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una niña a término de 3 meses de edad se presentó en el Hospital de la Universidad de Nuevo México con disminución de la ingesta oral, reducción de pañales mojados y posible actividad convulsiva.
El bebé se observó a ser saludable hasta 3 semanas antes de la presentación, cuando se quedó inconsolable y cólicos. El paciente también tuvo 10 días de vómitos intermitentes que se resolvieron varios días antes de la presentación., Según la madre, 5 días antes de presentarse en el Departamento de emergencias, el bebé se cayó del sofá y se golpeó la cabeza en el piso de madera sin perder el conocimiento. La noche antes de la presentación, se observó que el bebé tenía «dificultad para enfocar los ojos» y temblor de la pierna derecha. También se observó una fiebre de bajo grado de menos de 100°F la noche antes de la presentación, por lo que el niño recibió Tylenol oral. En las últimas 24 horas, la madre informó que el niño solo había ingerido 4 onzas de líquido y tres pañales mojados., La oftalmología fue consultada por el equipo de Pediatría para evaluar la incapacidad del bebé para fijar y seguir objetos.
Fuente: Huan Meng Mills, MD, y Arup Das, MD, PhD
Examen
En el examen, el bebé era mínimamente sensible. La paciente no parpadeó ante la luz brillante., Pupilas de 3 mm, redondas y lentamente reactivas bilateralmente sin defectos pupilares aferentes. Ambos ojos eran suaves a la palpación. El examen externo estaba dentro de los límites normales bilateralmente sin masas o decoloración. Las membranas conjuntivales eran blancas y tranquilas. Las córneas eran claras bilateralmente. Las cámaras anteriores eran profundas y se formaban sin hifema ni hipopión. El reflejo rojo estaba intacto bilateralmente. El examen del fondo de ojo dilatado reveló nervios ópticos rosados y sanos bilaterales con márgenes afilados y ausencia de edema. Se observaron hemorragias retinianas en los cuatro cuadrantes bilateralmente (Figura 1)., La mayoría de las hemorragias fueron intrarretinianas con algunas hemorragias subretinianas y prerretinianas.
¿Cuál es su diagnóstico?
Ver respuesta en la página siguiente.
hemorragias retinianas
el diagnóstico diferencial para hemorragias retinianas en un bebé incluye coagulopatía, trombocitopenia, coagulación intravascular diseminada, leucemia, síndrome de Terson, meningitis bacteriana, infección por citomegalovirus, hemangioma retiniano, aumento de la presión intracraneal, traumatismo craneal accidental y traumatismo craneal abusivo., El hallazgo de extensas hemorragias retinianas bilaterales en un niño de 3 meses con trauma menor es altamente preocupante para las causas no accidentales de lesiones. El número y la naturaleza extensa de las hemorragias son características preocupantes que hacen que el abuso sea muy probable. Las pupilas lentas y la falta de respuesta también son características preocupantes de los traumatismos craneales abusivos.
el caso continúa
Cuando se sospecha abuso infantil, los médicos siempre deben enfatizar la necesidad de una evaluación adicional y evitar hacer acusaciones. Si es posible, siempre se deben obtener fotos para documentar las hemorragias., El trabajo Social y los servicios de protección infantil deben ser notificados inmediatamente. En cualquier bebé que se sospeche de un traumatismo craneal, las imágenes cerebrales, como una tomografía computarizada o una resonancia magnética de la cabeza, deben ordenarse de forma urgente. En nuestra paciente se realizó una tomografía computarizada de la cabeza sin contraste y se detectaron hematomas subdurales bilaterales, edema cerebral y atrofia del parénquima cerebral (Figura 2). Poco después del ingreso, también se realizó un EEG que reveló estado epiléptico y se pensó que se debía a un trauma neurológico significativo., Se requirió intervención neuroquirúrgica para drenar los hematomas subdurales dos veces durante el ingreso debido a la presión intracraneal elevada. También se realizó una encuesta esquelética completa en nuestro paciente, que no reveló ninguna otra fractura o lesión corporal.
se realizó un amplio hemograma, incluyendo hemograma completo con diferencial, recuento plaquetario y tiempos de protrombina y tromboplastina parcial, que se mantuvo dentro de los límites normales para nuestro paciente. También se obtuvo un panel completo con fibrinógeno, tiempo de trombina, factores 8, 9, 11 y 13 y prueba de von Willebrand para excluir la coagulopatía. Se obtuvieron AST, ALT y lipasa séricas para descartar lesión abdominal traumática y pancreatitis traumática., Estos laboratorios estaban dentro de los límites normales y consistentes con la ecografía abdominal, que fue negativa para lesiones intraabdominales.
discusión
según el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano, cada año más de 9 millones de niños acuden a los departamentos de emergencia en busca de tratamiento por lesiones traumáticas. El traumatismo craneal por maltrato es la causa más común de muerte entre estos niños heridos. Más del 89% de los bebés involucrados en traumatismos craneoencefálicos sufren hemorragias retinianas. Las tasas de mortalidad por traumatismos craneoencefálicos oscilan entre el 15% y el 25%., En 1998, Overpeck y sus colegas estimaron que el 80% de los homicidios de niños se atribuían al maltrato infantil. Los niños más pequeños, en particular los lactantes menores de 6 meses de edad, estaban en mayor riesgo. Además, otros factores de riesgo incluyen una edad materna menor de 19 años, no atención prenatal y menos de 12 años de educación.
los oftalmólogos desempeñan un papel clave en la identificación de lesiones craneales abusivas porque las hemorragias retinianas son un sello clínico., Se cree que las fuerzas de aceleración y desaceleración repetitivas severas, junto con la tracción vitreorretiniana en presencia o ausencia de trauma contundente en niños pequeños, causan hemorragias retinianas. Idealmente, un oftalmólogo debe realizar un examen de fondo de ojo dilatado indirecto dentro de las 72 horas de la presentación. Cuanto más extensa sea la hemorragia retiniana, más probable será que el paciente sea víctima de un traumatismo craneal abusivo. La gravedad de las hemorragias retinianas también se correlaciona directamente con la gravedad de la lesión en la cabeza., Un pequeño número de hemorragias retinianas puede ser un hallazgo normal después de un parto vaginal espontáneo o una lesión accidental en la cabeza.
Kivlin y sus colegas analizaron 123 niños con hematomas subdurales secundarios al abuso en una serie retrospectiva de casos. De estos niños, el 90% tuvo evaluaciones oftalmológicas y se detectaron hemorragias retinianas en el 83% de los niños examinados. Se observó que las hemorragias retinianas eran bilaterales en el 85% de los niños afectados., Además, los investigadores observaron que la mala respuesta visual, la mala respuesta pupilar y las hemorragias retinianas eran fuertes predictores de muerte infantil. De los bebés que sobrevivieron, aproximadamente el 20% tenía mala visión debido a un deterioro neurológico grave. También se observó que los no oftalmólogos omitieron el 29% de las hemorragias retinianas en los pacientes afectados.
en conclusión, las hemorragias retinianas bilaterales severas son altamente preocupantes para el trauma craneal abusivo y deben provocar un estudio exhaustivo del trauma., Además, cualquier niño que se sospecha que tiene un traumatismo craneal abusivo debe recibir un examen de dilatación completa por un oftalmólogo dentro de las 72 horas posteriores a la presentación.
- Para más información:
- Se puede contactar a Huan Meng Mills, MD, y Arup Das, MD, PhD, en New England Eye Center, Tufts University School of Medicine. 800 Washington Street, Box 450, Boston, MA 02111; sitio web: www.neec.com.
- editado por Alison J. Lauter, MD, y Sarah E. Thornton, MD. Se puede llegar a ellos en el New England Eye Center, Tufts University School Of Medicine, 800 Washington St.,, Box 450, Boston, MA 02111; sitio web: www.neec.com.
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