Evaluación y tratamiento de cinco emergencias diabéticas

a Cad es una infección, generalmente una infección del tracto urinario, pero los diabéticos también están en riesgo de neumonía, celulitis e infecciones cutáneas más invasivas.3

El infarto de cualquier tipo de tejido También puede conducir a CAD. Estos incluyen infartos de miocardio (MIs) e infartos cerebrales (es decir, accidentes cerebrovasculares). Con menos frecuencia, la isquemia intestinal puede llevar a CAD., Por lo tanto, los pacientes adultos mayores de 30-40 años con sospecha de CAD deben ser interrogados por cualquier síntoma compatible con isquemia miocárdica o infarto.

los diabéticos tipo 1 pueden no tener dolor en el pecho con IM agudo, y pueden presentar dificultad para respirar, debilidad u otros síntomas más sutiles, como náuseas y vómitos aislados, y deben realizarse un ECG de 12 derivaciones cuando sea apropiado.

un examen rápido de accidente cerebrovascular también se debe realizar en pacientes con debilidad, cambios visuales y cualquier otro síntoma similar a un accidente cerebrovascular o estado mental alterado.,

el embarazo puede causar CAD debido a un aumento de las necesidades de insulina. Todas las mujeres en edad fértil deben ser interrogadas sobre su estado de embarazo.

la indiscreción con el azúcar, dejar una dieta diabética o el uso de alcohol pueden causar CAD cuando los pacientes ingieren demasiadas calorías sin contabilizarlas con dosis adecuadas de insulina aumentada.

la causa más común de CAD, sin embargo, es simplemente saltarse las dosis de insulina. Esto puede ocurrir cuando los pacientes omiten comidas y creen erróneamente que no necesitan inyectarse insulina porque no están comiendo., De hecho, el cuerpo siempre requiere un cierto nivel de insulina para las funciones metabólicas básicas, incluso en ausencia de ingesta de alimentos.

La falta de insulina también puede ocurrir involuntariamente en pacientes con bombas de insulina que tienen falla de la bomba o desalojo de su bomba, a veces no reconocido por el paciente. Los pacientes con diabetes tipo 1 de Nueva aparición pueden ser agrupados en esta categoría de falta de insulina, ya que su presentación inicial es frecuentemente CAD.

signos y síntomas: entender la deficiencia de insulina como la causa de la CAD es clave para comprender todos los efectos posteriores. A medida que los niveles de insulina disminuyen, los niveles de glucosa en sangre aumentan, porque las células no pueden transportar glucosa a través de sus membranas sin insulina. El aumento de los niveles de glucosa en sangre hace que el plasma se vuelva hiperosmolar.

Los altos niveles de glucosa en los riñones atraen grandes cantidades de agua y electrolitos a la orina a través de un efecto osmótico.1 Esto resulta en diuresis de gran volumen (es decir, poliuria)., Clásicamente, los pacientes en CAD informan poliuria y polidipsia (es decir, aumento de la sed).

Sin Control, este aumento de la diuresis debido al aumento de la osmolalidad dará lugar a una deshidratación grave. En promedio, un paciente con CAD tiene un déficit de líquidos de 4-6 L. este efecto diurético no solo resulta en pérdida de agua, sino que también causa pérdida de electrolitos, particularmente potasio y fósforo.

con la falta de glucosa como fuente de energía, la grasa comienza a descomponerse en ácidos grasos libres, que se metabolizan en cetoácidos. El aumento de cetoácidos produce una acidosis metabólica., Un cetoácido, la acetona, a veces puede ser olido por los proveedores y se dice que tiene un olor «afrutado».

en un intento de compensar la acidosis metabólica, los pacientes pueden tomar respiraciones profundas y trabajadas para reducir su dióxido de Carbono (CO2), y desarrollarán una alcalosis respiratoria secundaria o compensatoria.

soplar CO2 ayuda a compensar la acidosis metabólica al elevar el pH de la sangre. Este patrón respiratorio se conoce clásicamente como» respiraciones de Kussmaul», y describe la respiración profunda que a menudo se observa en los pacientes con CAD.,

la acidosis, por razones no del todo claras, también puede conducir a una incomodidad abdominal generalizada, un síntoma común reportado por los pacientes con CAD. Sin embargo, los proveedores deben tener cuidado de no descartar procesos intraabdominales como la isquemia intestinal y otros problemas abdominales quirúrgicos, que también pueden causar dolor abdominal y conducir a CAD.3 las molestias abdominales, las náuseas y los vómitos también pueden ser un signo de IM agudo en un paciente diabético.

pueden surgir emergencias electrolíticas en pacientes con CAD grave. Debido a la diuresis osmótica, los niveles totales de potasio del cuerpo se reducen., Sin embargo, las concentraciones séricas de potasio pueden ser realmente altas inicialmente ya que el potasio se desplaza fuera de las células en Estados acidóticos bajos de insulina.

cuando se administra insulina, comenzará a corregir la acidosis junto con la estimulación de la bomba de transporte de glucosa que también transporta potasio, y las concentraciones de potasio en suero pueden caer rápidamente. Esto puede resultar en arritmias inducidas por hipopotasemia potencialmente mortales. Por este motivo, nunca se debe administrar insulina en el campo (o en el hospital) hasta que se conozcan los valores de potasio.,

los proveedores de EMS deben ser conscientes de una complicación rara pero altamente letal de la cad que se observa en niños. El edema Cerebral se observa en hasta el 1% de los casos graves de CAD en niños y tiene una mortalidad de hasta el 50%. Su causa aún no está clara, pero está asociada con la gravedad de la acidosis y también con la administración de bicarbonato.4 se presenta con signos de aumento de la presión intracraneal como dolor de cabeza, cambios en la pupila, alteración del estado mental y bradicardia.,3

Manejo: los proveedores de EMS siempre deben considerar la CAD en el diferencial en pacientes diabéticos, particularmente diabetes tipo 1 que presentan hiperglucemia. Los proveedores deben buscar signos de CAD, como deshidratación (por ejemplo, piel seca, membranas mucosas secas, taquicardia), respiraciones de Kussmaul y dolor abdominal.

Los proveedores deben realizar un ECG de 12 derivaciones y un examen de accidente cerebrovascular cuando sea apropiado, especialmente cuando los pacientes se acercan a los 40 años de edad o se quejan de dolor en el pecho, dificultad para respirar o cualquier síntoma neurológico. Se deben buscar las causas de la CAD, en particular la infección.,

el tratamiento prehospitalario más importante es comenzar con líquidos isotónicos intravenosos. En el de, el estándar actual de atención para los pacientes en CAD es recibir aproximadamente 20 cc/kg en bolo (1-1, 5 L) de solución salina normal y luego 500 cc/h durante cuatro horas. Por lo tanto, los proveedores de EMS deben apuntar a esto como la terapia inicial del paciente. La solución de Ringer lactato se puede sustituir por solución salina normal a la misma velocidad.

Los pacientes con CAD en última instancia necesitan terapia con insulina y, a menudo, requieren un goteo de insulina, que generalmente no es administrado por proveedores de EMS.,

Todos los pacientes deben ser colocados en un monitor cardiaco, debido a la posibilidad de alteraciones electrolíticas graves, como hiperpotasemia, que ocurre frecuentemente antes de la administración de insulina.

La administración de bicarbonato de sodio se ha asociado con edema cerebral en niños y, paradójicamente, puede hacer que el sistema nervioso central sea más acidótico tanto en niños como en adultos. Por lo tanto, la administración empírica de bicarbonato no debe usarse en el entorno prehospitalario a menos que el paciente tenga un paro cardíaco inminente, incluidos los cambios de hiperpotasemia en el ECG que pongan en peligro la vida.,

estado hiperosmolar hiperglucémico

El Estado hiperosmolar diabético hiperglucémico (HHS) ocurre en pacientes con diabetes tipo 2 y tiene una tasa de mortalidad notablemente más alta que la CAD.5

Similar a la cad, los pacientes experimentan hiperglucemia (con niveles de glucosa generalmente superiores a 600 mg/dL) con una diuresis inducida por hiperosmolar y deshidratación.,

aunque hay una deficiencia relativa de insulina presente en el HHS, el grado de deficiencia no es tan grande como en la cad y la enfermedad se debe en gran parte a la resistencia a la insulina.

Por lo tanto, las células tienen suficiente insulina para cierta producción de energía, lo que evita la producción de cetoácidos y, por lo tanto, la cetoacidosis. Sin embargo, la glucosa se acumula en el cuerpo.3

de hecho, el grado de hiperglucemia es típicamente mucho mayor en HHS que en DKA y a menudo está por encima de 1,000 mg/dL, lo que resulta en una diuresis osmótica aún mayor.,5 por lo tanto, los pacientes con HHS están profundamente deshidratados con un déficit promedio de líquidos de 8-12 L. 2

la deshidratación a menudo se ve agravada por el alto número de pacientes con HHS que están postrados en cama y, por lo tanto, tienen una ingesta deficiente de agua.5

causas: las mismas causas de CAD también causan HHS, y las cinco I deben ser consideradas aquí también. La infección sigue siendo la causa más común de HHS y está presente en aproximadamente la mitad de todos los pacientes con HHS, particularmente neumonía e infecciones del tracto urinario.5 el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular también son precipitantes comunes., Los medicamentos, especialmente los esteroides, pueden ser la causa subyacente de que un paciente desarrolle HHS.

Signos y síntomas: los Proveedores deben buscar signos de deshidratación grave. Los pacientes son a menudo hipotensos y taquicárdicos. Debido a que los pacientes con HHS no desarrollan acidosis metabólica grave como en los pacientes con cad, no tendrán respiraciones de Kussmaul y generalmente no desarrollan dolor abdominal a menos que tengan una patología intraabdominal real.,3

A diferencia de los pacientes con CAD, Los pacientes con HHS son mucho más propensos a presentar efectos neurológicos, incluyendo coma en hasta un 20%, y pueden presentar déficits neurológicos focales y convulsiones.3,5

Manejo: los mismos tratamientos de CAD deben ocurrir en HHS. Aunque un ECG de 12 derivaciones no es obligatorio para los pacientes hiperglucémicos más jóvenes y aquellos en presunta CAD, los proveedores prehospitalarios siempre deben obtener un ECG de 12 derivaciones en todos los pacientes presuntos del HHS y examinarlos para detectar un accidente cerebrovascular., Esto se debe a que tanto el infarto agudo de miocardio como el accidente cerebrovascular (ACV) pueden ser la causa o la complicación de este síndrome. Los proveedores deben considerar y examinar cuidadosamente las fuentes de infección.

Todos los pacientes deben ser colocados en monitores cardíacos e iniciar fluidos isotónicos IV. Se debe administrar un bolo de volumen hasta lograr una perfusión adecuada. La cantidad exacta de este bolo es variable, pero los proveedores de EMS deben ser agresivos con los líquidos hasta que el paciente tenga un pulso fuerte o la PA sistólica esté por encima de aproximadamente 110-120 mmHg.,

hiperglucemia sin Acidosis obvia

Los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 pueden presentar hiperglucemia sin cetosis o signos de HHS. Estos pacientes pueden encontrarse temprano en el curso de su CAD o HHS, y por lo tanto aún no han desarrollado acidosis o hiperosmolaridad, o simplemente pueden ser crónicamente hiperglucémicos.

también es posible que los pacientes sean hiperglucémicos durante un largo período de tiempo pero no lo sepan., Por ejemplo, un diabético tipo 2 no diagnosticado puede desarrollar hiperglucemia, polidipsia y poliuria durante varias semanas; aunque su nivel de glucosa en sangre puede ser muy superior a 200 mg/dL, es posible que no tenga otros síntomas o anomalías de laboratorio.

Una vez diagnosticado, es muy importante para los diabéticos mantener la euglucemia (es decir, un nivel normal de glucosa en sangre), ya que la hiperglucemia a largo plazo puede conducir a múltiples complicaciones, incluyendo ataque cardíaco, accidente cerebrovascular, ceguera, neuropatía e infecciones de las extremidades que conducen a amputaciones.,

causas: las causas de la hiperglucemia sin acidosis son las mismas que las causas de la acidosis, es decir, las cinco I.

signos y síntomas: lo que es importante tener en cuenta en la hiperglucemia sin acidosis es la falta de síntomas. Los pacientes no tendrán respiración Kussmaul y su aliento no adquirirá un olor «afrutado». A menos que haya un AVC, no debe haber anormalidad neurológica y los pacientes generalmente tienen buen aspecto. La única pista puede ser polidipsia y poliuria, o simplemente quejas inespecíficas como debilidad y fatiga.,

Los pacientes diabéticos que monitorean sus propios niveles de glucosa pueden notar que su glucosa en sangre ha sido elevada. La hiperglucemia sin acidosis obvia puede ser encontrada incidentalmente por los proveedores de EMS cuando responden por un paciente con otra queja primaria.

manejo: en el entorno prehospitalario, generalmente no se sabe si un paciente está en CAD o HHS a menos que haya signos o síntomas obvios. Por lo tanto, el enfoque inicial de la hiperglucemia es muy similar en la mayoría de los casos.

Es importante considerar si el paciente tiene signos o síntomas de una infección.,

en pacientes de edad avanzada que presentan hiperglucemia, un ECG de 12 derivaciones y una evaluación del accidente cerebrovascular son partes importantes de la evaluación. A pesar de que estos pacientes no muestran signos de CAD o HHS, aún pueden estar agotados en volumen, y se deben iniciar líquidos intravenosos si es posible en pacientes con glucosa en sangre por encima de 250 mg/dL, aunque generalmente no se indica un bolo de líquido.

una vez en el hospital, la hiperglucemia generalmente se trata con una combinación de cristaloides intravenosos y dosis de insulina subcutánea, dependiendo de la causa subyacente.,

hipoglucemia

aunque la hiperglucemia no siempre representa una emergencia en los diabéticos, la hipoglucemia sintomática siempre es una emergencia y puede conducir a un rápido deterioro y la muerte si no se corrige rápidamente. La hipoglucemia severa generalmente ocurre cuando la glucosa es < 50 mg / dL.1

causas: la hipoglucemia no es una complicación directa de la diabetes, sino más bien una complicación de su tratamiento. Recordamos las causas de la hipoglucemia con el mnemotécnico » re-explicado.»(Véase El Cuadro 3.,)

Hypoglycemia most often occurs in Type 1 diabetics on insulin., Puede deberse a un aumento en la dosis de insulina del paciente, saltarse comidas o hacer mucho ejercicio.1

la hipoglucemia también puede ocurrir en diabéticos tipo 2 que toman medicamentos hipoglucémicos orales, particularmente las sulfonilureas.

Las sulfonilureas, incluyendo glipizida, glimepirida y gliburida, actúan aumentando la liberación de insulina del páncreas. Los medicamentos orales para la diabetes no sulfonilurea, como la metformina, generalmente no causan hipoglucemia.,2

cabe señalar que la infección tanto en diabéticos tipo 1 como tipo 2 Puede presentarse como hipoglucemia, y que la hipoglucemia también puede ocurrir en pacientes no diabéticos.

signos y síntomas: la hipoglucemia siempre debe ser considerada y excluida inmediatamente en el paciente diabético que presenta alteraciones del estado mental, debilidad o síntomas de accidente cerebrovascular.

Los signos y síntomas se pueden dividir en manifestaciones neuroglicopénicas y autonómicas.2

Las manifestaciones Neuroglicopénicas son aquellas que resultan de bajos niveles de glucosa en el cerebro., Esto incluye confusión, agitación, déficits neurológicos focales, convulsiones y coma. Los déficits neurológicos focales pueden imitar el accidente cerebrovascular y son la razón por la que todos los pacientes potenciales de accidente cerebrovascular deben tener su glucosa comprobada tan pronto como sea posible.

Las manifestaciones autonómicas ocurren debido a hormonas contrarreguladoras, como la epinefrina, que se liberan durante un estado hipoglucémico. Estos signos y síntomas incluyen palpitaciones, taquicardia, ansiedad y sudoración.

tenga en cuenta que la rapidez con la que se desarrolla la hipoglucemia generalmente determina qué tipo de síntomas predominan., En los pacientes con una caída repentina de la glucosa, predominan las manifestaciones autonómicas. Sin embargo, en pacientes con un descenso más lento de los niveles de glucosa, predominan los signos neuroglicopénicos.1,2

manejo: asegurar el ABC (es decir, la vía aérea, la respiración y la circulación) es siempre el primer paso más importante. El tratamiento de primera línea de la hipoglucemia es la glucosa. En un paciente alerta que puede tragar, se le puede administrar glucosa oral o, si no está disponible, alimentos ricos en azúcar.,

en pacientes que no responden, están gravemente alterados o tienen riesgo de aspiración con deglución, se debe administrar dextrosa IV. Generalmente se administra una dosis de 50 cc de dextrosa al 50% (25 gramos) y se espera que aumente la glucosa sérica en 225-250 mg. Aunque aproximadamente tres cuartas partes de todos los servicios de EMS usan D50, esta solución hiperosmolar puede ser menos segura que usar 100 cc de D10W.6

el glucagón es un agente de segunda línea que se puede administrar por vía intramuscular (IM) en pacientes donde el acceso IV no es posible; sin embargo, es más lento que la glucosa IV para revertir los síntomas de hipoglucemia.,

el glucagón se puede administrar a una dosis de 1 mg como primario, por vía subcutánea o intranasal, aunque se prefiere como primario debido a su inicio más rápido. El glucagón actúa liberando reservas de glucógeno del hígado, que luego se puede convertir en glucosa.

tenga en cuenta que en pacientes desnutridos, particularmente alcohólicos y aquellos con enfermedad hepática severa, el glucagón a menudo es ineficaz debido a las bajas reservas de glucógeno. Los efectos adversos comunes del glucagón incluyen náuseas y vómitos.

Se debe tener especial precaución cuando se encuentra un paciente hipoglucémico que usa medicamentos hipoglucémicos orales., Estos pacientes tienen un alto riesgo de recurrencia de la hipoglucemia.

la ingestión no intencional de sulfonilureas por parte de los niños, incluso una pastilla, puede resultar en hipoglucemia grave y la muerte si no se reconoce. Aunque no está disponible en el entorno prehospitalario, la octreotida se utiliza en la sala de emergencias como tratamiento alternativo para la sobredosis de sulfonilurea.

Aceptar rechazos de pacientes hipoglucémicos en medicamentos hipoglucémicos orales es peligroso y debe evitarse si es posible.,

emergencias médicas comunes

la hiperglucemia a largo plazo es muy perjudicial para los sistemas de órganos, lo que pone a los diabéticos en mayor riesgo de muchos otros procesos de enfermedad, incluidas infecciones, accidentes cerebrovasculares y errores. La presentación de estos procesos de la enfermedad puede ser atípica en comparación con el paciente no diabético. Esto es más notable en el MIs donde los diabéticos pueden no quejarse de dolor torácico, sino que pueden tener otros síntomas atípicos como disnea, náuseas, vómitos, síncope o debilidad.,

considerar estos síntomas como la presentación típica de IM en diabéticos ayudará a reducir la posibilidad de perder un IM. Los proveedores deben tener un umbral bajo para obtener un ECG de 12 derivaciones en diabéticos con cualquiera de estas quejas.

Las infecciones son comunes en los diabéticos, particularmente las infecciones de la orina, las vías respiratorias y la piel. Realizar una historia clínica completa y un examen físico, y prestar mucha atención a los signos vitales para detectar sepsis ayudará a identificar las infecciones.,

finalmente, los pacientes con estado mental alterado u otras quejas neurológicas deben someterse a un examen de accidente cerebrovascular.