¿Cuándo se debe tratar un aneurisma aórtico Abdominal?

caso

Un varón de 74 años, generalmente sano, presenta dolor abdominal repentino debido a pancreatitis aguda. La tomografía computarizada (TC) de su abdomen muestra inflamación pancreática y un hallazgo incidental de un aneurisma aórtico abdominal de 4,5 cm. Nunca había tenido ninguna imagen de su abdomen antes de este estudio y no describió episodios previos de dolor abdominal.

¿Cuándo debe tratarse su aneurisma aórtico abdominal?,

Descripción general

un aneurisma aórtico abdominal (AAA) es una dilatación anormal de la aorta abdominal entre el diafragma y la bifurcación aórtica de las arterias ilíacas. Un AAA se define generalmente como una dilatación con un diámetro de >3 cm o 50% mayor que el diámetro típico. La mayoría de los AAAs se localizan en la aorta infrarrenal, proximal a la bifurcación ilíaca.

Los programas de cribado poblacional muestran una prevalencia de AAA de 4% a 8% en hombres de 65 a 80 años.,1 la prevalencia de AAA es aproximadamente seis veces mayor en hombres que en mujeres, aunque la prevalencia en mujeres podría estar aumentando.1 AAA es más común en hombres blancos, con los hombres negros y los de herencia asiática que tienen menor riesgo. Una combinación de predisposición genética y factores ambientales y fisiológicos conducen a la iniciación y progresión de AAAs; los antecedentes familiares, el sexo masculino, la edad avanzada y los antecedentes de tabaquismo son los principales factores de riesgo.

la mortalidad después de la ruptura del AAA es alta. Aproximadamente el 62% de los pacientes fallecen antes de la llegada al hospital.2 de los que se someten a cirugía AAA de emergencia, el 50% morirá.,1

la reparación aórtica con injerto vascular protésico reduce la morbimortalidad por rotura, pero los riesgos de reparación no son triviales.2

revisión de los datos

riesgo de ruptura. Un AAA debe repararse cuando el riesgo de ruptura supera los riesgos de una reparación quirúrgica. Los aneurismas sintomáticos, como los que causan dolor de espalda o abdominal, tienen un mayor riesgo de ruptura que los aneurismas asintomáticos. La mayoría de los AAAs son asintomáticos y, en ausencia de imágenes, no se identifican hasta el momento de la ruptura., Dada la mortalidad significativa asociada a la ruptura, hay beneficio en intervenir en aneurismas asintomáticos antes de la ruptura.

el riesgo de ruptura del AAA se ha estudiado en pacientes que no han sido aptos para la reparación quirúrgica o que no están interesados en la intervención. El riesgo de ruptura aumenta sustancialmente con el tamaño del aneurisma. Lederle et al estimaron un riesgo de ruptura de aneurisma a dos años de 22,1% para AAA con un diámetro de 5,0 a 5,9 cm, 18,9% para 6,0 a 6,9 cm y 43,4% para un diámetro ≥7,0 cm.,3 en otro estudio de 476 pacientes, el riesgo promedio de ruptura en hombres y mujeres con un AAA de 5,0 a 5,9 cm fue de 1,0% y 3,9% por año, respectivamente. Para los pacientes de ambos sexos con AAAs ≥6,0 cm, el riesgo de ruptura fue del 14,1% y del 22,3% por año.4 se ha encontrado que las mujeres con AAA tienen un mayor riesgo de ruptura en todos los estudios en los que se incluyeron pacientes femeninas.

debido a que el riesgo de ruptura aumenta con el tamaño, predecir la tasa de crecimiento es clínicamente importante. Powell et al llevaron a cabo una revisión sistemática de las tasas de crecimiento de AAAs pequeños.,5 en 15 estudios que examinaron a 7.630 pacientes, la tasa de crecimiento para un aneurisma de 3,5 cm se estimó en 1,9 mm/año y para un aneurisma de 4,5 cm fue de 3,5 mm/año. Dado un diámetro de aneurisma exponencialmente creciente, esto sugiere un tiempo transcurrido de 6.2 años para que un aneurisma de 3.5 cm crezca a 5.5 cm,y 2.3 años para que un AAA de 4.5 cm crezca a 5.5 cm. Esta predicción no tiene en cuenta la variabilidad individual en la tasa de crecimiento. Algunos AAAs crecen rápidamente, otros erráticamente, y otros no en absoluto., Esta variabilidad del crecimiento está influenciada por las características individuales que incluyen el consumo de cigarrillos, el sexo, la edad y otros factores.

prevención médica de progresión y ruptura. Los estudios han evaluado si la modificación de los factores de riesgo puede retrasar la progresión del crecimiento de AAAs. En un pequeño ensayo de aneurisma en el Reino Unido, el tabaquismo autoinformado se asoció con una tasa de crecimiento incremental de 0,4 mm por año.5 cada año de fumar aumenta el riesgo relativo de AAA en un 4%, y continuar fumando conduce a una expansión más rápida del AAA.,6 no existe una relación clara entre los niveles de colesterol y la tasa de expansión AAA. Los estudios observacionales indican que la expansión del aneurisma disminuye con el uso de estatinas, pero no hay pruebas suficientes para recomendar el tratamiento con estatinas solo para el AAA.6

muchos pacientes con AAA, Sin embargo, son candidatos para estatinas debido a enfermedad arterial coronaria o vascular periférica concomitante. Ensayos controlados aleatorios pequeños han demostrado que los macrólidos y los antibióticos de tetraciclina podrían inhibir el crecimiento AAA, pero prescribirlos para este propósito no es actualmente el estándar de atención.,7 la presión arterial media elevada se ha asociado con ruptura, pero no hay pruebas sólidas que muestren un retraso en la progresión con el tratamiento de la hipertensión.6 los primeros estudios observacionales sugirieron que el uso de betabloqueantes disminuiría la progresión del AAA, pero otras pruebas no han apoyado su beneficio en la desaceleración de la progresión del tamaño.8 asimismo, el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina tampoco ha mostrado inhibición del crecimiento.7 Una revisión Cochrane en curso está evaluando la evidencia para estos tratamientos médicos de AAA.9

prevención quirúrgica de la ruptura., Hay dos métodos quirúrgicos de reparación AAA: reparación abierta y reparación endovascular de aneurisma (EVAR). Ambos implican el uso de un injerto protésico para evitar que el aneurisma se agrande. El procedimiento EVAR típicamente implica la entrada en la arteria femoral, con el uso de catéteres y alambres guía para avanzar un injerto a la ubicación deseada y anclarlo en su lugar. Debido a que se utiliza un enfoque endovascular, se puede usar anestesia regional en lugar de anestesia general.

múltiples investigadores han evaluado las diferencias en los resultados entre los dos métodos de reparación quirúrgica AAA., Los estudios han demostrado un aumento de la mortalidad postoperatoria a los 30 días con reparación abierta, así como tasas significativamente más altas de complicaciones cardíacas, pulmonares y renales postoperatorias. Un estudio aleatorizado controlado encontró mortalidad operatoria a 30 días de 1,8% en el grupo de EVAR y 4,3% en el grupo de reparación abierta.10 sin embargo, después de una mediana de seguimiento de seis años de los pacientes después de EVAR o reparación abierta, no hay diferencia en la mortalidad total o la mortalidad relacionada con aneurisma.,10 en comparación con la reparación abierta, la necesidad de vigilancia a largo plazo y reintervención después de la EVAR es mayor, siendo las complicaciones más comunes la migración endoleak y del injerto. Esto explica la pérdida de la ventaja de supervivencia temprana en pacientes post-EVAR. Dos años después de la operación, la complicación después de la reparación con cualquiera de las dos técnicas no es estadísticamente diferente. De Bruin et al encontraron que seis años después de la aleatorización por tipo de Reparación, las tasas de supervivencia acumuladas fueron de 69,9% para los pacientes después de la reparación abierta y de 68,9% con EVAR.,11

los estudios también se han centrado en subgrupos de pacientes con mayor riesgo quirúrgico y menor esperanza de vida, como los ancianos.12 un análisis conjunto de 13.419 pacientes ≥80 años de seis estudios observacionales mostró un 8,6% de mortalidad inmediata tras reparación abierta y un 2,3% tras EVAR (diferencia de riesgo 6,2%, IC 95% 5,4-7,0%).El análisis conjunto de tres estudios a largo plazo mostró una supervivencia global similar a los tres años después de la EVAR y la reparación abierta.,Cuando no se dispone de EVAR, la reparación abierta tiene una supervivencia aceptable a corto y largo plazo en pacientes ≥80 años con un AAA con alto riesgo de ruptura.14

Screening. Una revisión Cochrane evaluó el efecto del cribado ecográfico del AAA asintomático sobre la mortalidad. En 127.891 hombres y 9.342 mujeres de 65 a 79 años, los investigadores encontraron una disminución significativa de la mortalidad en hombres de 65 a 79 años que se sometieron a exámenes de detección (odds ratio 0,6, IC 95% 0,47-0,78), pero ningún beneficio de los exámenes de detección en mujeres.15 los actuales EE.UU., Preventive Services Task Force (USPSTF) recomiendan un tiempo guiada por ultrasonido (USG), el cribado de AAA en hombres de 65 a 75 años que tiene antecedentes de consumo de tabaco. Para los hombres de este grupo de edad que nunca han fumado, el equilibrio entre los beneficios y los daños de los exámenes de detección es demasiado cercano para que la USPSTF haga recomendaciones. Debido a la menor prevalencia en las mujeres, la USPSTF recomienda no hacer pruebas de detección de AAA en las mujeres.18

tiempo de reparación. La reparación temprana de AAAs pequeños (4 cm a 5,5 cm) no tiene ningún beneficio de supervivencia a largo plazo en comparación con la vigilancia por ultrasonido sin reparación.16,17 por lo tanto, AAAs <5,5 cm debe ser seguido con vigilancia ecográfica regular cada seis meses, con derivación a cirugía si el diámetro alcanza 5,5 cm, o crece >1 cm al año. El tamaño en el que se debe realizar la cirugía puede ser menor en las mujeres, dado que su riesgo de ruptura es mayor que el de los hombres., Una discusión reflexiva de los riesgos individuales debe tener lugar en todos los casos, pero en muchos pacientes, incluso los ancianos, la reparación de un AAA asintomático grande está indicada. 5

Back to the Case

nuestro paciente debe tener imágenes repetidas de su AAA en seis meses y vigilancia regular después para controlar el crecimiento cada seis meses. Cuando el AAA es >5.5 cm o si crece > 1 cm al año, debe ser evaluado para EVAR o reparación abierta.,

en pocas palabras

las pautas actuales de la USPSTF recomiendan una sola vez la detección guiada por ultrasonido (USG) para AAA en hombres de 65 a 75 años con antecedentes de tabaquismo. Si se encuentra un AAA >3 cm, el paciente debe someterse a un examen periódico de detección de USG cada seis meses. El AAA debe repararse si > 5,5 cm o sintomático, ya sea por vía endoscópica o abierta.

Dr., Best es hospitalista en la Universidad de Washington Medicine en Harborview y Directora Asociada del programa de residencia en Medicina Interna en la Universidad de Washington, Seattle. El Dr. Carpenter es miembro de la división de Geriatría de la Universidad de California En San Francisco.

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