Ir directamente al grano en las lesiones del tendón del tríceps

Chris Mallac explora otra «lesión poco común», tendinopatía y ruptura del tríceps. Además de considerar la patología de la lesión, también analiza las imágenes y el diagnóstico, junto con las pautas de manejo para la rehabilitación.,

las tendinopatías del tendón del tríceps, y las posibles secuelas graves de rupturas parciales y completas, son una condición relativamente rara pero debilitante que puede afectar a los atletas de potencia(1). Para el atleta de potencia que participa en un deporte basado en «empuje», como el levantamiento de pesas, el fútbol de contacto y las artes marciales/Deportes de combate, la patología del tendón del tríceps puede causar síntomas significativos y ser limitante funcional(2-4).,

Las lesiones tendinosas más comunes incluyen los tendones del epicóndilo lateral y medial (origen extensor y origen flexor) y el tendón del bíceps distal(5). Se ha estimado (mediante resonancia magnética) que solo el 3,8% de las tendinopatías afectan al tendón del tríceps(6). A lo largo del continuo de lesiones del tendón del tríceps, los desgarros parciales son la lesión del tríceps más común que comprende alrededor del 23% de las lesiones del tendón del tríceps distal.,

como la edad promedio de los lesionados es de alrededor de 46 años, esto sugiere que el desarrollo de degeneración tendinosa es un precursor necesario para la ruptura parcial o completa(6). La patología terminal grave es la ruptura del tendón; sin embargo, se ha estimado que es extremadamente rara (en menos del 1% de las lesiones tendinosas graves del Miembro Superior)(1).

es más común que las lesiones graves, como la ruptura de tendones, afecten a hombres entre las edades de 40-50 en una proporción de 11: 1 entre hombres y mujeres (6,10,11)., La incidencia de la tendinopatía crónica del tríceps es desconocida; muchos casos de dolor del tendón del tríceps pueden no ser reportados tan a menudo, los asistentes al gimnasio simplemente modifican la elección de ejercicios para evitar el dolor del tendón.

Anatomía

La función principal de los tríceps es extender el codo, y la cabeza larga de los tríceps también puede ayudar en los movimientos de Extensión del hombro. Por lo tanto, la anatomía exacta de la inserción del tríceps distal puede ser importante para el cirujano al reparar el tendón del tríceps distal.,

el tríceps braquial está compuesto por tres vientres musculares (ver figuras 1 y 2)(7):

1. la cabeza larga surge del tubérculo infraglenoide de la escápula. Como este músculo cruza dos articulaciones, es biarticular y está influenciado por el ángulo de flexión del hombro.
2. la cabeza medial se origina en la parte posterior del húmero distal al surco espiral.
3. la cabeza lateral se origina en el tabique intermuscular lateral y el aspecto posterolateral del húmero por encima del surco espiral.,

Figura 1: Anatomía del músculo tríceps

La anatomía exacta de la inserción del tríceps sigue siendo controvertido. Acuerdo tiende a existir en cuanto a la anatomía exacta de la porción superficial de la inserción. Se cree que este tendón está formado por las cabezas laterales y largas que convergen, y luego se insertan medialmente rectas en el aspecto medial del olecranón. Lateralmente, las fibras se insertan en un ángulo y luego continúan mezclándose con la fascia superficial de anconeus (a veces conocida como la expansión lateral).,

la anatomía del tendón medial de la cabeza del tríceps es más polémica:

1. Madsen et al creen que la cabeza medial tiene una inserción separada y profunda del tendón central(de estudios cadavéricos (8)).
2. En otro estudio cadavérico, Keener et al describieron un engrosamiento del aspecto medial del tendón que no era distinto del tendón central con fibras de las cabezas mediales y largas de los tríceps(9). La inserción no fue separada del tendón central.,
3. en otro estudio de disección, se encontró que aproximadamente la mitad de los especímenes tenían una porción tendinosa discreta del tríceps medial que era profunda a las cabezas largas y laterales del tríceps. La cabeza larga y la cabeza lateral forman un tendón que es superficial a esta porción medial discreta (10). En la otra mitad de los especímenes, se encontró una inserción de tendón combinada común; sin embargo, estos todavía tenían fibras mediales que eran profundas a las fibras largas y laterales de la cabeza.,

Figura 2: Anatomía del músculo tríceps (mostrando la posición de las tres cabezas)

tipos de lesiones

*tendinopatía

esto ocurre más comúnmente en la Unión del tendón al hueso en el olecranón(12), pero puede ocurrir dentro de la sustancia del tendón o en unión musculotendinosa. En los atletas, los factores de riesgo sistémicos clásicos que debilitan los tendones no son tan comunes como en la población general. Sin embargo, estos pueden incluir condiciones metabólicas y trastornos endocrinos como diabetes mellitus e hipoparatiroidismo(13-15)., Lo que puede ser más relevante para el deportista son los factores locales que pueden debilitar o traumatizar el tendón, como las inyecciones de corticosteroides(16), los esteroides anabólicos (16), el sobreentrenamiento y la bursitis de olecranón(que también se ha implicado en la ruptura del tendón) (12).

El dolor del tendón en atletas del gimnasio se siente típicamente durante ejercicios tales como extensiones acostadas del tríceps y extensiones superiores del tríceps. Sin embargo, el dolor generalmente es manejable si el levantador realiza presiones y caídas de tríceps., Se teoriza que las posiciones de flexión creciente del hombro colocan la cabeza larga del tríceps bajo un mayor estiramiento. Este mayor estiramiento y mayor carga de tracción, junto con la carga de compresión del tendón que presiona contra el olecranón, puede ser suficiente para precipitar una tendinopatía.

*desgarros agudos

desgarros agudos del tendón del tríceps pueden ocurrir de varias maneras:

1. Una caída en una mano extendida cuando se ejerce una tensión de desaceleración repentina en un músculo del tríceps contraído, como romper una caída con un codo extendido., Esto sería común en un jugador de fútbol o artista marcial.
2. fuerte contracción del tríceps durante ejercicios de gimnasia como press de banca.
3. golpear una resistencia fija con el codo posterior, como aterrizar directamente en el punto del codo(10,17-20).

* el tendón de ‘tríceps de ruptura’

Este fenómeno dinámico tiende a ocurrir en atletas más jóvenes (edad promedio de 32 años) y con una proporción ligeramente reducida de hombres a mujeres de 6.5:1(24-27)., Se caracteriza por una sensación de chasquido durante la flexión y la extensión, con movimiento activo y pasivo del elbow228).

Este fenómeno es causado por un tendón de tríceps’ dislocado ‘ en el lado medial o lateral del codo. El chasquido Medial es más común, y puede ser indoloro o causar chasquido con dolor de codo y neuropatía del nervio cubital en el lado medial(28, 29). Es común tener un chasquido concurrente del tendón con dislocación del nervio cubital (28)., Se ha postulado que un nervio cúbico que se rompe y tríceps que se rompen podrían diferenciarse por el ángulo en el que se produce el chasquido. Se cree que el nervio cúbico se rompe a 70-90 grados de flexión, mientras que el tríceps se rompe a alrededor de 115 grados de flexión(28).

se han propuesto varias causas de rotura del tendón medial:

1. Un vector medial colocado en el tendón con el codo en posición valgo(30)o ciertos patrones de activación muscular(27)., Este vector medial es una función del ángulo T, donde el ángulo T es el ángulo entre la línea subtendida de tracción del tríceps (eje humeral con codo extendido) y la línea longitudinal del cúbito proximal(27).
2. una complicación de fracturas supracondilares desplazadas(31,32).
3. heredado como accesorio tríceps medial o inserción anormal (28).
4. hipertrofia del tríceps medial en deportistas (28,31).
5. asociado con hipermovilidad del nervio cúbico(29).,

signos y síntomas

la tendinopatía del tríceps es una afección crónica que se caracteriza por el uso excesivo y el levantamiento repetitivo de objetos pesados. La hinchazón y la sensibilidad palpable del tendón del tríceps pueden estar presentes en el examen. El signo provocativo se resistirá la extensión en posiciones de estiramiento (como la extensión de tríceps acostados), pero la fuerza generalmente se mantiene. Sensibilidad a la palpación se produce en la inserción de tríceps en el olecranón. En el contexto de una lesión crónica repetitiva, las radiografías simples pueden revelar un osteofito de tracción en el olecranón.,

a lo largo del continuo de lesiones de tríceps, una tendinopatía crónica también puede sufrir distensiones y desgarros. Los pacientes con desgarros agudos espontáneos de todo el tendón suelen presentar equimosis, dolor, hinchazón, retraso en la extensión y una disminución del rango activo de movimiento en el codo, mientras que un defecto palpable se encuentra comúnmente y está presente en hasta el 80% de los pacientes(19,22,28,33). Similar a las lesiones del tendón de Aquiles, el dolor a menudo puede estar ausente antes de la ruptura del tendón.

los desgarros parciales pueden ser confusos y no ser tan fáciles de diagnosticar inicialmente., Se pueden pasar por alto fácilmente ya que los pacientes pueden carecer de potencia en la extensión del codo, mientras conservan un buen rango de movimiento activo(10,34-36). Las pruebas de fuerza mostrarán debilidad en la extensión del codo. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la capacidad de un paciente para extender su codo no excluye la ruptura del tríceps, ya que la extensión del codo se puede preservar en casos de desgarros parciales a través de la expansión lateral de la fascia del tríceps. Además, la debilidad en la extensión con el codo flexionado más de 90° puede ser un diagnóstico de una interrupción parcial del mecanismo extensor (específicamente, tríceps de la cabeza medial).,

una incapacidad completa para extender el codo contra la gravedad puede representar una lesión más significativa al mecanismo del tríceps. Viegas ha descrito una modificación de la prueba de Thompson (utilizada para detectar rupturas del tendón de Aquiles) en la que apretar el vientre del músculo tríceps no produce la extensión esperada del codo(37).

Imaging

es común que las lesiones por interrupción del tendón del tríceps sean avulsiones completas del olecranón; esto se encuentra intraoperativamente en el 33-73% de los pacientes que sufren desgarros de tendón., Estos se correlacionan bien con los hallazgos de imágenes de desgarros completos en rayos X Y RMN. Con desgarros tendinosos agudos, una mancha ósea proximal al olecranón en las radiografías se identifica comúnmente(20-22,33), que es fuertemente sugestiva de una lesión por avulsión de tríceps. Este signo de «mancha ósea» también se puede demostrar en el ultrasonido (ver Figura 3 a continuación)(38,39).

Figura 3: el signo’ bony fleck ‘

Bony fleck se muestra en un círculo.

el resto de los pacientes que no tienen lesiones por avulsión completa del olecranón tendrán una ruptura en la Unión del tendón óseo(20,34)., Estas rupturas de tríceps se pueden pasar por alto en los rayos X, ya que el clásico signo de ‘mancha ósea’ no estará presente(20). Tanto el ultrasonido (US) como la RMN se han utilizado para diagnosticar desgarros completos y desgarros parciales que no involucran la Unión del olecranón(18,20,21,38). Se ha informado que los EE.UU. son tan precisos como la RMN para rupturas completas y parciales, incluida la identificación de la ubicación de la ruptura parcial(39).

la ubicación superficial del tendón del tríceps, sin embargo, permite una fácil evaluación mediante ultrasonografía en comparación con la imagen de otros tendones ocultos, como el tendón del bíceps distal., La ecografía se realiza con el codo en flexión, y muestra una ecogenicidad reducida y calcificación ocasional en tendinopatía. Los desgarros parciales de la inserción superficial o profunda de los tríceps también se pueden ver fácilmente(39).

la RMN se utiliza para visualizar tendinopatía, y estas exploraciones pueden demostrar una intensidad de señal anormal en secuencias sensibles a los fluidos consistentes con todas las formas de tendinopatía. Las inserciones de las porciones superficiales y profundas del tendón también se evalúan fácilmente., En cuanto al diagnóstico del tendón del tríceps que se rompe, se han utilizado los EE.UU., la RMN, la tomografía computarizada (TC) y la sonoelastografía para el diagnóstico(24-26,40). El ultrasonido es la modalidad de imagen de elección para algunos, ya que se puede utilizar dinámicamente para diferenciar entre un tríceps medial que se rompe y un nervio cubital que está subluxando(24).,

manejo de lesiones

*manejo de tendinopatía

el conocimiento en el manejo de la tendinopatía del tríceps no está bien desarrollado o entendido en comparación con las otras tendinopatías comunes como Aquiles, rótula, isquiotibiales superiores, glúteos y tendones extensores de muñeca. El clínico solo puede extrapolar las ideas utilizadas en el manejo de estas tendinopatías comunes y aplicar los principios al tendón del tríceps., Estos principios básicos son los siguientes(41):

1. cuando reactivo o ‘reactivo en degenerativo’ (cuando el tendón está enojado), la isometría de alta carga se puede utilizar para reducir el dolor a través de la inhibición corticoespinal. Esto se hace fácilmente usando un solo brazo de presión de tríceps en una posición media (aproximadamente 45 grados de flexión del codo). Esto debe hacerse lo más pesado posible para que:
   1. 45 segundos sea sostenible sin agitar.
   2. Los niveles de dolor no son más de 3/10 en la escala analógica Visual (EVA).
   3. Se pueden tolerar cinco series de x 45 segundos con una recuperación de 2 minutos.,
   4. El peso puede ser progresado para la isometría, o la víctima puede progresar hacia la isotónica pesada (ver más abajo).
2. Los isotónicos pesados se usan cuando el dolor está bajo control. Esto debe realizarse inicialmente lejos de las posiciones de compresión del tendón alto (como extensiones de tríceps superiores o extensiones de tríceps acostados). Los ejercicios con más probabilidades de ser útiles aquí son simples pulsaciones de tríceps de cuerda. Estos se pueden realizar en los tradicionales cuatro conjuntos de 6 repeticiones.,
3. cargas excéntricas pesadas, como pulsaciones de tríceps de un solo brazo con dos manos para empujar el peso hacia abajo y usando solo una en la excéntrica. Una vez más, esto necesita ser en alto volumen, como tres series de 15 repeticiones.
4. Las fuerzas de alta resistencia que almacenan energía, como las flexiones de palmada, se utilizan para los atletas que necesitan una alta fuerza reactiva y potencia en la extensión del codo.

* el manejo de los desgarros del tendón

la reparación quirúrgica a menudo se recomienda para desgarros completos o desgarros parciales con debilidad significativa de la extensión del codo., Los pequeños desgarros parciales se pueden manejar con éxito de forma no operativa. Incluso en pacientes con altas demandas funcionales (como atletas de Contacto), Se han reportado buenos resultados con el tratamiento no quirúrgico para el tratamiento de lágrimas parciales.

Los pacientes suelen ser reforzados en una posición de ligera flexión (30 grados) durante aproximadamente cuatro semanas(7), y se evita levantar objetos pesados/empujar/resistir la extensión durante un máximo de 12 semanas(40). Los tratamientos adjuntos como la inyección de plasma rico en plaquetas(PRP) también se han utilizado con éxito para el tratamiento de lágrimas parciales (18,42)., Cheatham et al reportaron los resultados de un solo paciente tratado con PRP con resolución del dolor y regreso al gimnasio cuatro meses después de un PRP y régimen de fisioterapia (42).

para un desgarro agudo de más del 50% mostrado en la RM, junto con una pérdida significativa de potencia del tríceps (potencia inferior al 60% de la anterior a la lesión), se recomienda la reparación operativa del tendón desgarrado(43). La reparación quirúrgica suele tener éxito con una morbilidad mínima.

el manejo de las rupturas tendinosas crónicas es un desafío. Para rupturas crónicas con retracción significativa del tendón, la reconstrucción con un injerto puede ser necesaria., Se han utilizado varios injertos para aumentar una reparación primaria, como el aloinjerto de Aquiles (44,45), tendón semitendinoso(33), aconeus(33), latisimus dorsi(33), plantaris(33)y palmaris longus(33).

en los casos de avulsión aguda del tríceps, se recomienda la reparación quirúrgica oportuna. Los casos de lágrimas incompletas en los que las medidas conservadoras han fracasado también deben tratarse operativamente. La técnica quirúrgica consiste en la reparación Primaria del tendón del tríceps avulsado utilizando un patrón de sutura de Krakow al olecranón a través de túneles óseos (33). En general, la reparación quirúrgica produce buenos resultados y vuelve a la actividad.,

la serie de casos más grande reportada hasta la fecha por la Clínica Mayo utilizó un aloinjerto de tendón de Aquiles en tres casos de ruptura de tendón de tríceps o un colgajo de músculo anconeo en cuatro casos(44). De estos siete casos, un colgajo de rotación falló seis meses después de la operación. Los seis pacientes restantes presentaron dolor leve o nulo, restablecieron el rango funcional de movimiento y solo disminuyeron ligeramente la potencia de extensión a los 33 meses de seguimiento.

algunos estudios han intentado evaluar las propiedades biomecánicas de los tendones de tríceps reparados., En un tendón de tríceps intacto, la carga máxima a la falla está en un promedio de 1714 Newtons(46). Las reparaciones directas y las reparaciones aumentadas fallan a fuerzas inferiores de 317 y 593 Newtons respectivamente. También se han estudiado diferentes tipos de técnicas como las suturas cruzadas trans óseas y las técnicas de sutura sin nudos y túnel óseo para las respectivas tasas de fracaso(7,33,46,47).

*El Manejo del tendón del tríceps ‘roto’

El tratamiento conservador inicial se puede intentar evitando la actividad provocadora durante 3-6 meses (40)., La cirugía se puede probar si el tratamiento conservador falla y esto incluye la resección del borde del tríceps, la transposición del tendón, la transposición de un nervio cubital asociado y la corrección del cúbito Varo(40,48). La transposición implica transferir el tercio medial del tendón a la posición lateral (36,49).

resumen

los problemas del tendón del tríceps, como la tendinopatía degenerativa y las lágrimas parciales / completas, son una lesión poco común e inusual en el atleta., Si ocurren, lo más probable es que ocurran debido al contacto directo con el tendón del tríceps o al caerse y romperse se cae con un brazo extendido, cuando el tríceps se contrae fuertemente para romper la caída. Esta lesión es más común en deportes basados en ‘empuje’ y atletas de contacto como levantamiento de pesas, rugby/NFL y artes marciales. El manejo de las tendinopatías sigue las mismas pautas que otras tendinopatías más comunes. Los desgarros parciales pequeños se pueden manejar de manera conservadora, mientras que los desgarros parciales más grandes y los desgarros de espesor completo requerirán una reconstrucción quirúrgica.