discusión
el principal resultado de este análisis retrospectivo es la observación sin precedentes de enfermedad ósea frecuente en formadores de cálculos renales con MSK y PSRF concomitante. Las causas más frecuentes de osteopenia-osteoporosis se descartaron en esta serie de pacientes con MSK, y todas las mujeres menstruaban regularmente. Se han notificado con frecuencia casos de Osteopenia y osteoporosis en pacientes con cálculos renales idiopáticos e hipercalciúricos., Aunque en los pacientes con cálculos renales idiopáticos e hipercalciúricos se piensa generalmente que la osteopenia y la osteoporosis tienen una causa multifactorial y en parte iatrogénica, ya que muchos de ellos probablemente adoptaron una dieta baja en calcio (2), un balance negativo de calcio como resultado de una ingesta nutricional limitada de calcio no parece haber jugado un papel en nuestros pacientes con MSK, sin embargo, porque todos informaron no adoptar restricciones nutricionales y el cuestionario dietético no reveló ninguna ingesta reducida., En los formadores de cálculos de calcio renales idiopáticos, un balance negativo de calcio como resultado de la hipercalciuria renal también podría estar involucrado en la patogénesis de la osteopenia-osteoporosis, aunque también se ha sugerido un alto recambio óseo primario, en cuyo caso un aumento de la síntesis de citoquinas puede desempeñar un papel (3).
todos nuestros pacientes con MSK tenían hipercalciuria, excretando una media de 333 a 359 mg de calcio en 24 h, y la calciuria fue particularmente alta (>500 mg/d) en algunos casos., Si es de origen renal, entonces la hipercalciuria ciertamente podría contribuir a una densidad ósea anormalmente baja en pacientes con MSK. No investigamos el origen de la hipercalciuria en nuestros pacientes con MSK. Existe la posibilidad de que se deba a un defecto renal en el manejo del calcio, que podría ser uno de los muchos trastornos renales en el manejo de electrolitos y agua descritos en MSK (1,4). Por el contrario, se ha afirmado que es poco probable que la excreción de calcio en pacientes con MSK aumente directamente por un trastorno que afecta principalmente a los conductos colectores (5)., También se ha reportado que algunos pacientes con MSK tienen hipercalciuria absorbente (6), pero son una minoría (7).
Osther et al. (8) sugirieron que una acidificación urinaria defectuosa podría jugar un papel importante en el mecanismo de hipercalciuria en pacientes con MSK, y Higashihara et al. (9) mostraron en un pequeño estudio que la corrección de la acidosis con bicarbonato redujo la calciuria en sus pacientes con MSK., Tomando estos conceptos juntos, puede ser que la hipercalciuria en pacientes con MSK refleje un recambio óseo anormalmente alto como resultado de otro defecto tubular: la acidificación interrumpida observada en muchos pacientes con MSK.
aunque nunca se ha sugerido que el idRTA cause desmineralización ósea en pacientes con cálculos renales como resultado del buffering óseo de ácidos, creemos que tal mecanismo debe considerarse en pacientes con MSK a la luz de los siguientes hallazgos. Weger et al., (10) encontraron una prevalencia de idRTA del 44% en hombres y del 20% en mujeres premenopáusicas, que de otro modo habrían recibido un diagnóstico de osteoporosis primaria. Un estudio mostró que, en un grupo de niños con válvulas uretrales posteriores con o sin atrd, aquellos con atrd eran más cortos en estatura que aquellos sin defectos de acidificación, pero no tan cortos como los niños con atrd clásico y completo (11)., Es ampliamente conocido que la atrd manifiesta causa retraso en el crecimiento, raquitismo, hipercalciuria y nefrocalcinosis como resultado de la acidosis metabólica sistémica crónica, pero la observación de que los niños con atrd son también más cortos que los sujetos de control (11) apoya la afirmación de Weger (10) de que una atrd tan incompleta puede afectar el metabolismo óseo. Los informes de casos que involucran a niños han descrito una asociación entre MSK, retraso en el crecimiento y dRTA abierta o incompleta (12,13).,
La atrd incompleta normalmente no causa acidosis sistémica manifiesta, pero puede causar cargas ácidas positivas recurrentes en períodos de mayor ingesta de proteínas o estrés catabólico que desencadena la liberación de álcalis del hueso y, por lo tanto, conduce a una mayor reabsorción ósea (14); de hecho, se ha descrito un aumento de la activación de osteoblastos y osteoclastos en idRTA (15), y recientemente se encontró que el sensor de protones acoplado a la proteína G OGR1 funciona como receptor de detección H+en osteoblastos (16)., Por el contrario, incluso los individuos normales con actividad acidificante renal normal han mostrado una estequiometría cercana entre el balance h+ positivo y el balance de calcio negativo durante la ingestión de cargas ácidas excesivas (17), lo que ha llevado a la opinión de que la entrada de H+ titula los carbonatos óseos, protegiendo así las concentraciones séricas de bicarbonato a expensas de una disolución ósea lenta.
La atrd incompleta y manifiesta son muy frecuentes en pacientes con MSC (33 a 40%) (8,18–20), aunque algunos han encontrado solo una prevalencia del 2,9% de la forma manifiesta (21). Según daudon et al., (22), que analizaron una gran serie de cálculos de pacientes con MSK, su composición y morfología principalmente carbapatita y brushita también apoyan la idea de que los defectos de acidificación del túbulo distal son muy comunes en MSK.
ninguno de nuestros pacientes tuvo atrd manifiesta, y desafortunadamente no tenemos pruebas directas de que nuestros pacientes con MSK tuvieran atrid, porque no se realizaron pruebas de acidificación. La Asociación de hipocitraturia y un pH urinario matutino de >5,5 en >78% de estos pacientes, sin embargo, apunta fuertemente a tal posibilidad., La hipocitraturia sola también se ha sugerido como sustituto para las pruebas de cloruro de amonio para el diagnóstico de idRTA (23). Las relaciones entre la calciuria, la citraturia y la DMO basal y el efecto del tratamiento con citrato de potasio—reducción de la calciuria, aumento de la citraturia y mejora de la DMO—apoyan la convicción de que la hipercalciuria está al menos parcialmente asociada con el defecto de acidificación y es de origen óseo en la MSC. Por lo tanto, una acidosis sutil parece ser el factor causal detrás de la osteopenia-osteoporosis en pacientes con MSK.,
el tratamiento con citrato de potasio equivale a administrar bicarbonato, porque el citrato se metaboliza para convertirse en bicarbonato en el hígado, lo que induce una alcalinización sistémica que ha demostrado mejorar el crecimiento en niños con atrd (24). En mujeres posmenopáusicas, a pesar de no tener ningún defecto aparente de acidificación, la administración de citrato de potasio a aproximadamente la misma dosis que usamos indujo un aumento significativo del citrato urinario con una reducción paralela significativa del calcio urinario y de los marcadores de reabsorción ósea, junto con una mejora de la masa ósea (25)., En pacientes con urolitiasis idiopática de calcio, el tratamiento con citrato de potasio puede revertir la pérdida ósea (26,27).
en cuanto a la causa del defecto de acidificación tubular distal, podría ser primario o secundario a la enfermedad de cálculos renales en pacientes con MSK. Independientemente de si la acidosis sutil que se observa en MSK es primaria, nuestros datos sugieren que, cuando se establece, tiene un impacto fuerte y muy prevalente en la mineralización ósea y en el perfil de riesgo de cálculos urinarios.,
Este estudio tiene una serie de limitaciones, incluyendo el diseño retrospectivo y el uso de un grupo control no elegido aleatoriamente, el conjunto de datos incompleto (en lo que respecta a los datos de DEXA para 25 a 30% de los pacientes investigados), y la falta de un diagnóstico preciso de idRTA y la clasificación de la hipercalciuria. Seguimos el mismo protocolo diagnóstico y terapéutico para todos los pacientes con MSC, por lo que estamos seguros de que no se introdujo ningún sesgo. Además, los dos grupos son muy similares en referencia a las características demográficas y bioquímicas., No creemos que nuestros datos sobre la prevalencia de DMO reducida en pacientes con MSC pudieran estar sesgados por el hecho de que solo el 70-75% de ellos tenían una evaluación densitométrica basal, porque la única razón por la que los demás no fueron evaluados tuvo que ver con problemas logísticos. La alta prevalencia de mujeres entre nuestros grupos de casos, un hallazgo no observado previamente en otros estudios de pacientes con MSC, podría sugerir un sesgo de selección., Aunque no tenemos una explicación para tal observación, porque ninguno de ellos estaba en la menopausia y había seguido dietas bajas en calcio (incluyendo vegetarianas), estamos seguros de que esta composición de género sesgada no introdujo ningún sesgo en la determinación de la prevalencia de la enfermedad ósea en pacientes con MSK. Finalmente, la congruencia biológica de los datos apoya nuestra idea de que reflejan un verdadero trastorno fisiopatológico en la enfermedad de MSK.
la actividad de la enfermedad del cálculo de los pacientes mejoró claramente en paralelo con el aumento de la citraturia y el pH urinario y la caída de la calciuria (A. F. y G. G. et al.,, manuscrito en preparación). Aunque podríamos haber esperado que el tratamiento con citrato de potasio fuera muy efectivo para reducir el número de recaídas de cálculos entre los pacientes con MSK, la buena noticia sin precedentes es que también tiene un impacto muy importante en la DMO en estos pacientes, que—según nuestros datos—tienen un mayor riesgo de fracturas.
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