la detección de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) en pacientes se ha convertido en un tema controvertido que causa un acalorado debate.1 de hecho, muchos profesionales de la salud consideran que la pregunta de si se debe probar a los pacientes para MRSA antes del ingreso es uno de los problemas más convincentes en la atención médica moderna.2
los programas de detección de SARM son obligatorios por varias agencias gubernamentales y gran parte de la literatura apoya su uso continuo., Sin embargo, un número comparable de estudios encuentra que los programas de exámenes de detección son ineficaces y no congruentes con la medicina basada en la evidencia, y la literatura ha planteado preguntas sobre las poblaciones apropiadas para los exámenes de detección, los métodos de detección, las intervenciones posteriores y el costo, entre otros.,3-6 algunas autoridades también critican el cribado por SARM por ser un enfoque vertical de control de infecciones, una táctica relativamente estrecha que apunta a erradicar un solo tipo de patógeno, en lugar de un enfoque horizontal, un método más amplio diseñado para eliminar muchos tipos de patógenos, y dicen que el cribado solo es efectivo cuando se practica junto con otras intervenciones de control de infecciones en un paquete con elementos tales como la higiene de las manos, la administración de antibióticos, la descolonización de los portadores y el cambio de cultura institucional.,
Las tasas de infecciones asociadas a la atención médica (HAIs) causadas por bacterias resistentes a los antibióticos siguen siendo altas en los Estados Unidos y las HAIs son la complicación más común durante la atención hospitalaria.7 según Demirjian et al., (2015) en un informe semanal de morbilidad y mortalidad publicado por los Centros para el Control y la prevención de Enfermedades (CDC): «cada año en los Estados Unidos, aproximadamente dos millones de personas se infectan con bacterias resistentes a los antibióticos, al menos 23,000 personas mueren como resultado directo de estas infecciones, y muchas más mueren de condiciones complicadas por una infección resistente. Las infecciones resistentes a los antibióticos contribuyen a resultados de salud deficientes, costos de atención médica más altos y el uso de tratamientos más tóxicos., Aunque se están identificando nuevos mecanismos de resistencia y las infecciones resistentes están aumentando, el desarrollo de nuevos antibióticos se ha ralentizado considerablemente. «
de las bacterias resistentes a los antibióticos conocidas, el SARM ha surgido como una causa predominante de HAIs.8-9 el ochenta y seis por ciento de las 94,360 infecciones invasivas por SARM que ocurren anualmente en los Estados Unidos son HAIs y 18,650 de estos casos resultan en la muerte.10 las opciones de tratamiento para el SARM son limitadas y menos efectivas que las opciones disponibles para la S susceptible., las infecciones por aureus y resultan en una mayor morbilidad y mortalidad, y la alta prevalencia de la prescripción desfavorable de antibióticos contribuye a una mayor propagación de la resistencia.11
en la mayoría de los programas de detección de SARM, también llamados programas de vigilancia activa, se hace una prueba de SARM a una población de pacientes al ingreso, incluso cuando no muestran signos de infección activa, y luego se la aísla y posiblemente se la someta a otras intervenciones.,12-13 para inhibir la transmisión de MRSA, los trabajadores de la salud (HCW) pueden usar precauciones estándar o de contacto, como la higiene de las manos, el aislamiento del paciente y el equipo de protección personal (PPE) con portadores conocidos que pueden recibir terapia de descolonización con antibióticos tópicos como baños de Mupirocina o gluconato de clorhexidina (CHG) en un intento de hacerlos no portadores.,14-15 a diferencia de examinar a todos los pacientes, los exámenes de detección dirigidos son un enfoque más centrado que solo examina a grupos específicos de mayor riesgo, como los pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI) o del departamento de emergencias (ED) o aquellos con antecedentes de infección por SARM.16
la investigación en torno a la detección del SARM continúa mostrando resultados mixtos, con estudios que informan que la detección del SARM es exitosa en algunos pero no en todos los entornos o que puede o no ser costosa, y que puede o no requerir intervenciones auxiliares para tener éxito.,17-18 los portadores asintomáticos de SARM están en riesgo de contraer infecciones por SARM – por ejemplo, el riesgo de infecciones en el sitio quirúrgico (SSI) es aproximadamente 30 veces mayor en estos pacientes-y la propagación de SARM se facilita en los entornos de atención de la salud19 – pero la literatura todavía no establece si identificar y aislar a las personas colonizadas con SARM reduce la incidencia de la infección posterior por SARM.20 por lo tanto, debido a la falta de una investigación definitiva y de alta calidad, muchos expertos dicen que el caso de la vigilancia activa es débil y está respaldado por una baja fuerza de evidencia.,21
sin embargo, los estudios positivos sobre la detección de SARM han demostrado que la práctica reduce con éxito la incidencia de Sarm HAIs, o al menos identifica efectivamente a los portadores de SARM que pueden estar en alto riesgo de transmitir SARM o desarrollar complicaciones infecciosas, en centros de rehabilitación para pacientes hospitalizados, UCI, hogares de ancianos, departamentos de emergencia (EDs) y otras instalaciones.22-24 por otro lado, estudios contrarios diseñados con parámetros similares dicen que el cribado por SARM es ineficaz.,25 otros hallazgos comunes del estudio son que los exámenes de detección solo son efectivos en ciertos entornos o cuando se incluyen en un conjunto de intervenciones de control de infecciones que dificultan la evaluación de la eficacia de los exámenes de detección solos.26-28 algunos estudios también han llegado a la conclusión de que los hospitales deben centrarse en las medidas preventivas en lugar de la detección.29″ los programas de cribado para la colonización por SARM son caros y de dudosa utilidad», escribieron Parks y Croce en una reseña (2002)., «Las prácticas estándar de control de infecciones, la higiene diligente de las manos y la cuidadosa administración antimicrobiana siguen siendo los principios de la prevención de las infecciones por SARM.»30
An observational study by Robicsek et al. (2008) encontraron que la introducción de la vigilancia universal de admisión para MRSA en una organización de tres hospitales, 850 camas con aproximadamente 40,000 ingresos anuales se asoció con una gran reducción de la enfermedad de MRSA durante la admisión y 30 días después del alta.,31 el estudio comparó las tasas de enfermedad clínica por SARM durante y después del ingreso hospitalario en tres períodos consecutivos: un período basal durante el cual no se realizó vigilancia por SARM, un período de 12 meses de cribado por SARM dirigido entre los pacientes ingresados en la UCI y un período de 21 meses de cribado universal por SARM. La prueba rápida de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de las NARAS se utilizó para identificar a los portadores que luego fueron sometidos a aislamiento de contacto y terapia de descolonización tópica., Los investigadores utilizaron modelos estadísticos para comparar la densidad de prevalencia de infecciones por SARM en varios sitios del cuerpo, durante cada período, Con el torrente sanguíneo utilizado como control, y durante el período de vigilancia universal, la densidad de prevalencia de la infección por SARM en cada sitio del cuerpo disminuyó estadísticamente significativamente en comparación con el período de referencia. La tasa de enfermedad por SARM también disminuyó durante la hospitalización y en los 30 días posteriores al alta, aunque no se produjo ninguna reducción posterior.,
otro estudio que describe la disminución de las tasas de IAH junto con el cribado por SARM, una serie temporal cuasi experimental interrumpida por Lee, et al. (2005), informaron que un programa activo de cribado y descolonización se asoció de forma independiente con una disminución en las HAIs de SARM después de ajustar las variables de confusión; la tasa de infección por SARM disminuyó de 3,58 por ciento al inicio a 0,18 por ciento cuando terminó el período de intervención.,32 Asimismo, Huang y sus colegas (2006) informaron que la vigilancia rutinaria para MRSA en ocho UTIs en un hospital de 800 camas permitió el inicio temprano de las precauciones de aislamiento de contacto y se asoció con reducciones grandes y estadísticamente significativas en la incidencia de bacteremia de MRSA en las UTIs y en todo el hospital.33 y Win, et al. encontró que un programa de detección y aislamiento específico redujo la tasa de adquisición de IAH en un hospital en un 1.6 por ciento.34
una población a la que el cribado por SARM ha ayudado particularmente es a los pacientes sometidos a varios tipos de cirugía, al disminuir la incidencia de SSIs.,35-39 por el contrario, Harbarth, et al. (2008) informaron en el Journal of the American Medical Association que una estrategia universal y rápida de detección de admisión por SARM no redujo el SARM HAIs en un departamento quirúrgico.40 en el estudio prospectivo de cohortes de intervención, se identificaron 515 pacientes con SARM positivo (5,1%), incluidos 337 portadores de SARM previamente desconocidos, en los exámenes de detección de 10.193 pacientes (94%)., Durante el período de cribado, 93 pacientes desarrollaron infección por SARM nosocomial en comparación con 76 en los períodos de control y la tasa de ISC de SARM y adquisición de SARM nosocomial no cambió significativamente. Cincuenta y tres de los 93 pacientes infectados (57 por ciento) en las salas de intervención estaban libres de SARM al ingreso y desarrollaron infección por SARM durante la hospitalización.
en lugar de informar tasas de IAH después de implementar programas de control de infecciones con cribado por SARM, numerosos estudios en la literatura se centran en comparar métodos de cribado., Un ejemplo es un estudio prospectivo e intervencionista realizado por Leonhardt, et al. (2011), que encontraron que la detección universal, en comparación con la detección dirigida, aumentó la tasa de detección de SARM al ingreso hospitalario, pero no redujo significativamente la tasa de Sarm HAIs.41 Ziakas, et al (2015) informaron que la descolonización universal fue la más superior de las combinaciones de pruebas de detección e intervención, evitando el 1.31 por ciento y el 1.59 por ciento de las infecciones por SARM sobre la descolonización dirigida y las precauciones de detección y contacto, respectivamente.42 Además, Huang, et al., (2013) en un estudio publicado en el New England Journal of Medicine y financiado por los CDC, se informó que en la práctica rutinaria de la UCI, la descolonización universal fue más efectiva que la descolonización dirigida o la detección y el aislamiento en la reducción de las tasas de aislados clínicos de MRSA e infección del torrente sanguíneo de cualquier patógeno.43 y Roth, et al. (2015) encontraron que la introducción del examen universal de SARM ad-mission no afectó significativamente las tasas de SARM HAI en comparación con el examen dirigido.,44
contribuyendo a la abundancia de resultados contradictorios en la literatura, algunos estudios solo recomiendan el cribado cuando se practica con descolonización sub-secuente u otras intervenciones de control de infección en un paquete.45-49
la descolonización ha mostrado resultados mixtos y la resistencia emergente a agentes de descolonización como Mupirocina y CHG es una preocupación significativa.50-51 por ejemplo, Dow, et al., (2010) encontraron que la descolonización de MRSA en pacientes hospitalizados puede ser beneficiosa a corto y largo plazo cuando se usa en un enfoque multifactorial que incluye baño de CHG, mejora de la higiene y la limpieza, y terapia antimicrobiana oral/tópica combinada,52 y Gebreselassie, et al. en una revisión sistemática y metanálisis que se encontró utilizando Mupirocina junto con la descolonización de todo el cuerpo fue altamente eficaz en la erradicación del transporte de MRSA en pacientes en hemodiálisis.53 por el contrario, Landelle, et al., (2015) no encontraron diferencias significativas en la colonización por SARM entre los pacientes tratados con un antibiótico tópico aplicado a la nariz anterior y la piel y los pacientes tratados con placebo después de 28 días de tratamiento54,y Bellini, et al. (2015) informaron que la descolonización después del cribado universal de los portadores junto con las precauciones estándar de rutina no redujo significativamente la prevalencia del transporte de SARM a un año en comparación con las precauciones estándar por sí solas.,55
con respecto a la cuestión de la descolonización, Kirk Huslage, RN, BSN, MSPH, CIC, vicepresidente del Comité de Políticas Públicas de la Asociación de profesionales en control de infecciones y Epidemiología (APIC), Director Asociado de control de infecciones y Epidemiología en todo el estado de Carolina del Norte (SPICE), estuvo de acuerdo con los hallazgos negativos: «hay mucha evidencia de que la descolonización no ha demostrado ser efectiva, con evidencia insuficiente de que la terapia antimicrobiana tópica o sistémica sea efectiva para erradicar el transporte nasal o extranasal de SARM., Y cuando estás aplicando un antibiótico para librar a alguien de MRSA, estás aumentando la probabilidad de resistencia. A corto plazo, podría despejar el SARM de alguien, pero puede recolonizarse.»
con respecto a la eficacia del bundling, Lee, et al., (2013) encontraron que los enfoques combinados para reducir las tasas de Sarm Hai, incluyendo la mejora de las precauciones estándar y las intervenciones de control de infecciones específicas de SARM, eran necesarios para reducir las tasas de SARM, mientras que las intervenciones únicas no fueron eficaces, excepto en salas de cirugía limpias, donde la detección de SARM junto con las precauciones de contacto y la descolonización se asoció con reducciones significativas en el cultivo clínico de SARM y las tasas de infección.56 análogamente, Widmer, et al., (2015) encontraron que un programa integrado que incluía estrictas precauciones de contacto con habitaciones individuales para pacientes colonizados por MRSA o infectados, un examen de admisión dirigido a pacientes de alto riesgo y trabajadores de la salud en riesgo de transporte, la tipificación molecular de todas las cepas de MRSA y la descolonización rutinaria de los portadores de MRSA, incluidos los trabajadores de la salud, fue eficaz según lo evaluado por la incidencia de infecciones del torrente sanguíneo por MRSA.57 los investigadores concluyeron que el control a largo plazo del SARM es factible cuando un paquete de precauciones de control de infecciones se aplica estrictamente con el tiempo. And Chalfine, et al., (2012) en un programa multifacético de Prevención en todo el hospital, que incluyó detección activa y descontaminación de pacientes de la UCI, el uso en todo el hospital de medicamentos a base de alcohol, la administración de antibióticos, las auditorías de cumplimiento y la retroalimentación proporcionada a los proveedores de atención médica, informaron una disminución de la colonización de MRSA HAI y el uso de antibióticos.58
En lugar de un programa de detección, algunos expertos recomiendan un enfoque preventivo para el control del SARM simplemente reforzando o aumentando las precauciones estándar.,59 el uso de precauciones estándar o de contacto ha reducido con éxito la incidencia de Sarm HAIs cuando se practica solo o como parte de un paquete de intervenciones de control de infecciones.60-64 por ejemplo, Kullar, et al. (2015) encontraron que el uso de precauciones de contacto redujo la transmisión de MRSA en entornos epidémicos y en casos con alto cumplimiento, aunque no logró reducir las tasas de MRSA HAI.65 Kullar, et al., se agregó que las consecuencias no deseadas de las precauciones de contacto incluyen la disminución del tiempo de HCW pasado con los pacientes, el bajo cumplimiento de HCW, la disminución de las percepciones de comodidad de los pacientes y una mayor probabilidad de Quejas de los pacientes e implicaciones psicológicas negativas. Además, sobre estas consecuencias no deseadas, Barratt, et al. (2011) escribió en una revisión que el aislamiento de la fuente puede resultar en efectos psicológicos perjudiciales, incluyendo ansiedad, estrés y depresión, y también puede conducir a que el paciente reciba menos o una atención deficiente.,66
Huslage dice que los paquetes multimodales de intervenciones que incluyen precauciones estándar son el enfoque más efectivo para el control del SARM: «muchos datos han demostrado que el SARM se puede controlar adecuadamente sin un cribado universal o específico mediante el uso de paquetes compuestos potencialmente de limpieza ambiental, higiene de manos, baño de CHG, uso de PPE, desinfección de superficies y equipos y administración de antibióticos. Todas estas son intervenciones horizontales que pueden tener un impacto dramático en las tasas de SARM, así como en otras tasas de infecciones., Las intervenciones horizontales son superiores a los enfoques verticales como la detección de SARM, ya que pueden controlar varios patógenos en lugar de solo SARM they son multi-potentes. Un enfoque horizontal basado en la población realmente maximiza los recursos para tener el mayor impacto en todos los patógenos y todos los espectros de HAI. MRSA HAIs causa aproximadamente el 10 por ciento de HAIs en los EE.UU. y el 90 por ciento restante de otras infecciones bacterianas son tan graves e importantes y se controlan mejor mediante medidas horizontales.,»
las consideraciones económicas son otro factor importante a tener en cuenta en la decisión de implementar, mantener o interrumpir los sistemas de vigilancia activa en entornos de salud.67 confusamente, los programas de detección de SARM han sido llamados costosos e intensivos en mano de obra en la literatura,68 mientras que algunos estudios afirman que requieren un tiempo mínimo69 y eventualmente ahorran dinero.70
Lee, et al., (2005) indicaron que la detección del SARM es rentable en un análisis de un programa de detección dirigido en una UCI quirúrgica, informando que se pueden ahorrar 2 22 En costos médicos por cada $1 gastado en una intervención.71 Farbman, et al. (2013) en una revisión sistemática de programas de cribado tanto universales como dirigidos con pruebas convencionales y basadas en PCR, informaron relaciones favorables de costo/beneficio y ahorro/costo, así como una mediana de costo por mes de 8 8,648 y una mediana de ahorro de 3 38,751.72 y Shenov, et al., (2015) en un estudio prospectivo de cohortes de exámenes de detección basados en PCR y la interrupción de las precauciones de contacto de MRSA en un departamento de emergencias, se encontró que los ingresos predichos superaron los costos previstos del programa.73
Por otro lado, McKinnell, et al. (2015) al estimar el impacto económico directo de iniciar un programa universal de detección de SARM y precauciones de contacto en un hospital, descubrieron que las pruebas aumentaron los costos económicos del programa de detección, aunque sí identificaron más personas colonizadas por SARM y evitaron más HAIs de SARM.,74 «encontramos que la detección universal de SARM, aunque proporciona un beneficio potencial en la pre-ventilación de la infección por SARM, es relativamente costosa y puede ser económicamente onerosa para un hospital», escribieron los autores. «Los responsables políticos deben considerar la carga económica de la detección del SARM y las precauciones de contacto en relación con otras intervenciones al elegir programas para mejorar la seguridad y los resultados del paciente.»
también, García, et al., (2011) en un estudio que examina el costo y los resultados de salud asociados con la detección obligatoria de SARM en una guardería pediátrica de cuidados especiales, escribió: «la detección obligatoria conduce a mayores costos, problemas relacionados con falsos positivos y consecuencias no deseadas (por ejemplo, la decisión de tratar organismos no SARM identificados en cultivos de detección, posibilidad de implicaciones legales, efectos psicosociales familiares adversos y validez cuestionable de la prueba de PCR). Los costos totales promedio de laboratorio, suministros y personal fueron de 1 15,270.12 (3 34.31 por bebé o 1 19.58 por prueba).,»75
una forma de reducir el costo de la detección de SARM es utilizar el cultivo de hisopos tradicionales, que es más lento pero menos costoso que la metodología basada en PCR, que es más rápida y precisa que las pruebas convencionales, pero también más costosa.76 otra forma puede ser implementar programas de detección dirigidos en lugar de la detección universal de poblaciones grandes; puede ser menos costosa,77-80 aunque esta última puede detectar más casos de SARM.81
los altos costos de las pruebas de SARM han suscitado preocupación por las leyes que exigen la detección obligatoria., En consecuencia, la APIC indicó que se opone a dicha legislación en una declaración de posición conjunta con la Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) publicada en 2007.82
Huslage está de acuerdo: «la legislación que requiere la detección obligatoria del SARM impone una carga adicional a las instalaciones que están subfinanciadas y no les proporciona los recursos adicionales necesarios para proporcionar ese tipo de datos e implementar ese tipo de controles e intervenciones., En general, la legislación no es lo suficientemente flexible para permitir una respuesta rápida a las tendencias epidemiológicas locales y a los cambios en la forma en que se desarrolla la resistencia microbiana en un hospital. El control de la infección debe permitir analizar las tendencias locales y tomar una determinación sobre lo que es de mayor preocupación a ese nivel local, en lugar de restar importancia al control hospitalario a nivel local y posiblemente prevenir la apropiación de recursos limitados hacia temas más urgentes.,»
aunque se han logrado avances significativos en la identificación de intervenciones que pueden ser eficaces para prevenir la transmisión de organismos multirresistentes en entornos sanitarios, la importancia exacta y relativa de las diferentes medidas de control de infecciones sigue siendo objeto de investigación.83 No obstante, los centros de salud deben elaborar y aplicar prácticas de control de infecciones.,84 El éxito de la prevención y el control del SARM requiere esfuerzos concertados, y las instalaciones deben considerar una serie de estrategias, así como sus características individuales, presupuesto y resultados del programa, en el desarrollo y mantenimiento de su programa de control de la infección por SARM.85-86
Elizabeth Srejic es escritora independiente.
detección de SARM: Q& A con Frank Myers
por Elizabeth srejic
Frank Myers, MA, CIC, un Prevencionista de infecciones del UC San Diego Health System, proporciona su perspectiva sobre la detección de SARM.,
P: ¿Cuáles son los detalles específicos del programa de detección de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) de su centro? r: cumplimos con la Ley de California que requiere la detección de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) de personas que están siendo ingresadas en la UCI, que provienen de centros de atención a largo plazo, que reciben diálisis o por otras razones., Sin embargo, ya no colocamos activamente a los pacientes de MRSA o a los pacientes del área en las precauciones estándar, ya que nos hemos convencido por la literatura que muestra que las instituciones que nunca evaluaron o dejaron de evaluar a los pacientes no vieron un aumento en sus tasas de y otra literatura que sugiere que cuantos más pacientes tenga en contacto con las precauciones, las precauciones menos efectivas se vuelven.
P: ¿Cómo ha afectado su programa de detección de SARM a sus tasas de infecciones adquiridas por SARM en el cuidado de la salud (HAIs)?
A: cuando se implementó el cribado obligatorio en este estado, yo estaba con un sistema diferente., Estábamos colocando activamente a los pacientes en precauciones estándar allí y cuando se implementó el cribado, encontramos más casos de MRSA, pero ciertamente no vimos ningún cambio en nuestras Tasas de transmisión, que ya eran bastante bajas. En mi institución actual, también estábamos colocando a los pacientes en precauciones estándar y cuando agregamos la detección obligatoria, tampoco vimos reducción en las tasas de transmisión, que eran igualmente bajas. Así que, básicamente, la ley no tuvo ningún impacto en nosotros en ningún caso, aparte del gasto de dinero en nuestro programa de detección., Y esto se ha reproducido en una serie de presentaciones de carteles en muchos estados donde se aprobó la vigilancia activa obligatoria.
P: ¿Por qué cree que algunos estudios muestran que los programas de detección de SARM pueden tener éxito en la reducción de las tasas de infección por SARM?
A: creo que todos estamos de acuerdo en que en situaciones de brote la vigilancia activa como una intervención a corto plazo diseñada para controlar el brote tiene sentido. Sin embargo, a largo plazo, la vigilancia activa no es tan eficaz como otras intervenciones para reducir las tasas de infección.,
P: algunos estudios dicen que los programas de detección de SARM no son rentables, mientras que otros estudios insisten en que ahorran mucho dinero a largo plazo. ¿Qué aspectos de los programas de detección de SARM los hacen costosos?
A: los programas de detección de SARM conllevan costos tales como Horas de personal y laboratorio y equipo de protección personal (EPP). Asignar dinero a estos se vuelve aún más costoso a largo plazo, ya que los informes indican que los programas de detección de SARM no logran reducir las tasas de infección y las tasas de infección por SARM no aumentan cuando las instituciones interrumpen sus programas de detección.,
P: ¿son mejores las estrategias front-end como la higiene de las manos y el baño de CHG que un programa de detección?
a: los estudios han demostrado que estos y otros enfoques horizontales que pueden erradicar muchos tipos de patógenos en lugar de solo un tipo de patógeno son más exitosos que las estrategias específicas de MRSA en el control de MRSA. Estos enfoques más amplios son más eficaces para interrumpir la transmisión de enfermedades que los métodos más estrechos de búsqueda y destrucción, y creo que es en ellos donde radica el futuro de los esfuerzos de prevención.
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