Health, Income, & Poverty: Where We Are & What Could Help (Español)

• Income is strongly associated with morbidity and mortality across the income distribution, and income-related health disparities appear to be growing over time.

• El ingreso influye en la salud y la longevidad a través de diversos mecanismos clínicos, conductuales, sociales y ambientales., Aislar la contribución única de los ingresos a la salud puede ser difícil porque esta relación se cruza con muchos otros factores de riesgo social.

• La mala salud también contribuye a la reducción de los ingresos, creando un bucle de retroalimentación negativa a veces conocido como la trampa salud-pobreza.

• la desigualdad de ingresos ha aumentado sustancialmente en las últimas décadas, lo que puede perpetuar o exacerbar las disparidades de salud.,

• Las iniciativas de política que complementan los ingresos y mejoran las oportunidades educativas, las perspectivas de vivienda y la movilidad social, especialmente en la infancia, pueden reducir la pobreza y provocar efectos secundarios en la salud no solo para las personas de bajos ingresos sino también para las de la clase media.

la pobreza ha sido reconocida durante mucho tiempo como un factor que contribuye a la muerte y la enfermedad, pero varias tendencias recientes han generado un mayor énfasis en el vínculo entre los ingresos y la salud., En primer lugar, la desigualdad de ingresos en los Estados Unidos ha aumentado drásticamente en las últimas décadas, mientras que los indicadores de salud se han estancado y las diferencias de esperanza de vida por ingresos han aumentado. En segundo lugar, hay un creciente reconocimiento académico y público de que muchos factores no clínicos—educación, empleo, raza, etnia y Geografía—influyen en los resultados de salud. En tercer lugar, las reformas del sistema de pago y prestación de servicios de salud han alentado a hacer hincapié en los determinantes sociales de la salud, incluidos los ingresos.,

en este informe, revisamos la evidencia que apoya la relación ingreso-salud y los mecanismos probables a través de los cuales el ingreso afecta la salud. Luego discutimos la creciente importancia de esta asociación, dada la creciente desigualdad de ingresos, y discutimos las palancas de políticas que podrían ayudar a reducir las disparidades de salud relacionadas con los ingresos.

ingresos y Salud—La evidencia

la desigualdad económica está cada vez más vinculada a las disparidades en la esperanza de vida en toda la distribución del ingreso, y estas disparidades parecen estar aumentando con el tiempo., En la década de 1970, un hombre de sesenta años de edad en la mitad superior de la distribución del ingreso podría esperar vivir 1,2 años más que un hombre en la mitad inferior. Para el cambio de siglo, podía esperar vivir 5,8 años más.

un estudio histórico de Raj Chetty y colegas encontró que desde 2001, la esperanza de vida ha aumentado en aproximadamente 2.5 años para el 5 por ciento superior de la distribución de ingresos, pero no ha habido ganancias para aquellos en el 5 por ciento inferior. Los hombres en el 1 por ciento superior de la distribución del ingreso ahora pueden esperar vivir quince años más que los del 1 por ciento inferior., Para las mujeres, la diferencia es de unos diez años, un efecto equivalente al de toda una vida de fumar.

Si bien es comprensible que las marcadas disparidades en la mortalidad a lo largo del gradiente económico capten nuestra atención, no debemos pasar por alto diferencias sustanciales en la morbilidad relacionadas con los ingresos. Los Estados Unidos tienen una de las mayores disparidades de salud basadas en los ingresos en el mundo: los adultos pobres tienen cinco veces más probabilidades que aquellos con ingresos superiores al 400 por ciento del nivel federal de pobreza de informar que tienen una salud pobre o justa.,

de manera casi gradual, los estadounidenses de bajos ingresos tienen tasas más altas de limitación física y de enfermedades cardíacas, diabetes, accidentes cerebrovasculares y otras afecciones crónicas, en comparación con los estadounidenses de ingresos más altos. Los estadounidenses que viven en familias que ganan menos de 3 35,000 al año tienen cuatro veces más probabilidades de informar estar nerviosos y cinco veces más probabilidades de informar estar tristes todo o la mayor parte del tiempo, en comparación con aquellos que viven en familias que ganan más de.100,000 al año. Estas disparidades surgen temprano en la vida y pueden transmitirse de generación en generación. Para el 6.,8 millones de niños que viven en la pobreza profunda (aquellos con ingresos familiares de menos de la mitad de la pobreza), hay consecuencias adversas a lo largo de la vida relacionadas con la nutrición, la exposición ambiental, las enfermedades crónicas y el desarrollo del lenguaje.

Es importante distinguir claramente entre ingresos y riqueza. Este informe se centra en los ingresos, que se refiere a la suma de salarios, salarios y otros ingresos en un período de tiempo determinado. Por el contrario, la riqueza abarca el valor total de los activos y deudas en poder de una persona o familia., En comparación con los ingresos, la riqueza es más difícil de estudiar y se distribuye de manera más desigual, y puede ser más importante para las disparidades de salud que persisten a lo largo de las generaciones.

Health & Wealth

La riqueza está aún más desigualmente distribuida que el ingreso en los Estados Unidos y puede ser más importante para las disparidades de salud intergeneracionales. Mientras que el 10 por ciento superior de los ingresos recibe aproximadamente la mitad de todos los ingresos en los Estados Unidos, poseen más de tres cuartas partes de toda la riqueza., El patrimonio neto de los estadounidenses blancos es más de quince veces el de los estadounidenses negros y trece veces el de los estadounidenses hispanos. Durante la recesión de 2007-10, el patrimonio neto de la familia en general disminuyó en un 8 por ciento y disminuyó en todos los grupos, excepto el 10 por ciento más rico, cuyo patrimonio neto aumentó. La riqueza apoya el logro educativo; la estabilidad de la vivienda, particularmente a través de la propiedad de la vivienda; y la seguridad financiera, particularmente durante la edad avanzada, todo lo cual afecta los resultados de salud., Un estudio reciente encontró que los estadounidenses de mediana edad en el quintil más alto de riqueza tenían un 5 por ciento de probabilidades de morir y un 15 por ciento de quedar discapacitados en la próxima década, mientras que los que estaban en el quintil más bajo de riqueza tenían un 17 por ciento de probabilidades de morir y un 48 por ciento de probabilidades de quedar discapacitados.

cómo el ingreso influye en la salud

Existen varios mecanismos a través de los cuales el ingreso influye en la salud, muchos de los cuales aún están siendo dilucidados. Estos se pueden dividir ampliamente en factores clínicos, conductuales y ambientales. Los dos últimos están a menudo estrechamente entrelazados.,

factores clínicos

en comparación con los estadounidenses de mayores ingresos, las personas de bajos ingresos enfrentan mayores barreras para acceder a la atención médica. Es menos probable que tengan seguro médico, reciban nuevos medicamentos y tecnologías y tengan fácil acceso a la atención primaria y especializada. Los trabajadores de bajos ingresos tienen más probabilidades de ser empleados por organizaciones que no ofrecen beneficios de salud: menos de un tercio de los trabajadores de bajos ingresos obtienen seguro de salud a través de su empleador, en comparación con casi el 60 por ciento de los trabajadores de ingresos más altos., Incluso después de la implementación de la Ley de cuidado de Salud Asequible (Aca), más de veintisiete millones de estadounidenses siguen sin seguro, la mayoría de los cuales son personas de bajos ingresos. Los que no tienen seguro de salud tienen menos probabilidades de tener una fuente regular de atención médica y más probabilidades de renunciar a la atención debido a problemas de costos.,

factores conductuales y ambientales

Los estadounidenses de bajos ingresos también tienen tasas más altas de factores de riesgo conductuales—tabaquismo, obesidad, uso de sustancias y bajos niveles de actividad física—que están fuertemente influenciados por los entornos domésticos y comunitarios más desafiantes en los que viven. Por ejemplo, los vecindarios más pobres tienen una mayor densidad de minoristas de tabaco, y la industria del tabaco históricamente se ha dirigido a personas de bajos ingresos a través de varias estrategias de marketing., Las personas de bajos ingresos también pueden tener acceso limitado a servicios de asesoramiento para dejar de fumar y farmacoterapias y pueden experimentar niveles más altos de estrés crónico, todo lo cual hace que sea más difícil dejar de fumar. Tal vez como era de esperar, las personas en familias que ganan menos de 3 35,000 al año tienen tres veces más probabilidades de fumar que aquellas en familias con un ingreso anual de más de.100,000.,

Las comunidades de bajos ingresos también enfrentan otros desafíos estructurales que contribuyen a tasas más altas de obesidad y enfermedades crónicas, incluido un menor acceso a alimentos frescos; una mayor densidad de restaurantes de comida rápida; y un entorno construido que no es propicio para la actividad física, con menos espacios abiertos y menos parques y aceras. Como resultado, los adultos pobres tienen tasas más altas de obesidad y son menos propensos a cumplir con los niveles recomendados de actividad física, en comparación con otros adultos.,

más ampliamente, los estadounidenses de bajos ingresos se encuentran con numerosas exposiciones ambientales diarias que crean una mayor carga alostática: el desgaste del cuerpo que se acumula con factores estresantes repetidos o crónicos. Las comunidades en las que viven las personas de bajos ingresos tienen niveles más altos de violencia, discriminación y privación material, incluida la falta de vivienda, calefacción, agua y electricidad. Estas comunidades tienen más contaminantes ambientales, escuelas con recursos insuficientes y tasas más altas de desempleo y encarcelamiento., Para los residentes con una casa, la amenaza de desalojo es común, ya que más de una de cada cinco familias que alquilan en los Estados Unidos gasta la mitad de sus ingresos en vivienda. Una sólida literatura vincula los factores estresantes crónicos, incluidas las dificultades financieras, con cambios genéticos y hormonales perjudiciales, como los mecanismos de reparación del ADN deteriorados y los niveles más altos de cortisol y adrenalina, que aumentan el riesgo de enfermedades crónicas. Los efectos cardiometabólicos negativos de la pobreza parecen comenzar temprano y continuar a lo largo de toda la vida.,

El Desafío de aislar los efectos de los ingresos

aislar la contribución de los ingresos a la salud puede ser difícil, en parte porque los ingresos se cruzan con muchos otros factores de riesgo social, como la raza, el origen étnico, el sexo, la geografía y el nivel educativo. Por ejemplo, las personas con mayores ingresos tienden a vivir en vecindarios más saludables y tienen un mayor nivel educativo y más capital social. Los estudios que buscan desentrañar la relación ingreso-salud deben ajustarse para muchos factores interrelacionados, algunos de los cuales pueden no ser conocidos o fácilmente medidos.,

también está claro que otros factores socioeconómicos pueden modificar el efecto de los ingresos en la salud. Por ejemplo, los estadounidenses ricos tienen una esperanza de vida relativamente larga independientemente de dónde vivan, pero los estadounidenses pobres les va de manera diferente dependiendo de la geografía. Entre las personas que se encuentran en el cuartil inferior de ingresos, la esperanza de vida varía en 4,5 años según el lugar donde viven: las zonas con bajas tasas de tabaquismo y altos gastos gubernamentales en servicios públicos se asocian con una mayor esperanza de vida., Del mismo modo, los efectos de los bajos ingresos en la salud pueden ser mayores para las personas con menor nivel educativo. Sin embargo, el ingreso parece tener un efecto independiente en la morbimortalidad, después de que se controlan otras variables socioeconómicas.

el papel único de la raza

La Raza influye fuertemente en otros factores socioeconómicos, incluidos los ingresos: los estadounidenses negros continúan teniendo ingresos más bajos y expectativas de vida más cortas que los estadounidenses blancos., Hay muchas razones para las disparidades raciales en materia de salud, pero la literatura sugiere que desempeñan un papel central las dificultades financieras crónicas causadas por siglos de explotación y segregación, así como los efectos tóxicos directos de la discriminación en la salud mental y física. Incluso hoy en día, el acceso a la educación, el crédito, las oportunidades económicas y los entornos saludables varía según las razas.

la relación entre raza, ingresos y salud persiste tanto dentro como entre razas., Los estadounidenses negros de bajos ingresos viven vidas más cortas que los estadounidenses negros de altos ingresos, y los negros ricos mueren antes que los blancos ricos. Un estudio reciente sugiere que la raza puede ser incluso más importante que el ingreso familiar para las perspectivas futuras, particularmente para los hombres: los niños negros en hogares ricos tienen más probabilidades de convertirse en adultos pobres que los ricos, mientras que lo contrario es cierto para los niños blancos.,

mientras que los afroamericanos han enfrentado barreras únicas para la movilidad económica, otros grupos raciales y étnicos, particularmente los hispanoamericanos y los indios americanos, también tienen ingresos más bajos, menos oportunidades educativas y una esperanza de vida más corta, en comparación con los blancos. Sin embargo, si bien las personas de color generalmente tienen ingresos más bajos que los blancos, la mayoría de los estadounidenses con ingresos bajos son blancos, y los estadounidenses blancos de bajos ingresos se han visto afectados en mayor número por la epidemia de opioides, que se cree que es en parte responsable de las recientes disminuciones en la esperanza de vida general de los EE.,

creciente desigualdad de ingresos

examinar los vínculos entre ingresos y salud es cada vez más importante, dadas las tendencias económicas actuales y la creciente desigualdad de ingresos en los Estados Unidos. El coeficiente de Gini—una medida ampliamente aceptada de la desigualdad de ingresos—ha aumentado casi todos los años desde la década de 1970. en 1978, la proporción de ingresos que iba al 10 por ciento superior de los ingresos fue del 33 por ciento; en 2014, fue del 50 por ciento. Desde 1980, la proporción de los ingresos obtenidos por el 1 por ciento superior ha aumentado del 8 al 19 por ciento, y el 0,1 por ciento superior ahora gana el 10 por ciento de todos los ingresos., Si bien los ingresos de las personas con altos ingresos han crecido rápidamente en las últimas décadas, los salarios de muchos estadounidenses se han estancado o disminuido. La desigualdad de ingresos es ahora mayor que en cualquier otro momento desde antes de la Gran Depresión.

también está claro que si bien los bajos ingresos contribuyen a un estado de salud deficiente, la mala salud también puede contribuir a un ingreso más bajo. La mala salud puede limitar la capacidad de uno para trabajar, reducir las oportunidades económicas, inhibir el logro educativo y conducir a la deuda médica y la bancarrota., Esto puede crear un bucle de retroalimentación negativa, lo que Jacob Bor y Sandro Galea han llamado la trampa de la salud y la pobreza del siglo XXI. Es probable que la compleja relación entre el bajo nivel educativo, los bajos ingresos y un mayor riesgo de enfermedad y muerte prematura se haya fortalecido en una economía cada vez más global e impulsada por la información.

un enfoque político multifacético

dado que la salud está estrechamente vinculada a los ingresos y los ingresos están fuertemente influenciados por la política pública, la política económica debe considerarse una política de salud., Las decisiones de política que afectan las oportunidades educativas, las perspectivas de vivienda y la movilidad social tienen importantes efectos en la salud.

La evidencia sugiere cada vez más que existen disparidades de salud no solo entre aquellos en la parte superior e inferior de la distribución del ingreso, sino también entre todos los peldaños de la escala económica, creando un gradiente estable de ingresos y salud. Por lo tanto, las políticas que promueven la equidad Económica pueden tener amplios efectos en la salud, no solo para las personas que viven en la pobreza, sino también para las de la clase media.,

Las estructuras políticas que perpetúan la pobreza y representan desproporcionadamente los intereses de los ricos contribuyen a aumentar las desigualdades tanto en los ingresos como en la salud. El cabildeo juega un papel particularmente importante en el sistema político estadounidense y generalmente favorece los intereses de los organizados y bien conectados.

los Retrocesos de la Ley de cuidado de salud a bajo precio, por ejemplo, es probable que empeoren las desigualdades tanto en salud como en ingresos. Se prevé que la derogación del mandato individual aumentará el número de personas sin seguro en cuatro millones en 2019 y en trece millones en 2027., Las personas de bajos ingresos tienen que gastar una proporción mucho mayor de sus ingresos en atención médica que las personas más ricas. Un estudio de familias de bajos ingresos en el que alguien tiene enfermedad cardiovascular encontró que uno de cada diez experimentó una carga financiera catastrófica debido al gasto de su bolsillo, lo que representa aproximadamente dos millones de familias de bajos ingresos al año. La expansión de la cobertura de salud ayudaría a proteger contra estos shocks financieros al tiempo que proporcionaría beneficios directos de salud.

la encarcelación en masa es otra desigualdad estructural que está profundamente entrelazada con la desigualdad de ingresos., Afecta desproporcionadamente a las comunidades de bajos ingresos y tiene consecuencias económicas devastadoras para las personas, las familias y los vecindarios. El número de personas encarceladas en los Estados Unidos ha aumentado dramáticamente desde la década de 1970, y los Estados Unidos ahora tienen más prisioneros que cualquier otro país. Muchas personas anteriormente encarceladas enfrentan barreras sustanciales para el empleo, y la privación de derechos de los delincuentes también está generalizada: se estima que a seis millones de personas, la mayoría de las cuales ya no están encarceladas, se les niega el derecho al voto., Las reformas que reducen la sentencia mínima por delitos de drogas no violentos pueden ayudar, ya que la mitad de los reclusos en las prisiones federales están encarcelados por delitos relacionados con drogas.

se deben considerar o ampliar otras propuestas de políticas basadas en pruebas para reducir la desigualdad económica y promover la movilidad económica. Las políticas que se centran en el progreso educativo, especialmente la educación en la primera infancia, pueden ser particularmente eficaces., Una revisión exhaustiva realizada por la Corporación RAND encontró que los programas para la primera infancia tienen efectos positivos en los resultados emocionales y conductuales, el logro cognitivo y la salud infantil, con un retorno de dos a cuatro dólares por cada dólar invertido. Otros análisis han encontrado rendimientos aún mayores de la inversión, incluidos mayores ingresos futuros para los niños, menor necesidad de educación correctiva y menor participación en el sistema de Justicia Penal.

algunas pruebas sugieren que las iniciativas de movilidad en la vivienda también pueden ayudar., Un estudio evaluó los efectos a largo plazo del programa Moving to Opportunity, que asignó aleatoriamente a las familias que viven en vecindarios de alta pobreza a grupos que recibieron y no recibieron cupones para mudarse a áreas de baja pobreza. Los niños de estas familias que tenían menos de trece años cuando se mudaron tenían un ingreso anual promedio en sus veinte años que era 31 por ciento más alto, en comparación con el ingreso promedio de aquellos que permanecieron en vecindarios de alta pobreza.

La asistencia financiera directa y en especie para las familias de bajos ingresos también puede ser eficaz., El programa de Asistencia Nutricional suplementaria (SNAP), anteriormente conocido como cupones de alimentos, es el segundo programa más grande contra la pobreza para familias con niños, y las investigaciones sugieren que aumenta la actividad económica y promueve el bienestar entre las personas que luchan con inseguridad alimentaria. Un informe de 2008 encontró que SNAP 1.00 en gastos de SNAP genera activity 1.73 en actividad económica y que SNAP es uno de los programas de estímulo económico más eficaces. Otro estudio encontró que la participación en SNAP se asoció con una reducción anual de 1 1,400 en los costos de atención médica.,

Por último, el crédito fiscal sobre la renta del trabajo (EITC) proporciona asistencia financiera directa a los trabajadores de bajos ingresos y se ha asociado con la disminución de la mortalidad infantil y la tasa de niños de bajo peso al nacer, así como con una mejor salud entre las madres. Una mayor inversión en el EITC, potencialmente dirigida a las regiones económicamente atrasadas, podría ayudar a abordar la desigualdad que se ha arraigado por la geografía. Otras iniciativas, como las transferencias monetarias condicionadas, han dado lugar a mejoras en la salud y el bienestar en otros países, pero no se han ensayado ampliamente en los Estados Unidos., Los programas de renta básica Universal, en los que todos los ciudadanos reciben una suma de dinero Garantizada, son más controvertidos, pero son cada vez más un tema de discusiones sobre políticas antipobreza y ahora están siendo evaluados en algunos países.

Se necesita más investigación para comprender las formas más efectivas de reducir la pobreza y romper el vínculo entre bajos ingresos y mala salud. La investigación debe explorar el efecto de las políticas que aumentan las oportunidades educativas y la movilidad económica, incluidos los programas de incentivos específicos., Por ejemplo, a menudo se imponen «impuestos regresivos sobre el pecado» por conductas poco saludables como el consumo de tabaco, pero ahora también se están explorando los efectos diferenciales de los incentivos financieros para alentar el abandono del hábito de fumar entre las personas de bajos ingresos.

otros dos informes sobre políticas de salud publicados este mes exploran posibles formas de abordar la carga de morbilidad y mortalidad que enfrentan las personas de bajos ingresos. El primer informe se centra en la medida en que un salario mínimo más alto podría reducir las tasas de pobreza y mejorar los resultados en materia de salud., El segundo explora más a fondo el Crédito Tributario por Ingreso del trabajo, que constituye uno de los programas de bienestar social más grandes de los Estados Unidos. Un tercer informe, que se publicará más adelante en 2018, discutirá si las políticas que ayudan a las personas a mantener el flujo de efectivo y protegerlas de la deuda y la bancarrota pueden mejorar la salud y el bienestar financiero.