la fibrilación auricular (FA) es la arritmia clínicamente significativa más común, con una prevalencia global de aproximadamente el 1% en la población general.1 se estima que 2,3 millones de adultos en los EE.UU. tienen FA, y se prevé que este número aumente a 5,6 millones en 20501.la complicación clínicamente más importante de la FA radica en el riesgo de formación de trombo cardíaco y embolia sistémica., En consecuencia, se ha demostrado que la FA es un potente factor de riesgo independiente para los accidentes cerebrovasculares embólicos.2 la FA no valvular aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular en casi cinco veces.2 Sin embargo, el riesgo de accidente cerebrovascular varía mucho,oscilando entre el 1% y el 15% al año3, y es altamente dependiente de la presencia de otros factores de riesgo coexistentes. Identificar a los pacientes con FA en riesgo de ictus tiene importantes implicaciones terapéuticas y pronósticas., La tromboprofilaxis con anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios puede reducir el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con FA seleccionados apropiadamente,4 pero conlleva un mayor riesgo de sangrado y puede requerir modificaciones en el estilo de vida, como cambios en la dieta, y monitoreo frecuente si se usa warfarina. Para equilibrar los riesgos y beneficios de la tromboprofilaxis, los pacientes con FA con un riesgo muy bajo de accidente cerebrovascular generalmente no requieren tratamiento. Aquellos con riesgo bajo a moderado pueden ser tratados con terapia antiplaquetaria o anticoagulación, mientras que aquellos con riesgo moderado o alto generalmente requieren anticoagulación profiláctica., Además de identificar los factores de riesgo para el ictus en pacientes con FA, se han desarrollado varios esquemas para estratificar a los pacientes en grupos de riesgo para facilitar la toma de decisiones clínicas.
Este artículo revisa los factores de riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con FA y los esquemas de estratificación de riesgo que se pueden utilizar para identificar a los pacientes con riesgo de accidente cerebrovascular por fa.
factores clínicos de riesgo de accidente cerebrovascular
en las siguientes secciones se analizan los factores clínicos identificados asociados con un aumento significativo del riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con FA.,
edad
El aumento de la edad es un fuerte factor de riesgo independiente de ictus en pacientes con FA.5-8 en un análisis de pacientes con ‘FA solitaria’ (es decir, sin otros factores de riesgo, incluyendo ningún ictus previo, ataque isquémico transitorio, hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes, angina o IM), la tasa anual de ictus fue del 0% en pacientes <60 años, del 1,6% en pacientes de 60 a 69 años, del 2,1% en pacientes de 70 a 79 años y del 3% en pacientes de >80 años.,5 en una revisión sistemática de 18 estudios que examinaron los factores de riesgo para el accidente cerebrovascular en pacientes con FA, ocho de los 13 estudios que consideraron la edad encontraron que el aumento de la edad es un factor de riesgo significativo para el accidente cerebrovascular.9 en un análisis conjunto de ensayos que examinaron los factores de riesgo independientes para el accidente cerebrovascular, la edad avanzada fue un factor de riesgo independiente consistente para el accidente cerebrovascular, lo que resultó en un aumento de 1,5 veces en el riesgo por década.7
sexo
Se ha observado que el sexo femenino es un factor de riesgo independiente de accidente cerebrovascular en varios estudios de pacientes con FA.,6,7,10-12 en la revisión sistemática de 18 estudios descritos en la sección anterior, el sexo femenino fue un factor de riesgo significativo en cinco de los 10 ensayos que consideraron el sexo.9 cabe destacar que uno de los cinco ensayos mostró que esta asociación significativa se mantuvo solo en aquellos con FA sostenida, pero no en FA paroxística. Además, uno de los 10 estudios que consideró el sexo mostró que el sexo masculino es un factor de riesgo significativo para el accidente cerebrovascular solo en aquellos con FA paroxística.,
abrir en nueva pestaña
abrir ppt
abrir en nueva pestaña
abrir ppt
ictus previo o ataque isquémico transitorio
tener un ictus previo o ataque isquémico transitorio (AIT) es posiblemente el factor de riesgo más fuerte para el accidente cerebrovascular en pacientes con fa.5-8, 10 Un análisis conjunto de ensayos que evaluaron un accidente cerebrovascular previo o AIT como un factor de riesgo para el accidente cerebrovascular en la FA encontró que es el factor de riesgo independiente más fuerte para el accidente cerebrovascular posterior, informando que aumentó el riesgo de accidente cerebrovascular en 2,5 veces.,7
hipertensión
tanto la historia de hipertensión como la presión arterial sistólica >160 mmHg han demostrado ser factores de riesgo independientes consistentes para ictus,5-8,10, lo que resulta en un aumento del doble del riesgo de ictus.7 una revisión de estudios que examinaron una historia de hipertensión arterial como factor de riesgo para accidente cerebrovascular mostró que en nueve de 13 estudios fue un factor de riesgo independiente.9 de destacar, dos estudios mostraron que una presión arterial sistólica > 160 mmHg también fue un factor de riesgo independiente para el accidente cerebrovascular.,9
Diabetes Mellitus
la Diabetes mellitus (DM) también es un factor de riesgo independiente significativo para ictus 5,7,8,lo que resulta en un aumento de 1,7 veces en el riesgo en pacientes con FA.7 Sin embargo, entre seis estudios que evaluaron la diabetes como un factor de riesgo para el accidente cerebrovascular, solo dos encontraron que era un factor de riesgo independiente, mientras que cuatro no lo hicieron. Por lo tanto, los datos sobre DM son menos consistentes que para algunos de los otros factores de riesgo.,
insuficiencia cardiaca
la insuficiencia cardiaca Clínica (IC) se considera comúnmente un factor de riesgo de ictus en pacientes con FA, y aunque algunos análisis respaldan esta aseveración,la evidencia global es menos sólida. En una revisión de ensayos que examinaron los factores de riesgo de accidente cerebrovascular en la FA, solo uno de los cuatro estudios encontró que la IC era un predictor independiente de accidente cerebrovascular.9 en otra revisión, no se encontró que la IC clínica no fuera un factor de riesgo independiente consistente para ictus en tres cohortes.7
enfermedad Vascular
enfermedad Vascular (i. e., infarto de miocardio, enfermedad arterial periférica) se ha encontrado que es un predictor independiente de tromboembolismo en la FA no valvular.13 varios estudios han demostrado que el infarto de miocardio previo está significativamente asociado con un aumento del riesgo de ictus en pacientes con FA, tanto en análisis univariado5,14 como multivariable.,15-17 la presencia de placas aórticas ateroscleróticas complejas en la aorta torácica demostrada en el ecocardiograma transesofágico también ha demostrado aumentar de forma independiente el riesgo de eventos tromboembólicos en pacientes con fa a los que se les recetó aspirina y warfarina en dosis bajas (objetivo de cociente normalizado internacional 1,2–1,5).18 Además, en una revisión retrospectiva de pacientes con ictus con FA no valvular, aquellos con estenosis carotídea de alto grado (≥50%) presentaron más infartos corticales, lo que sugiere que la enfermedad de la arteria carótida puede estar asociada con ictus en la FA.,19
esquemas de estratificación para identificar pacientes con riesgo de ictus por fa
para identificar pacientes con riesgo bajo, moderado o alto de ictus por FA, se han desarrollado varios esquemas de estratificación. Anteriormente se ha publicado una lista de aproximadamente 15 esquemas de estratificación diferentes y los factores incluidos en cada categoría de riesgo.8 centraremos nuestra discusión en los dos esquemas más comúnmente utilizados.
CHADS2
en 2001, Gage et al.,20 propuso el esquema de estratificación del riesgo de ictus CHADS2, que se derivó de esquemas anteriores desarrollados por los investigadores de fibrilación auricular (AFI) y prevención de ictus en fibrilación auricular (SPAF). CHADS2 sirve como acrónimo de estos factores de riesgo, e incluye insuficiencia cardíaca congestiva (1 punto), hipertensión (1 punto), edad ≥75 años (1 punto), DM (1 punto) y antecedentes de ictus o AIT (2 puntos)., El CHADS2 se validó utilizando el Registro Nacional de fibrilación auricular (NRAF), que incluyó a beneficiarios hospitalizados de Medicare con FA y, por lo tanto, representó una cohorte de la vida real. Las tasas de ictus se incrementaron en un factor de aproximadamente 1,5 por cada aumento de 1 punto en la puntuación de CHADS2. Las tasas de apoplejía ajustadas para las puntuaciones CHADS2 de 0, 1, 2, 3, 4, 5 y 6 eran 1.9, 2.8, 4.0, 5.9, 8.5, 12.5 y 18,2 ictus por 100 pacientes-año, respectivamente (Ver Tabla 1).,20 en un segundo análisis dirigido a validar CHADS2, realizado en pacientes a los que se les recetó aspirina en ensayos multicéntricos, se encontró que aquellos con riesgo bajo (puntuación de 0), riesgo moderado (puntuación de 1-2) y riesgo alto (puntuación de 3-6) tenían tasas promedio de 0,8, 2,7 y 5,3 accidentes cerebrovasculares por 100 pacientes-año, respectivamente.21 CHADS2 también demostró tener una mayor precisión predictiva para el ictus en comparación con los esquemas AFI y SPAF.21
el esquema CHADS2 sigue siendo ampliamente utilizado en la práctica clínica., Las ventajas del esquema CHADS2 incluyen el hecho de que ha sido validado en múltiples poblaciones4,20-22 y que es fácil de usar porque los cinco factores de riesgo se pueden obtener fácilmente a partir de la historia clínica del paciente. Las limitaciones importantes son que el NRAF incluyó solamente a pacientes mayores hospitalizados que no recibían anticoagulación, y por lo tanto puede haber seleccionado individuos con mayor riesgo de accidente cerebrovascular. Además, incluso los pacientes con una puntuación CHADS2 de 0 tuvieron una tasa anual de ictus de 1,9%; por lo tanto, el esquema no identifica con precisión a los pacientes de muy bajo riesgo.,
CHA2DS2-VASc
El esquema de estratificación de riesgo CHA2DS2-VASc fue desarrollado por Lip et al.22 en 2009 en un intento de mejorar el esquema CHADS2. Los autores señalan que algunos factores de riesgo asociados al aumento del riesgo de ictus en la FA, como el sexo femenino y la enfermedad vascular18,23-25 (i.e. infarto de miocardio, enfermedad vascular periférica y placa aórtica compleja) no están incluidos en el esquema CHADS2. CHA2DS2-VASc incorpora estos factores de riesgo y también pone mayor énfasis en la importancia de la edad., El esquema CHA2DS2 – VASc comprende insuficiencia cardíaca congestiva (1 punto), hipertensión (1 punto), edad ≥75 (2 puntos), DM (1 punto), ictus/AIT/tromboembolismo (2 puntos), enfermedad vascular (1 punto), edad 65-74 años (1 punto) y categoría de sexo-mujeres (1 punto). CHA2DS2-VASc fue validado en una gran cohorte de pacientes que participaron en la Euro Heart Survey for FA. Las tasas ajustadas a 1 año para ictus u otro tromboembolismo para las puntuaciones CHA2DS2-VASc que varían de 0 a 9 se muestran en la Tabla 2.,22 Además, las tasas de ictus o tromboembolismo para aquellos con riesgo bajo (puntuación de 0), moderado (puntuación de 1) y alto (puntuación de ≥2) fueron del 0 %, 0,6% y 3,0 %, respectivamente.22
el esquema CHA2DS2-VASc tiene varias ventajas en comparación con CHADS2. Se validó en una cohorte más representativa de la vida real y también se demostró que tenía una mejor precisión predictiva que CHADS2.,22
CHA2DS2-VASc identifica a los pacientes con riesgo muy bajo de ictus (puntuación de 0) que no requieren tratamiento antitrombótico,8,26 y reduce el número de pacientes estratificados al grupo de riesgo moderado (puntuación de 1) para los que existe incertidumbre sobre si tratar con aspirina o un anticoagulante.22,27,28
otros factores de riesgo para ictus
se han notificado varios otros factores de riesgo clínicos y no clínicos para ictus en pacientes con FA., Sin embargo, estos factores son menos utilizados en la práctica clínica diaria, en parte porque requieren pruebas adicionales y los resultados a menudo no están fácilmente disponibles en el momento de la presentación.
factores de riesgo ecocardiográficos para ictus en FA
varios parámetros ecocardiográficos se han asociado con un aumento del riesgo de ictus en FA, incluyendo hipertrofia ventricular izquierda14,disfunción sistólica ventricular izquierda y agrandamiento auricular izquierdo., En un estudio realizado por los investigadores del SPAF, la disfunción ventricular izquierda en ecocardiografía bidimensional fue un fuerte factor de riesgo independiente para tromboembolismo.29 un análisis prospectivo posterior de 1.066 pacientes con FA realizado por los investigadores de la AFI también mostró que la disfunción ventricular izquierda moderada-severa en la ecocardiografía fue un fuerte predictor independiente de ictus.30 por el contrario, un estudio posterior realizado por los investigadores del SPAF no pudo identificar ningún parámetro ecocardiográfico que se asociara de forma independiente con tromboembolismo.,10
El tamaño de la aurícula izquierda medido a partir del ecocardiograma en modo M mostró ser un fuerte predictor independiente de ictus en un estudio29, pero no en un estudio posterior.30 la longitud y anchura de la orejuela auricular izquierda obtenida mediante ecocardiograma transesofágico mostró estar asociada con riesgo de tromboembolismo en el análisis univariado pero no en el multivariado.31 en el mismo estudio, el trombo en la aurícula izquierda o la orejuela auricular izquierda se asoció con un aumento del riesgo de tromboembolismo en el análisis univariado pero no multivariado.,31 otro estudio de ecocardiograma transesofágico mostró que el contraste ecográfico espontáneo y la placa aterosclerótica compleja en la aorta torácica eran predictivos independientes de tromboembolismo.18 en resumen, el valor incremental de los parámetros ecocardiográficos para evaluar el riesgo de ictus en pacientes con FA no está probado.
enfermedad renal crónica
la enfermedad renal crónica (ERC) es un fuerte factor de riesgo independiente de tromboembolismo en pacientes con FA. En un análisis, se informó que era el segundo después de un accidente cerebrovascular previo o AIT.,32 en un análisis retrospectivo de una gran cohorte de pacientes con FA que no recibían anticoagulación, tanto una tasa de filtración glomerular estimada (tfge) <45 ml/min/1, 73m2 como la presencia de proteinuria se asociaron con un aumento significativo del riesgo de tromboembolismo.33 en los pacientes con FA incluidos en el ensayo SPAF III que fueron asignados al grupo de aspirina o warfarina a dosis bajas fijas, el eGFR como variable continua fue independientemente predictivo de tromboembolismo.,17 en otro análisis retrospectivo de pacientes asignados al grupo de aspirina del ensayo pacientes con fibrilación auricular que han fracasado o no son aptos para el tratamiento con antagonistas de la vitamina K (AVERROES), se demostró que la ERC en estadio III se asociaba de forma independiente con un aumento del riesgo de tromboembolismo.,34 Por último, en un análisis de pacientes incluidos en el estudio Rivaroxaban una vez al día, inhibición directa del factor Xa en comparación con el antagonismo de la vitamina K para la prevención del ictus y embolia en el estudio de fibrilación auricular (ROCKET-AF), se demostró que la disminución del aclaramiento de creatinina (CrCl) predecía de forma independiente el tromboembolismo.32 Además, los autores propusieron una mejora del esquema CHADS2 dando 2 puntos extra para CrCl < 60 ml / l y representaron el nuevo esquema como R2CHADS2., Este nuevo esquema fue validado en una gran cohorte separada de pacientes ambulatorios con FA y se demostró que proporcionaba una mejor reclasificación del riesgo de ictus en comparación con CHADS2.32
Miscellaneous
en un análisis de 78.844 pacientes con FA en la base de datos de Investigación de práctica general del Reino Unido, un nivel de proteína C reactiva >50 mg/l Se asoció significativamente con el ictus.8 en un análisis conjunto de participantes en los ensayos SPAF (SPAF I-III), la terapia de reemplazo hormonal con estrógeno se relacionó con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico.,6 la lipoproteína sérica de alta densidad y el colesterol total también han demostrado ser predictores independientes de ictus en pacientes de edad avanzada con FA persistente o permanente.14 Sin embargo, ninguno de estos marcadores es adecuado para su uso clínico en la estimación del riesgo de accidente cerebrovascular.
FA Valvular
La mayoría de los debates sobre el riesgo de accidente cerebrovascular en la FA (incluida esta revisión) se refieren a la FA no valvular. Del mismo modo, la mayoría de los ensayos que examinaron el riesgo de accidente cerebrovascular en la FA solo incluyeron pacientes con FA no valvular. Esto se debe a ciertas enfermedades valvulares (p. ej., estenosis mitral) aumentan el riesgo de accidente cerebrovascular incluso en ausencia de FA, y aumentan notablemente el riesgo en presencia de FA. En particular, el riesgo de accidente cerebrovascular aumenta 17 veces en las personas con FA y enfermedad cardíaca reumática.35 También existe la preocupación de que la fisiopatología del accidente cerebrovascular en la FA valvular puede ser diferente de la de la FA no valvular.36 Además, hay incertidumbre acerca de cómo definir con precisión la FA valvular.,36 Desde el punto de vista clínico, mientras que la estenosis mitral reumática aumenta notablemente el riesgo de ictus en pacientes con FA, el impacto de otros trastornos valvulares es menos claro. Algunos estudios sugieren que la regurgitación mitral leve aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular, mientras que la regurgitación mitral de moderada a grave puede estar asociada con un riesgo reducido.36 en la actualidad, no hay evidencia de que la valvulopatía aórtica o tricúspide aumente el riesgo de tromboembolismo sistémico en pacientes con FA.,
riesgo de accidente cerebrovascular en la FA paroxística Versus no paroxística
Los análisis del riesgo de accidente cerebrovascular en la FA no siempre hacen la distinción entre FA paroxística y no paroxística (es decir, persistente y permanente). Sin embargo, el riesgo de accidente cerebrovascular por subtipo de FA se ha examinado en varios ensayos y no ha surgido como un factor de riesgo independiente para el accidente cerebrovascular;7,9,37 es decir, el riesgo de accidente cerebrovascular no difirió según si la FA era paroxística, persistente o permanente., Sin embargo, en un metanálisis reciente de casi 100.000 pacientes con fa, la FA no paroxística se asoció con un riesgo 38% mayor de tromboembolismo durante el seguimiento a largo plazo en comparación con la FA paroxística.38
FA detectada por dispositivos de monitoreo cardíaco implantados o portátiles
como resultado de la mayor utilización de dispositivos cardíacos implantados, incluidos marcapasos, desfibriladores y grabadores de bucle, así como dispositivos portátiles como monitores de eventos de 30 días, la FA clínicamente «silenciosa» o asintomática se está detectando con mayor frecuencia., Sin embargo, aunque la prevalencia, la duración y la carga de FA detectadas por estos dispositivos han demostrado ser factores de riesgo independientes de ictus y tromboembolismo, el estudio aleatorizado de anticoagulación guiada por monitorización remota del ritmo en pacientes con desfibrilador automático implantado y dispositivos de resincronización (IMPACT) no demostró un efecto beneficioso de la terapia anticoagulante en un resultado combinado de ictus isquémico, eventos embólicos y sangrado mayor.,39 por lo tanto, se necesitan estudios adicionales para determinar el manejo óptimo de los pacientes con FA subclínica detectada por dispositivos de monitorización cardíaca.
conclusión
Se han identificado varios factores de riesgo clínicos y no clínicos para ictus en pacientes con FA, y se han desarrollado esquemas de clasificación clínicamente útiles para facilitar la estratificación del riesgo en pacientes con FA., Las guías actuales de la Sociedad Europea de Cardiología y del American College of Cardiology–American Heart Association–Heart Rhythm Society para el manejo de pacientes con FA respaldan el uso del esquema CHA2DS2-VASc para la estratificación de riesgo y la toma de decisiones terapéuticas en pacientes con FA.40,41
Deja una respuesta