fortificación de los alimentos

1.6 situación actual, problemas y desafíos

a pesar del considerable progreso en la fortificación de los alimentos en las últimas décadas, hay grandes desafíos para garantizar que las personas desnutridas, especialmente en los países de ingresos bajos y medianos, reciban cantidades significativas de micronutrientes a través de un mejor acceso a los alimentos fortificados., En la siguiente sección se analiza la situación actual con respecto a los programas de fortificación diseñados para prevenir deficiencias específicas de micronutrientes, y se destacan algunos problemas y desafíos pendientes.

vitamina A: El programa de enriquecimiento de azúcar de Guatemala ha eliminado virtualmente la deficiencia de vitamina A; y también se han reportado grandes reducciones en la deficiencia de vitamina A En El Salvador y Honduras, donde la fortificación se combinó con la suplementación. Enfoques similares en Zambia a partir de 1998 demostraron su éxito en las zonas urbanas., Dado que los segmentos más pobres de la población en África y Asia no consumen tanto azúcar como en América Latina, países como Nigeria, Marruecos, Yemen, Bangladesh y Pakistán están implementando programas nacionales para fortificar los aceites de cocina con vitamina A. Debido a la alta eficacia de la fortificación con vitamina A, la seguridad es una preocupación, y se debe tener cuidado de no fortificar en exceso.

yodo: la experiencia de fortificación global más exitosa ha sido la fortificación de la sal con yodo. La adición de yodo a la sal es un proceso de fabricación simple que cuesta no más de 4 centavos por persona al año., Una proporción significativa de la población de más de 120 países tiene acceso a la sal yodada. A partir de 2015, casi el 76% de la sal consumida en el mundo está siendo yodada, protegiendo a casi 80 millones de recién nacidos cada año de la amenaza de deterioro mental causado por la deficiencia de yodo (UNICEF Estado Mundial de la Infancia, 2015). El éxito de la yodación de la sal ha reducido la incidencia del bocio y el cretinismo, ha prevenido el retraso mental y los trastornos subclínicos por carencia de yodo, y ha contribuido a mejorar la productividad nacional., Sobre la base del éxito de la yodación, la doble fortificación de la sal con yodo y hierro está ganando terreno y puede integrarse en los procesos de yodación establecidos. La sal doble fortificada se produce actualmente en la India y tiene el potencial de ser distribuida a través de canales comerciales y programas públicos para llegar a los sectores económicamente más débiles de la población en muchos países.

sin embargo, a pesar del éxito relativo de la yodación de la sal, hay grupos de población en muchos países que todavía no tienen acceso a la sal yodada., Estos grupos suelen ser los más vulnerables y los que más necesitan protección contra la carencia de yodo. Si bien se ha logrado la tarea relativamente más fácil de lograr el cumplimiento de las directrices de fortificación con yodo por parte de las unidades de la industria de la sal a gran y mediana escala, el cumplimiento por parte de los productores de sal a pequeña y mediana escala sigue planteando desafíos. Por lo tanto, las estrategias utilizadas para lograr una cobertura del 70% de la sal yodada a nivel mundial no necesariamente tendrán como resultado abordar el desafío para el 30% restante de la población., Es probable que el tiempo necesario para que una intervención de fortificación sea efectiva en los países de ingresos bajos y medianos sea mucho más largo que en los países desarrollados, porque en los primeros, vehículos como la sal a menudo se procesan en un gran número de industrias artesanales muy dispersas que se gestionan de manera menos profesional.

Hierro: La prevalencia global de la deficiencia de hierro es alta, pero a diferencia del yodo y la vitamina A, ha sido mucho más difícil demostrar de manera concluyente que los programas nacionales de fortificación del hierro han aumentado el estado del hierro y han mejorado la salud., Una dificultad para demostrar el impacto de la fortificación del hierro ha sido que la deficiencia de hierro no conduce a una enfermedad de deficiencia fácilmente identificable que pueda erradicarse de la misma manera que el bocio o la xeroftalmia. La deficiencia de hierro conduce a retraso en el desarrollo cerebral, mal resultado del embarazo, disminución del rendimiento laboral y anemia, todos los cuales tienen múltiples etiologías,

otra dificultad ha sido la elección del compuesto de fortificación de hierro y la definición del nivel de fortificación de hierro., Un problema importante ha sido que los compuestos de hierro más biodisponibles y solubles a menudo causan cambios frecuentes de color y sabor en algunos vehículos de alimentos, mientras que los compuestos organolépticamente aceptables, más insolubles, se absorben menos. Otro desafío es que las harinas de cereales, el principal vehículo de fortificación de hierro, son ricas en fitato, un potente inhibidor de la absorción de hierro., En los últimos años se han encontrado soluciones como resultado de estudios de absorción de hierro en mujeres y niños y estudios de eficacia a largo plazo que han identificado compuestos de hierro alternativos y han ideado formas de superar los efectos inhibitorios del ácido fítico. Una revisión sistemática reciente de 60 ensayos de eficacia concluyó que el consumo de alimentos fortificados con hierro produce una mejora en la hemoglobina, la ferritina sérica y la nutrición con hierro (Gera et al., 2012)., Además, Costa Rica demostró claramente recientemente que un programa nacional de fortificación de la leche en polvo y la harina de maíz con hierro disminuyó notablemente la prevalencia de anemia en mujeres y niños (Martorell et al., 2015). Desafortunadamente, el uso de la prevalencia de anemia para monitorear los programas de fortificación de hierro también puede ser problemático si la anemia observada tiene otras etiologías además de la deficiencia de hierro. La anquilostoma, la malaria, las hemoglobinopatías y los trastornos inflamatorios son las principales causas de anemia en muchos países de África y Asia y pueden superponerse con la deficiencia de hierro., Claramente, otras intervenciones además de la fortificación del hierro son necesarias para disminuir la prevalencia de anemia en estos países.

ácido fólico: las NTD ocurren cuando el tubo neural no se cierra temprano en el embarazo, lo que resulta en espina bífida y anencefalia. En 1991, se informó que el ácido fólico suplementario redujo la recurrencia de NTD en mujeres con antecedentes de embarazo de NTD. Para impactar las NTD, el folato debe consumirse antes de la concepción., Sin embargo, la situación se complica debido a que algunas mujeres tienen polimorfismos genéticos en el metabolismo del folato, lo que resulta en mayores necesidades de folato que la población femenina general. La harina fue fortificada con ácido fólico en los Estados Unidos en 1998, y en 2014 unos 75 países también fortificaron el trigo, el maíz o el arroz con ácido fólico para reducir el riesgo de espina bífida y anencefalia prevenibles con ácido fólico. Los alimentos impulsados por el mercado fortificados con ácido fólico también son comunes., La fortificación obligatoria de la harina con ácido fólico se ha descrito como la intervención de nutrición y Salud Pública impulsada por la ciencia más importante en décadas. El estado del ácido fólico ha mejorado notablemente en muchos países, y las ETD han disminuido drásticamente en los Estados Unidos en un 19% -32% y, en un rango de otros países, de 19% a 55%. Bell y Oakley (2009) estimaron que el 27% de la población mundial tiene acceso a harina fortificada con ácido fólico, pero que solo el 10% de los defectos congénitos prevenibles se previenen actualmente debido principalmente a la escasa cobertura en los países de ingresos bajos y medianos.,

sin embargo, hay algunos problemas. La fortificación con ácido fólico está dirigida a mujeres jóvenes con un mayor requerimiento de folato, no a una población general con ingestas bajas de folato o con un estado de folato bajo reportado. En Canadá, por ejemplo, que tiene harina fortificada con folato, < se informó que el 1% de los canadienses tenían deficiencia de folato y el 40% tenían altas concentraciones de folato de glóbulos rojos., Sin embargo, se desconoce la concentración de folato en sangre necesaria para lograr una reducción máxima de las DTN sensibles al folato, aunque se considera que es mucho más alta que los niveles establecidos para la deficiencia de folato. Hay posibles efectos adversos para la salud de las ingestas altas de folato y la preocupación se ha centrado en la posibilidad de que el aumento de ácido fólico pueda enmascarar la anemia causada por la deficiencia de B12, lo que resulta en daño neurológico y un mayor riesgo de deterioro de la memoria., El potencial de la fortificación con ácido fólico para aumentar el cáncer colorrectal también ha aumentado, aunque después de casi 20 años de fortificación con ácido fólico en los Estados Unidos no ha surgido evidencia que apoye esta posibilidad. El enfoque reciente ha cambiado a la posibilidad de que la fortificación con ácido fólico, debido a su papel en las reacciones de metilación, podría conducir a cambios en los patrones epigenéticos y podría explicar diferentes resultados de salud entre individuos con antecedentes genéticos similares.,

vitamina D: la síntesis en la piel es la principal fuente de vitamina D, sin embargo, muchas personas, especialmente los ancianos y aquellos en latitudes septentrionales dependen de la vitamina D dietética para mantener un estado adecuado. Sin embargo, la vitamina D no está muy extendida en los alimentos y se encuentra naturalmente en bajas concentraciones solo en unos pocos alimentos. Las ingestas de vitamina D en Europa, América del Norte y muchos otros países están muy por debajo de las ingestas dietéticas de referencia establecidas asumiendo una exposición mínima al sol, y la deficiencia de vitamina D se informa actualmente en muchas partes del mundo., Una complicación es el desacuerdo sobre los rangos de referencia para la 25-hidroxivitamina D que representan un estado adecuado de vitamina D. Se han recomendado valores de corte más bajos para la prevención del raquitismo y la osteomalacia, mientras que se han propuesto valores de corte mucho más altos para la prevención de caídas y fracturas en ancianos. La elección de los vehículos también es problemática, e incluso en las poblaciones donde la leche líquida o la margarina se fortifican voluntaria u obligatoriamente, gran parte de la población todavía consume menos vitamina D de lo recomendado, ya que la leche ahora se consume menos., Para la fortificación con vitamina D se requieren vehículos alimentarios alternativos o quizás múltiples. En los Estados Unidos, además de la leche, el yogur, la mantequilla, la margarina, el queso, el jugo de naranja y el pan se han fortificado voluntariamente y se ha sugerido la harina de trigo como otra opción.