Hipoparatiroidismo

hipoparatiroidismo

I. lo que todo médico necesita saber.

el hipoparatiroidismo primario es una causa común de hipocalcemia. La secreción de la hormona paratiroidea (PTH) es crítica para la movilización de calcio del hueso, la reabsorción de calcio en los riñones y la absorción intestinal de calcio (a través de su efecto estimulante sobre la actividad de 1 alfa-hidroxilasa en los riñones).

el hipoparatiroidismo primario puede ser hereditario o adquirido., Los trastornos genéticos, como el síndrome de DiGeorge, el hipoparatiroidismo familiar y otros trastornos raros solo se sospecharán con una historia completa. Las formas más comunes de hipoparatiroidismo ocurren debido a la extirpación o destrucción del tejido paratiroideo.

esto puede ocurrir a través de extirpación quirúrgica o daño, procesos autoinmunes (aislados o parte de un síndrome), infiltración metastásica, amiloidosis o deposición de metales pesados (por ejemplo, hierro o cobre). Finalmente, el magnesio es crítico para la secreción de PTH y la activación del receptor., Por lo tanto, la deficiencia o exceso de magnesio puede conducir a hipoparatiroidismo funcional.

el hipoparatiroidismo secundario se diagnostica cuando la PTH sérica es baja en respuesta a un calcio sérico alto.

El Pseudohipoparatiroidismo abarca un grupo heterogéneo de trastornos genéticos que implican mutaciones en el sistema receptor de la PTH. Se caracteriza por la insensibilidad a la actividad biológica de la PTH (resistencia a la PTH) con el resultado bajo en calcio, alto fosfato y alta PTH sérica.,

la forma mejor entendida es el tipo 1a y se acompaña de una constelación de defectos esqueléticos y de desarrollo conocidos como osteodistrofia hereditaria de Albright (AHO). El tipo 1B no tiene características de AHO. Tanto el tipo 1a como el tipo 1B son causados por mutaciones en el mismo gen (GNAS). El tipo 2 es menos común que el tipo 1A o b y puede ser hereditario o esporádico. Su mecanismo es Desconocido.

II. confirmación diagnóstica: ¿está seguro de que su paciente tiene hipoparatiroidismo?

el hipoparatiroidismo primario se define por una PTH sérica baja y un nivel bajo de calcio., El hipoparatiroidismo secundario se define por una PTH sérica baja y un nivel de calcio elevado.

El Pseudohipoparatiroidismo debe diagnosticarse en consulta con un endocrinólogo. Se caracteriza por la insensibilidad a la actividad biológica de la PTH (resistencia a la PTH) con el resultado bajo en calcio, alto fosfato y alta PTH sérica. Para hacer un diagnóstico, se debe evaluar la respuesta esquelética y renal a la PTH. Esto requiere una medición de los cambios en fósforo, calcio, adenosina monofosfato cíclico (cAMP) y calcitriol en respuesta a la administración de PTH biosintética.

A., Antecedentes parte I: reconocimiento de patrones:

un historial completo del paciente y su familia es fundamental para determinar la causa de la hipocalcemia y el hipoparatiroidismo primario. La hipocalcemia puede provocar un colapso cardíaco y respiratorio grave, o puede ser completamente asintomática. La presentación clínica dependerá de la etiología subyacente del hipoparatiroidismo primario y del nivel/tasa de caída del calcio.

el hipoparatiroidismo secundario se acompañará de hipercalcemia con la presentación dependiente de la etiología subyacente.,

El Pseudohipoparatiroidismo debe distinguirse de la deficiencia de vitamina D que puede tener un perfil bioquímico similar. Los hallazgos característicos de la AHO estarán presentes si el tipo 1a es la etiología subyacente.

antecedentes generales de hipoparatiroidismo primario:

• ¿hay antecedentes familiares de hipocalcemia que sugieran un trastorno genético?

• ¿hay antecedentes de cirugía de cuello?

• ¿Hay evidencia que sugiera otras endocrinopatías autoinmunes? (E. G., vitiligo o insuficiencia suprarrenal)

• ¿Hay alguna característica que sugiera inmunodeficiencia? (por ejemplo, infecciones recurrentes o candidiasis)

• ¿hay antecedentes de defectos congénitos? (ver síndrome de DiGeorge).

• ¿Se sospecha hipomagnesemia?

• ¿ha habido administración parenteral de magnesio o insuficiencia renal crónica que haría probable la hipermagnesemia?

• ¿la hemocromatosis o talasemia dependiente de transfusiones causa infiltración de hierro en la glándula paratiroidea?,

• ¿es probable la infiltración de cobre de la glándula paratiroidea, en el contexto de la enfermedad de Wilson?

• Es la amiloidosis posible?

• Es el cáncer metastásico posible?

B. Historia Parte 2: prevalencia:

el hipoparatiroidismo secundario ocurre en el contexto de la hipercalcemia (Ver Tabla I).

tabla I.

El Pseudohipoparatiroidismo es un grupo heterogéneo de trastornos con un perfil bioquímico similar (hipocalcemia, hiperfosfatemia y niveles elevados de PTH). El tipo 1A tiene características clínicas de osteodistrofia hereditaria de Albright (AHO) con un patrón de herencia autosómica dominante. El tipo 1B no tiene características de AHO. Tanto el tipo 1a como el tipo 1B son causados por mutaciones en el mismo gen (GNAS). El tipo 2 es menos común que el tipo 1A o b y puede ser hereditario o esporádico. Su mecanismo es Desconocido.

C., Historia Parte 3: diagnósticos competitivos que pueden imitar el hipoparatiroidismo.

el hipoparatiroidismo primario debe distinguirse de otras causas de hipocalcemia y pseudohipoparatiroidismo por el hallazgo de un nivel sérico bajo de PTH.

el hipoparatiroidismo secundario se discute por separado en la sección de hipercalcemia.

El Pseudohipoparatiroidismo debe distinguirse de la deficiencia de vitamina D que puede tener un perfil bioquímico similar (hipocalcemia, hiperfosfatemia y niveles elevados de PTH)., Vale la pena señalar que la deficiencia de vitamina D típicamente tendrá un bajo nivel de fosfato (así como una alta PTH y un bajo nivel de calcio), pero puede ser elevada debido a variaciones dietéticas o diurnas.

D. hallazgos del examen físico.

los hallazgos del examen físico de hipocalcemia e hipercalcemia se describen en otra parte. Recuerde que la gravedad de los síntomas y signos dependen del nivel de calcio y la tasa de cambio.,

otros hallazgos importantes del examen incluyen:

• presencia o ausencia de una cicatriz quirúrgica en el cuello

• Candidiasis (inmunosupresión)

• Vitiligo (enfermedad autoinmune)

• signos de enfermedad hepática (hemocromatosis, enfermedad de Wilson)

  nomalías congénitas o retraso del crecimiento

¿qué estudios de laboratorio (si los hay) se deben solicitar para ayudar a establecer el diagnóstico? ¿Cómo deben interpretarse los resultados?,

un diagnóstico de hipoparatiroidismo primario generalmente se hace cuando se evalúa a un paciente para hipocalcemia. Las pruebas de laboratorio más importantes incluyen: calcio ionizado o AJUSTADO, PTH sérica, fosfato sérico, nivel de 25 hidroxivitamina D, evaluación de la función renal y nivel de magnesio.

el hipoparatiroidismo primario se define por una PTH sérica baja y un nivel bajo de calcio. Los niveles de fosfato sérico son típicamente elevados.

el hipoparatiroidismo secundario se define por una PTH sérica baja y un nivel de calcio elevado.,

El Pseudohipoparatiroidismo debe diagnosticarse en consulta con un endocrinólogo. Se caracteriza por la insensibilidad a la actividad biológica de la PTH (resistencia a la PTH) con el resultado bajo en calcio, alto fosfato y alta PTH sérica. Para hacer un diagnóstico, se debe evaluar la respuesta esquelética y renal a la PTH. Esto requiere una medición de los cambios en fósforo, calcio, AMPc y calcitriol en respuesta a la administración de PTH biosintética.

¿qué estudios de imagen (si los hay) se deben solicitar para ayudar a establecer el diagnóstico? ¿Cómo deben interpretarse los resultados?,

no hay estudios radiográficos necesarios para hacer un diagnóstico de hipoparatiroidismo primario. Ciertos trastornos genéticos, como el síndrome de DiGeorge, pueden tener hallazgos característicos en las imágenes.

Las imágenes apropiadas en el contexto del hipoparatiroidismo secundario dependen de la etiología subyacente de la hipercalcemia.

El Pseudohipoparatiroidismo con hallazgos de osteodistrofia hereditaria de Albright (AHO) tendrá características físicas y hallazgos radiográficos característicos.

F. pruebas diagnósticas Sobreutilizadas o «desperdiciadas» asociadas a este diagnóstico.,

• La medición de los niveles de 1,25 dihidroxivitamina D generalmente no es útil en el estudio de hipocalcemia o hipoparatiroidismo.

• los niveles séricos de fósforo pueden ser útiles cuando se sospecha hipoparatiroidismo o seudohipoparatiroidismo. Sin embargo, la variabilidad diurna y Dietética en los niveles séricos puede ocasionalmente confundir el cuadro en la evaluación inicial de la hipocalcemia.

• Las colecciones de calcio urinario, magnesio y creatinina durante 24 horas pueden ser útiles en la evaluación del hipoparatiroidismo., Sin embargo, estos no deben ser incluidos en la prueba inicial y probablemente ordenados bajo la dirección de un endocrinólogo o nefrólogo.

• El Pseudohipoparatiroidismo debe diagnosticarse en consulta con un endocrinólogo. Para hacer un diagnóstico, se debe evaluar la respuesta esquelética y renal a la PTH. Esto requiere una medición de los cambios en fósforo, calcio, AMPc y calcitriol en respuesta a la administración de PTH biosintética.,

• Las pruebas especializadas, como la secuenciación genética, deben ordenarse bajo la dirección de un endocrinólogo o genetista.

III. De Gestión Predeterminada.

el manejo de la hipocalcemia y la hipercalcemia se describe en otra parte. En general, el objetivo de la terapia está dirigido por el nivel de calcio y la gravedad de los síntomas.

A. gestión inmediata.

en el entorno de hipocalcemia, los síntomas graves deben tratarse con calcio intravenoso (IV) independientemente del grado de disminución del calcio sérico.,

con síntomas graves (como sobrecarga de volumen, actividad convulsiva, broncoespasmo, laringoespasmo o estado mental alterado) asegúrese de obtener un electrocardiograma (ECG) y colocar al paciente en telemetría. Soporte para la hemodinámica del paciente según sea necesario.

B. consejos de examen físico para guiar el manejo.

el manejo debe ser guiado por el nivel de calcio sérico y los signos / síntomas que llevaron al diagnóstico de hipocalcemia o hipercalcemia.,

por ejemplo, si hay evidencia de excitabilidad neuromuscular en la presentación con un signo positivo de ajuar, sería valioso asegurar el cese con la terapia.

C. pruebas de laboratorio para controlar la respuesta y los ajustes en el manejo.

• el calcio Parenteral solo elevará el nivel de calcio sérico de forma transitoria. A menudo se requiere una infusión continua. El tratamiento debe monitorizarse con niveles seriados de calcio sérico hasta que los síntomas se hayan resuelto y los valores estén dentro del rango de referencia.,

• inicialmente, los niveles séricos de calcio deben obtenerse cada 1-2 horas mientras se ajusta la perfusión y cada 4-6 horas a partir de entonces para garantizar la estabilidad. El calcio Oral se puede iniciar de forma concomitante, si el paciente es capaz de tolerar por vía oral. La infusión de calcio debe reducirse lentamente durante 24-48 horas, dependiendo de la gravedad de la presentación del paciente y la duración de los síntomas en curso.

• si se descubre una anomalía del QT en la presentación, el paciente debe ser colocado en telemetría con ECGs seriados, hasta que se demuestre su resolución.,

• no hay valor en la obtención de niveles de fosfato en serie en el entorno agudo, pero esto es importante para el manejo a largo plazo.

D. gestión a Largo plazo.

hipoparatiroidismo primario

• se justifica la consulta con un endocrinólogo. Se requiere la consulta del endocrinólogo si el uso de PTH humana recombinante se considera como el uso de este producto requiere una certificación especial con la administración de alimentos y medicamentos (FDA) antes de prescribir.

• el manejo inicial es con suplementos de calcio y vitamina D.,

• la suplementación con calcio debe administrarse en una forma y dosis adaptadas a las necesidades del paciente (por ejemplo, acetato de calcio en la enfermedad renal crónica o citrato de calcio en pacientes con aclorhidria).

• la suplementación con vitamina D es crítica, pero no use Vitamina D2 o D3. El Calcitriol debe administrarse bajo la dirección de un endocrinólogo. Una dosis inicial típica es de 0,5 microgramos (mcg) de calcitriol y la dosis aumenta cada 4-7 días hasta que el calcio sérico se encuentra en la parte inferior del rango de referencia.

• intoxicación por vitamina D (i. e., Hipercalcemia e hipercalciuria). La adición de un diurético tiazídico puede ayudar a limitar la hipercalciuria. Un diurético tiazídico generalmente se inicia después de obtener un calcio urinario y se aproxima a 250 miligramos (mg)/24 horas.

• Se debe evitar la hiperfosfatemia. El paciente debe recibir instrucciones sobre una dieta baja en fósforo (es decir, limitar las bebidas de cola, los productos lácteos, la carne y los huevos).

• la PTH humana recombinante está disponible para su uso, pero a menudo se considera terapia de segunda línea debido a los gastos y la seguridad a largo plazo no se ha establecido completamente., Se ha demostrado que la PTH recombinante es eficaz para mantener los niveles de calcio en suero y orina, así como para disminuir la dosis diaria total de suplementos de calcio necesarios. Se han estudiado dos formas, PTH 1-34 y PTH 1-84. La PTH 1-84 está disponible en los Estados Unidos a través del Programa de evaluación y Mitigación de riesgos (REMS).

• los Niveles séricos de calcio, fósforo y creatinina debe ser observado en serie. Estos deben evaluarse semanal o mensualmente al principio, para permitir ajustes de dosis. Una vez que las dosis sean estables, los valores deben obtenerse dos veces al año., Los niveles urinarios de calcio y creatinina también se revisan dos veces al año para controlar la hipercalciuria. El nivel de calcio urinario deseado es inferior a 300 mg.

• los objetivos de la terapia son el control de los síntomas y un calcio corregido o calcio ionizado que se encuentra en el extremo inferior del rango normal, con un producto de calcio-fósforo inferior a 55.

• Se recomiendan exámenes oftalmológicos anuales para controlar la formación de cataratas.

hipoparatiroidismo Secundario

• Final de la gestión depende de la etiología subyacente.,

Pseudohipoparatiroidismo

• el tratamiento inicial y a largo plazo es idéntico al hipoparatiroidismo primario. Los niveles de calcio deben mantenerse dentro del rango de referencia para suprimir los niveles de PTH a la normalidad y evitar la hipercalciuria.

E. trampas comunes y efectos secundarios del manejo

falta de consulta endocrinológica temprana cuando se sospecha o diagnostica hipoparatiroidismo.

falta de monitoreo adecuado para prevenir la recurrencia, morbilidad o mortalidad.,

falta de reconocimiento de las consecuencias clínicas de la hipercalciuria una vez iniciado el tratamiento (es decir, nefrocalcinosis, nefrolitiasis, insuficiencia suprarrenal).

• Calcitriol: 0,25-2 mcg por vía oral o intravenosa bajo la dirección de un endocrinólogo.

• acetato de calcio: comience con 2 tabletas/cápsulas por vía oral con cada comida.

• cloruro de calcio: Utilice una vía central. Se prefiere el gluconato de calcio. 500-1000 mg lentos IV cada 1-3 días.

• gluconato de calcio: 10% (1000 mg / 10 mililitro (ml), 4.,65 miliequivalentes / 10ml) – 10ml durante 10 minutos por vía intravenosa en hipocalcemia sintomática. Puede ser necesaria una infusión continua de gluconato de calcio. Se debe perfundir a una velocidad de 50 ml / hora con la expectativa de que una solución de 10 ml/kilogramo (kg) aumentará el calcio sérico en 0,3-0,5 milimol (mmol)/litro durante 4-6 horas.

• carbonato de calcio o citrato: 1-2 gramos (g) de calcio elemental al día o más, por vía oral con las comidas, dividido 2-4 veces al día.,

• Ergocalciferol (Vitamina D2) o colecalciferol (vitamina D3), deficiencia grave: no es apropiado para su uso en hipoparatiroidismo. Use calcitriol en su lugar.

• sulfato de magnesio: 1 g de solución al 20% intramuscular (IM) cada 6 horas para 4 dosis o 2 gramos IV durante 1 hora. Puede necesitar dosis repetidas o reemplazo más agresivo dependiendo de la gravedad de la hipomagnesemia.

IV. Manejo con comorbilidades

Sin cambios en el manejo estándar inicial., Considerar la derivación temprana a Nefrología una vez iniciado el tratamiento, dada la hipercalciuria resultante y el empeoramiento de la función renal. Considere el acetato de calcio como el calcio oral de elección.

B. Insuficiencia Hepática.

Sin cambios en la gestión estándar.

C. insuficiencia cardiaca sistólica y diastólica

Sin cambios en el manejo estándar.

D. enfermedad arterial coronaria o enfermedad Vascular periférica

Sin cambios en el manejo estándar.

E. Diabetes u otros problemas endocrinos

Sin cambios en el manejo estándar.

F., Malignidad

No hay cambios en el tratamiento estándar.

G. inmunosupresión (VIH, esteroides crónicos, etc.).

Sin cambios en la gestión estándar.

H. enfermedad pulmonar primaria (EPOC, asma, EPI)

Sin cambios en el tratamiento estándar.

I. problemas gastrointestinales o nutricionales

Sin cambios en el manejo estándar inicial. Considere el citrato de calcio como su calcio oral de elección en pacientes con aclorhidria o uso crónico de inhibidores de la bomba de protones.

J. problemas hematológicos o de coagulación

Sin cambios en el manejo estándar.

K., Demencia o enfermedad psiquiátrica/tratamiento

Sin cambios en el tratamiento estándar.

A. Consideraciones sobre el cierre de sesión durante la hospitalización.

1) es clave transmitir adecuadamente a su colega la presentación inicial del paciente dada la marcada variabilidad tanto en la hipocalcemia como en la hipercalcemia. Esto es fundamental para la evaluación en serie.

• ¿Cuáles fueron los síntomas de presentación?

• ¿hubo resultados positivos en el examen?

• ¿hubo una anomalía del QT en el ECG?

2) ¿Cuál es la terapia actual y el plan para el monitoreo de laboratorio?,

• Si en un goteo de calcio, ¿Cuál es la velocidad de infusión? ¿Algún cambio reciente?

• ¿Con qué frecuencia se dibujan los laboratorios?

3) ¿Quién es el endocrinólogo que consulta a este paciente?

B. duración prevista de la estancia.

Los pacientes asintomáticos con un calcio ligeramente reducido pueden ser tratados por un endocrinólogo como ambulatorio con inicio rápido de calcio y calcitriol y seguimiento apropiado.,

aquellos pacientes que son sintomáticos con un calcio sérico moderado a muy bajo generalmente requerirán al menos 24-48 horas de hospitalización para el tratamiento y la evaluación adecuados.

aquellos pacientes con Hipercalcemia e hipoparatiroidismo secundario tendrán una duración de estancia congruente con la etiología.

C. Cuando el paciente está listo para el alta.

el paciente está listo para el alta cuando los síntomas están controlados, el calcio sérico es estable cerca del rango de referencia y se ha establecido un seguimiento/monitoreo adecuado.

D., Organizar el seguimiento clínico

coordinar estrechamente con Endocrinología.

cuándo debe organizarse el seguimiento clínico y con quién.

todos los casos de hipoparatiroidismo deben tener seguimiento con Endocrinología. Por lo general, será necesario organizar la repetición de las pruebas de laboratorio dentro de unos pocos días después del alta.

Cuando el paciente tenga insuficiencia renal preexistente, considerar la derivación temprana a Nefrología una vez iniciado el tratamiento, dada la hipercalciuria resultante y el empeoramiento anticipado de la función renal.,

Qué pruebas deben realizarse antes del alta para permitir la mejor primera visita a la clínica.

None

¿qué pruebas deben solicitarse de forma ambulatoria antes o el día de la visita a la clínica?

se deben extraer los niveles séricos de calcio, fósforo y creatinina antes de la primera visita clínica. Se puede obtener un calcio ionizado o calcio con albúmina.

E. consideraciones de colocación.,

si el paciente con hipoparatiroidismo primario o seudohipoparatiroidismo requiere colocación a corto o largo plazo por cualquier razón, es fundamental organizar pruebas seriadas de los niveles de creatinina, fósforo y calcio (con notificación a Endocrinología) antes del alta. Esto permitirá el ajuste adecuado de la dosis de los medicamentos del paciente.

F. pronóstico y asesoramiento al paciente.

• Los pacientes con hipoparatiroidismo tienen un riesgo de muerte de por vida sin acceso al calcio.

• Usted debe documentar el análisis de los riesgos (es decir,,, muerte) si el paciente no cumple con el tratamiento.

• Se debe usar un brazalete médico que identifique su diagnóstico.

• el paciente debe ser informado de que el uso de diuréticos alterará su equilibrio de calcio, y debe consultar a su médico antes de comenzar cualquier nuevo medicamento.

• se debe enfatizar la importancia de una dieta baja en fósforo (es decir, limitar las bebidas de cola, los lácteos, la carne y los huevos).

A. Normas y documentación de indicadores básicos.

Ninguno

B., Profilaxis adecuada y otras medidas para prevenir la readmisión.

enfatizar la importancia del adecuado seguimiento y cumplimiento de los medicamentos. La falta de cumplimiento puede ser igual a la muerte.

¿Cuál es la evidencia?

Marx, SJ. «Hyperparathyroid and hypoparathyroid disorders». N Engl J Med. vol. 343. 2000. PP. 1863-75.

Cooper, MS, Gittoes, NJ. «Diagnóstico y manejo de la hipocalcemia». BMJ. vol. 336. 2008. PP. 1298-302.

Shoback, D. » Clinical Practice. Hipoparatiroidismo». N Engl J Med. vol. 2008. 2008. PP. 391-403.

Ramakrishnan, y, Cocks, HC., «Impact of recombinant PTH on management of hypoparathyroidism: a systematic review”. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2015.