad ósea activa. Estos hallazgos son consistentes con nuestros hallazgos .
Arnett et al. en 1988 declaró que la evidencia de erosión distintiva en el tomograma panorámico se asoció significativamente con la evidencia de movimiento condilar restringido en una radiografía panorámica lateral . Esto también se informó en el presente caso.
Goupille et al. en 1992 informó que las lesiones erosivas pueden indicar cambios agudos o tempranos, mientras que el aplanamiento y la formación de osteofitos pueden indicar cambios tardíos en la ATM ., Como hay erosión en nuestro caso, es sugerente de cambios agudos / tempranos en la ATM.
Kurita et al. en 2004 informó que la carga funcional y parafuncional provoca cambios adaptativos y degenerativos en las articulaciones portadoras de carga, incluida la ATM. En la ATM se supone que la parte anterosuperior del cóndilo mandibular y la pendiente posterior y la parte inferior de la eminencia articular soportan la mayor carga .Abhijeet y Shirish en 2010 también informaron que la erosión de la parte superior del cóndilo mandibular se ve más comúnmente en la artritis reumatoide ., El presente caso informó que la porción posterosuperior del cóndilo estaba afectada.
Franks en 1969 declaró que los cambios parecen ocurrir en el margen anterior del cóndilo progresivamente y la destrucción hace que el cóndilo se asemeje a la deformidad del lápiz afilado . Uotila en 1964 sugirió que la erosión solo en el aspecto anterior se asemeja a «la boquilla de la flauta» . Pero en nuestro caso la erosión fue en el aspecto posterosuperior dando apariencia de la boquilla de la flauta (puede denominarse como «boquilla inversa de la apariencia de la flauta»).
4., Conclusión
hay muchas áreas de interés para el dentista en el tratamiento de la ATM involucrada con la AR. Sin embargo, los signos y síntomas que involucran la ATM con AR deben sospecharse siempre. La ATM suele ser una de las últimas articulaciones involucradas, pero el examen funcional de la ATM a menudo puede revelar los primeros síntomas clínicos y, por lo tanto, un dentista puede ayudar a estos pacientes para el diagnóstico temprano y el manejo de su trastorno poliarticular y multiorgánico subyacente no limitado al área orofacial.
Conflicto de Intereses
Los autores no tienen ningún conflicto de intereses con respecto a este papel., Ninguna de las personas o empresas ha participado financieramente en este documento. El presente documento no se presenta con fines de publicidad ni de interés financiero alguno.
contribución de los autores
Este artículo reportó un caso genuino de «artritis reumatoide con afectación de la ATM», para el cual todos los autores contribuyeron por igual y dieron su consentimiento para el mismo.
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