Discussion
como se informó anteriormente, el 8,4% de los australianos cumplieron los criterios de TAE en su vida, con la mitad de estas personas sintomáticas en el último año (McEvoy et al., 2011). La extensión del criterio de duración o la inclusión de un especificador de solo rendimiento en el DSM-5 no parece afectar a esta estimación de prevalencia., La prevalencia de SAD en Australia también es comparable a las estimaciones de SAD utilizando el WMH-CIDI en otros países occidentalizados como Nueva Zelanda (9.4%: Oakley Browne et al., 2007) y Estados Unidos (12,1%: Ruscio et al., 2008); y significativamente mayor que países como China (0,5%: Lee et al., 2006), Corea (0,2%: Cho et al., 2007), México (2,9%: Medina-Mora et al., 2007) y Ucrania (2,6%: Bromet et al., 2005)., En el presente estudio, el país de nacimiento no afectó significativamente la prevalencia del TAE, y esto puede deberse a factores como la aculturación o las relaciones complejas no capturadas utilizando datos reducidos en categorías discretas (Schreier et al., 2010). Es importante destacar que solo el TAE de 12 meses se relacionó con la relación y el estado laboral, lo que sugiere que las deficiencias en el desarrollo de relaciones íntimas o la obtención de empleo asociadas con la ansiedad social pueden cambiar con el tiempo., Alternativamente, esta relación puede simplemente reflejar una mayor cronicidad y severidad en los casos más recientes, con esta mayor severidad siendo más probable que influya en las relaciones y el empleo.
a nivel descriptivo, los resultados actuales indican un aumento casi doble de 2,3% a 4,2% en la prevalencia de Tae de 12 meses entre 1997 y 2007. Sin embargo, dadas las diferencias en los instrumentos de evaluación entre las dos encuestas, es difícil hacer comparaciones directas de la prevalencia entre las encuestas de 1997 y 2007., Es importante destacar que el WMH-CIDI administrado en la encuesta de 2007 proporciona más avisos para situaciones sociales, potencialmente provocando ansiedad en comparación con la encuesta de 1997, aumentando así las oportunidades para examinar la sección de diagnóstico triste. Las estimaciones de trastorno de 12 meses en el WMH-CIDI también solo requieren un diagnóstico de por vida, así como algunos síntomas en los últimos 12 meses (Slade et al., 2009)., Como se discute más adelante, esta suposición de que la presencia de algunos síntomas en el año anterior es conceptualmente equivalente al nivel de trastorno reflejado por el diagnóstico clínico plantea algunas preguntas teóricas y de medición importantes. Dicho esto, el análisis de regresión indica que las puntuaciones de angustia psicológica asociadas con el diagnóstico de SAD a 12 meses en ambas encuestas no fueron significativamente diferentes., Esto implica que los criterios diagnósticos del SAD y los umbrales clínicos asociados están identificando a los encuestados con niveles similares de sufrimiento psicológico entre las dos medidas de la encuesta. Si bien las comparaciones indican que la prevalencia del TAE se ha duplicado en los 10 años transcurridos entre 1997 y 2007, esto no sugiere necesariamente un aumento de los casos de TAE con el tiempo en Australia., De hecho, también es posible llegar a la conclusión de que la encuesta de 1997 puede haber sido demasiado restrictiva y no haber incluido casos adicionales de SAD por debajo del umbral o justo umbral que demostraran niveles equivalentes de sufrimiento psicológico como casos de umbral.
el hallazgo casi universal de mayor prevalencia de TAE en mujeres en muestras comunitarias fue replicado en este estudio de TAE en Australianos. También hay pruebas sólidas de que esto no se debe a un sesgo de medición (por ejemplo, las mujeres son más propensas a autoinformarse en niveles comparables de ansiedad social; Ver Crome et al., 2012)., Otras relaciones observadas con el TAE, como la disminución de la prevalencia en adultos mayores, personas en relaciones estables casadas o de facto o empleo a tiempo completo, también fueron consistentes con la mayoría de la literatura sobre el TAE (Stein y Stein, 2008). En contraste con la literatura sobre el deterioro acumulativo asociado con una experiencia temprana de ansiedad social revisada por Stein y Stein (2008), la ansiedad social solo parecía estar relacionada con la relación negativa y los resultados laborales si se experimentaba en el último año., Como se mencionó anteriormente, esto puede sugerir que una vez que se resuelve la ansiedad social, las deficiencias asociadas también pueden resolverse. El alto nivel de comorbilidad encontrado en este estudio también es consistente con las estimaciones del NSMHWB 1997. Esto es preocupante dado que la comorbilidad típicamente significa mayores niveles de sufrimiento y peores resultados en el tratamiento (Teesson et al., 2009)., La causa de la comorbilidad guía en gran medida cómo debe ser manejada y, de hecho, la comorbilidad puede deberse a muchos factores, incluyendo definiciones superpuestas, ocurrencia casual, patogénesis subyacente compartida, progresión temporal o pseudo-comorbilidad creada al evaluar trastornos discretos que ocurren en diferentes momentos en un solo estudio retrospectivo (Klein y Riso, 1994). La agorafobia y el TAE fueron más comórbidos (OR 35,7; IC 95%: 11,7–109.,1) que anteriormente, pero el gran intervalo de confianza asociado con este resultado sugiere que este resultado es inestable y puede ser más probable que se deba a la separación teórica incompleta de la agorafobia sin trastorno de pánico y el trastorno de ansiedad social o la baja prevalencia de agorafobia distinta del trastorno de pánico. La ansiedad social generalmente precede a los trastornos comórbidos, por lo que es posible que la intervención temprana no solo prevenga la angustia y el deterioro asociados con el TAE, sino que también prevenga el desarrollo de trastornos comórbidos.,
aproximadamente el 20% de las personas con TAE de 12 meses como su principal preocupación buscaron alguna forma de tratamiento, que es menor que el tratamiento promedio que busca para otros trastornos mentales en el NSMHWB 2007 (Burgess et al., 2009). La mayor proporción de prestación de servicios correspondió a médicos generalistas., Como no hay datos temporales o de comparación con respecto a la búsqueda de tratamiento, no está claro si esta alta proporción de asistencia a la práctica general refleja que los médicos generales son los guardianes de los servicios de salud mental subvencionados u otros factores como una relación establecida, lo que facilita la identificación o el debate de los temores sociales. Como investigaciones anteriores cuestionan la capacidad de los médicos generales para identificar y manejar adecuadamente el TAE (Hidalgo et al., 2001), la adecuación del tratamiento recibido por las personas que buscan tratamiento para la ansiedad social no está clara., Como las mujeres son más propensas a cumplir con los criterios de diagnóstico para el TAE, sin embargo, no son significativamente más propensas a buscar tratamiento de cualquier servicio que los hombres, destaca la necesidad de dirigir los recursos hacia la participación de más mujeres en las intervenciones de ansiedad social. Hay muchas razones potenciales por las que las personas con TAE en particular no buscan tratamiento, incluida la vergüenza y el miedo a la humillación por discutir los defectos percibidos, la incertidumbre sobre dónde buscar tratamiento, las creencias de que los miedos son una característica de personalidad intratable o que la ansiedad se resolverá por sí misma (Olfson et al., 2000)., Como estos análisis se centraron solo en la proporción de personas que reportaron TAE como su preocupación principal, no está claro si las personas que experimentaron TAE como una preocupación secundaria recibieron algún tratamiento específicamente para la ansiedad social. Sin embargo, la baja proporción de personas que buscan tratamiento para el TAE como preocupación principal pone de relieve que los médicos pueden aumentar las tasas de tratamiento del TAE al detectar explícitamente la ansiedad social como práctica rutinaria cuando las personas presentan otros trastornos mentales (Stein y Stein, 2008)., Involucrar a las personas con TAE tan pronto como sea posible puede prevenir el sufrimiento personal y la Oportunidad perdida asociada con este trastorno mental crónico y los trastornos secundarios asociados (Whiteford y Groves, 2009).
aunque todavía no se han desarrollado y validado entrevistas diagnósticas completamente estructuradas que evalúen los criterios diagnósticos del DSM-5 en encuestas epidemiológicas, parece que es poco probable que algunos cambios introducidos en el DSM-5 afecten las concepciones o la prevalencia del TAE de manera significativa., Por ejemplo, la ampliación del criterio de duración en 6 meses tenía como objetivo excluir la ansiedad transitoria como la experimentada durante las transiciones de roles importantes (por ejemplo, comenzar la escuela, casarse, tener hijos; Bögels et al., 2010). Sin embargo, estos resultados sugieren que es poco probable que muchas personas experimenten niveles clínicos de ansiedad social solo durante períodos discretos como estas transiciones. La muy baja prevalencia de un subgrupo solo de rendimiento, que se analiza más adelante, también plantea importantes preguntas sobre la utilidad de este especificador., Mientras que varios otros cambios en los criterios diagnósticos entre DSM-IV y DSM – 5 no pudieron ser proyectados con precisión en este estudio, también hay preguntas teóricas importantes sobre cómo pueden afectar la prevalencia. El primero de ellos es cómo la confianza en el juicio clínico de «exceso» o si los temores son razonables se traducirá en las medidas de evaluación de autoinforme administradas por entrevistadores legos que actualmente se utilizan para estimar la prevalencia a nivel poblacional., También hay preguntas sobre cómo los cambios semánticos en los criterios que definen los temores centrales de la ansiedad social afectarán la prevalencia del TAE. Heimberg y sus colegas (2014) enfatizan que además del miedo a la evaluación negativa, la humillación y la vergüenza de uno mismo o de los demás, el DSM-5 también tiene como objetivo incorporar los temores de rechazo u ofender a otros. Sin embargo, también reconocen que no está claro si estos ítems por sí solos identificarían otros casos de ansiedad social., Argumentan, en cambio, que estos cambios mejoran principalmente la consistencia entre los criterios diagnósticos y los modelos teóricos y clínicos comunes del TAE.
la prevalencia extremadamente baja de un subgrupo de SAD ‘solo de rendimiento’ utilizando los criterios DSM-IV también se ha observado en proyecciones comparables del impacto de los criterios DSM-5 SAD en muestras adolescentes (Burstein et al., 2011; Kerns et al., 2013). Esto cuestiona la utilidad de esta especificación tanto para la investigación como para la práctica clínica., Es interesante revisar por qué se incluyó este especificador, con la revisión de Bögels y colegas (2010) destacando las posibles diferencias en la heredabilidad genética, las respuestas fisiológicas, la edad de inicio y la respuesta al tratamiento en el rendimiento y otros tipos de ansiedad social. Sin embargo, también admiten que esta investigación puede ser confundida por numerosas definiciones de temores de «desempeño» y características de otros individuos que fueron incluidos en grupos de comparación. La evidencia creciente sugiere que el SAD simplemente refleja el extremo más severo de un espectro de severidad de ansiedad social (Crome et al.,, 2010; Stein y Stein, 2008), y es posible que las personas que experimentan ansiedad solo en situaciones de actuación pública experimenten ansiedad social por debajo del umbral no lo suficientemente severa como para cumplir con los criterios diagnósticos. Esto está respaldado por la clasificación de Crome y Baillie (2014) de diferentes tipos de temores sociales utilizando técnicas de teoría de respuesta de ítems en cuatro encuestas de población., Estos resultados destacan que, a través de muestras y medidas, hablar en público y los temores de rendimiento público a menudo requieren los niveles más bajos de ansiedad social para ser respaldado (a pesar de que la ansiedad experimentada en estas situaciones es a menudo bastante grave). Este hallazgo es interesante teniendo en cuenta que el especificador generalizado fue descartado en el DSM-5, ya que no parecía proporcionar mucha información adicional aparte de una indicación de mayor gravedad (Bögels et al., 2010)., Tal vez el especificador de rendimiento solo refleja simplemente lo inverso; y en su lugar puede ser un indicador de gravedad, a menudo en niveles por debajo del umbral.
teniendo en cuenta estas preocupaciones, también es importante destacar que, como las entrevistas estructuradas están diseñadas para ser interpretadas por personas legas y equilibrar la necesidad de recopilar información al tiempo que se minimiza la fatiga del encuestado, a menudo no se corresponden directamente con los criterios diagnósticos. Ejemplos de esto incluyen la No verificación de que todos los síntomas estaban presentes al mismo tiempo en los Algoritmos de WMH-CIDI (Slade et al., 2009)., Términos clínicos clave como «significativo» y «marcado» en referencia a la angustia o el deterioro también se definen en el WMH-CIDI con el lenguaje como haber sentido alguna vez muy molesto o nervioso en una situación social, o haber sentido alguna vez decepcionado por experimentar ansiedad social. Existe cierta evidencia de que aumentar los criterios de sufrimiento y deterioro a al menos uno o más días completos de discapacidad debido a la ansiedad social mejoraría la concordancia del SAD de WMH-CIDI con los diagnósticos derivados de otras entrevistas clínicas de referencia (Alegria et al., 2009; Haro et al., 2006)., Sin embargo, estas limitaciones son comunes a las muchas encuestas que utilizan el WMH-CIDI y ha habido un extenso trabajo de desarrollo para garantizar que la información y la comprensión del WMH-CIDI se maximicen mientras se minimiza la fatiga de los encuestados (Kessler y Ustun, 2004). En general, estas preocupaciones pueden considerarse menores dado el beneficio de la información sobre el trastorno y la búsqueda de tratamiento proporcionada por el WMH-CIDI. Del mismo modo, mientras que las limitaciones a la NSMHWB 2007 esbozado por Slade y colegas (2009) (e. g., exclusión de las poblaciones sin hogar o institucionalizadas) son importantes a considerar, son típicos de los estudios epidemiológicos de salud mental.
en conclusión, el TAE continúa siendo un trastorno mental prevalente en la población australiana y está altamente relacionado con otros trastornos afectivos y de ansiedad. Como este estudio se restringió a personas que cumplían con el diagnóstico clínico de TAE, es probable que haya un número aún mayor de australianos que experimenten angustia y deterioro significativos asociados con niveles sub-umbral de ansiedad social., Se observaron hallazgos de relaciones significativas con peores resultados de relación y empleo en personas con sintomatología reciente de SAD y sugieren los efectos de la resolución de SAD una vez que los síntomas se resuelven. Cuando se compara con la trayectoria alternativa de deterioro continuo y el potencial para el desarrollo de trastornos secundarios como la depresión y el uso de sustancias, hay un fuerte argumento para la intervención temprana y el tratamiento del TAE., Sin embargo, a pesar de las mejoras en la accesibilidad al tratamiento de salud mental en Australia, las personas con TAE son algunas de las menos propensas a buscar tratamiento, con solo un pequeño porcentaje de estos solicitantes de tratamiento que reciben tratamiento experto a través de psicólogos o psiquiatras. Esto pone de relieve la necesidad de mejorar la identificación, el tratamiento y la remisión de las personas con ansiedad social significativa por los médicos generales y otros profesionales de la salud mental donde las personas con ansiedad social suelen estar presentes.
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