independientemente de cómo se llame la afección, y contrariamente a la percepción errónea común, la disfunción autonómica es tratable. Sin embargo, cuanto antes se detecta la disfunción autonómica, mayor es el número de opciones terapéuticas (Ver Tabla 1). Por lo tanto, la DAN o la disfunción autonómica avanzada pueden ser más difíciles de tratar. En otras palabras, es más fácil corregir la disfunción autonómica del estadio temprano en comparación con el daño neuropático autónomo en estadio avanzado., independientemente de cómo se llame la afección, y contrariamente a la percepción errónea común, la disfunción autonómica es tratable. Sin embargo, cuanto antes se detecta la disfunción autonómica, mayor es el número de opciones terapéuticas (Ver Tabla 1). Por lo tanto, la DAN o la disfunción autonómica avanzada pueden ser más difíciles de tratar. En otras palabras, es más fácil corregir la disfunción autonómica del estadio temprano en comparación con el daño neuropático autónomo en estadio avanzado.
la función principal del sistema nervioso autónomo (SNA) es mantener la homeostasis, independientemente de las condiciones., Las dos ramas principales del SNA, la parasimpática y la simpática, pueden ajustar dinámicamente su entrada para mantener la homeostasis y la normalidad aparente incluso frente a la función degradada del órgano final. A menudo, estos ajustes ANS resultan en un desequilibrio autonómico y comienzan a afectar otros sistemas dentro del cuerpo, incluido el sistema cardiovascular. Esto es, en parte, la base de la constelación de síntomas conocidos por degradar la calidad de vida en muchas enfermedades crónicas., En el momento en que los síntomas se presentan como resultado de la disfunción o el fracaso de los órganos terminales, el SNA ha estado fuera de equilibrio durante mucho más tiempo. Desafortunadamente, los signos tempranos de disfunción autonómica a menudo no se reconocen debido a dos razones principales. En primer lugar, la comprensión actual de los efectos del SNA y su interacción con otros sistemas fisiológicos es incompleta. En segundo lugar, una herramienta clínica confiable para medir y monitorear el SNA no existía hasta hace poco, cuando la capacidad de medir ambas ramas del SNA simultáneamente e independientemente se desarrolló comercialmente (ANSAR Medical Technologies, Inc.,, Philadelphia, PA).1,2 previamente se podía diagnosticar clínicamente neuropatía autonómica (hipotensión ortostática, gastroparesia, Shy – Drager, POTS, etc.).) solo en una etapa avanzada con síntomas dramáticos. En esta etapa, por lo general es demasiado tarde para cualquier cosa que no sea el tratamiento de los síntomas. Con medidas simultáneas e independientes de ambas ramas del SNA, estos pacientes pueden ser identificados incluso cuando todavía son asintomáticos, o ligeramente sintomáticos, una situación bastante común generalmente acompañada de fatiga, mareo, palpitaciones, hipertensión intratable, etc., La intervención terapéutica parece mejorar los resultados al ralentizar o detener el deterioro autonómico y la progresión de la enfermedad asociada.
la historia de la monitorización no invasiva del SNA en la práctica clínica es confusa. Tradicionalmente, se ha basado solo en medidas de variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC). Las medidas de la VFC, definidas en el artículo normas de circulación de 19963, son medidas mixtas o incompletas de los parasimpáticos y simpáticos., Esto no es sorprendente, ya que la VFC por sí misma, independientemente de cuánto se diseccione, no es más que una medida independiente de un sistema (el SNA) que contiene dos componentes: los parasimpáticos y los simpáticos. Desde una perspectiva matemática, una medida es insuficiente para caracterizar completamente un sistema de dos componentes. Si una medida cambia, es imposible determinar qué componente cambió sin hacer suposiciones o sin información adicional. Esto ha resultado en una tasa de aceptación clínica muy baja para este método. Excepto en casos extremos, la VFC por sí sola no proporciona información adicional., El uso de la VFC solo indica lo obvio: que el SNA del paciente está funcionando.
Los investigadores del Instituto de tecnología de Massachusetts (MIT) determinaron que una medida de la actividad respiratoria que se puede adquirir convenientemente en la clínica (por ejemplo, pletismografía de impedancia) es una segunda medida apropiada para usar junto con la VFC. Ahora disponemos de las dos medidas necesarias para caracterizar plenamente un sistema de dos componentes. Como resultado, los simpáticos y los parasimpáticos pueden medirse tanto de forma independiente como simultánea., Con estas dos medidas a su disposición, los médicos son capaces de individualizar el tratamiento basado en la fisiología del paciente. Más importante aún, los médicos ahora pueden medir directa y objetivamente las respuestas de los pacientes a la terapia.,
para facilitar esta comprensión, el liderazgo médico,incluyendo la American Diabetes Association (ADA) 4,la American Heart Association 5,la American Academy of Neurology 6,la American Academy of Family Physicians 7,La Juvenile Diabetes Research Foundation International 5 y los National Institutes of Health5 han publicado recomendaciones para las pruebas autonómicas como parte del estándar de atención para enfermedades crónicas., La neuropatía autónoma es un factor de riesgo conocido para el aumento de la morbilidad y mortalidad; además, la enfermedad crónica puede conducir a la neuropatía autónoma. También es bien reconocido que la disfunción autonómica precede a la neuropatía autonómica, pero es asintomática. Por lo tanto, la enfermedad crónica debe indicar la necesidad de probar los parasimpáticos y simpáticos. Además, las enfermedades crónicas, incluida la diabetes, pueden provocar síntomas que alteran la calidad de vida del adulto promedio (por ejemplo, trastorno GI, disfunción GU, dificultades para dormir y ortostasis)., Si solo la diabetes provocara una alteración de la calidad de vida, se podría argumentar que era la enfermedad; sin embargo, dado que muchas enfermedades involucran estos síntomas, se debe argumentar alguna condición subyacente. Dado que ambas ramas de ANS están significativamente involucradas en todas estas funciones, cuando estas funciones se ven comprometidas es lógico que la disfunción autonómica sea parte de la patología. Con la capacidad de diferenciar la actividad parasimpática de la actividad simpática, y la capacidad de diferenciar ambos de los síntomas de los órganos terminales, hay más información disponible sobre los pacientes., En última instancia, se pueden responder las siguientes preguntas:
- ¿Está el paciente respondiendo a la terapia de tal manera que limite adecuadamente las respuestas de estrés (simpáticas) y, por lo tanto, limite la morbilidad (es decir, mantenga o mejore la calidad de vida)?
- ¿Está el corazón del paciente suficientemente protegido como para limitar la mortalidad (es decir, mantener la longevidad)?
- ¿Qué es la fisiopatología autonómica? y
- ¿Cuál es la mejor opción de terapia para el paciente individual?,
tenemos la capacidad de medir los parasimpáticos y los simpáticos de forma independiente y simultánea, así como la capacidad de determinar a quién probar. La pregunta sigue siendo: ¿cómo tratamos a los pacientes identificados? La terapia básica de SNA es sencilla. Hay cuatro desequilibrios autonómicos y ocho clases de medicamentos para la terapia (Ver Tabla 1). Los cuatro desequilibrios autonómicos son actividad parasimpática alta, actividad parasimpática baja, actividad simpática alta y actividad simpática baja.,
la elección de una opción terapéutica específica depende de la historia clínica específica del paciente. Por ejemplo, en el caso de muy poca actividad simpática al estar de pie (lo que indica una posible ortostasia), la terapia vasopresora (agonistas alfaadrenérgicos) estaría contraindicada en presencia de hipertensión supina o presión arterial alta. En general, la primera recomendación sería una hidratación diaria adecuada y una menor ingesta de bebidas que contengan cafeína, azúcar y alcohol. Una segunda consideración sería una evaluación de la dosificación de los diuréticos actuales., Una tercera consideración sería la intervención mecánica (por ejemplo, medias de compresión o contra-pulsación). Una cuarta opción podría ser la expansión de volumen. Por último, también se podría considerar un vasopresor (en ausencia de hipertensión supina o presión arterial alta), o de lo contrario bromuro de piridostigmina (Mestinon, Valeant Pharmaceuticals), un agonista colinérgico (Ver Tabla 1). Un ejemplo común en el monitoreo de SNA es el uso de un antagonista adrenérgico beta-1 o un bloqueador beta., Con el uso de medidas independientes y simultáneas de actividad parasimpática y simpática, los médicos han descubierto que en pacientes con enfermedad crónica existe una correlación clínica entre los síntomas y el exceso de actividad parasimpática durante desafíos simpáticos como la maniobra de Valsalva o una prueba de cambio postural. Esto es especialmente cierto entre los pacientes con niveles de azúcar en la sangre, presión arterial u hormonas difíciles de controlar., Estos son típicamente pacientes con síntomas de exceso parasimpático, incluyendo baja energía, fatiga, síntomas similares a la depresión y dificultades para dormir, y con síntomas de exceso simpático, incluyendo frecuencia cardíaca alta, hipertensión, ansiedad o insuficiencias parasimpáticas (por ejemplo, gastroparesia). Esta combinación de exceso parasimpático y simpático indica que el ans ‘ver-ver’ como se enseña en la escuela de medicina está roto: ambos extremos son altos., Los médicos también han encontrado que la combinación Alfa/bloqueador beta Carvedilol™ trata esta condición y puede reducir el exceso simpático con el componente beta e indirectamente reducir el exceso parasimpático con la acción central del componente alfa. Se cree que el componente alfa, en presencia de disfunción autonómica o neuropatía autonómica, ya no actúa como un agente post-ganglionar, sino como un agente pre-ganglionar, ejerciendo un efecto parasimpático indirecto., En resumen, se ha demostrado que el Carvedilol trata la neuropatía autónoma (dependiente de la historia), lo que hace que el agente sea beneficioso para los pacientes con diabetes y otras enfermedades crónicas.
¿cuándo se deben hacer las pruebas a los pacientes y con qué frecuencia? la prueba Autonómica debe comenzar cuando se diagnostica una enfermedad crónica, porque cuando un paciente se presenta con una enfermedad crónica, el SNA ya es disfuncional., Por ejemplo, en el caso de la diabetes tipo 2, La ADA recomienda las pruebas en el momento del diagnóstico porque se sabe que la enfermedad ha estado presente durante muchos años sin el conocimiento del paciente. Medicare reembolsará dos pruebas por año para asegurar la detección temprana de patología autonómica adicional. Debido a que el SNA parece requerir de dos a tres meses para adaptarse completamente a la nueva terapia, dependiendo de la edad del paciente y el estado del SNA, las pruebas de seguimiento a la marca de tres meses son razonables (y se reembolsan) para garantizar una respuesta adecuada del paciente a los cambios de terapia., Como lo ilustra el estudio de caso resumido en la Figura 2, La CAN es tratable. Un ejemplo del SNA en reposo de un paciente normal se presenta en la gráfica superior media. La trama presenta actividad parasimpática (o vagal) en la ordenada y actividad simpática en la abscisa. El área gris indica el área normal definida por la actividad parasimpática y simpática normal. La línea quebrada diagonal indica un equilibrio ANS perfecto (relación de actividad simpática a parasimpática de 1:1). ANS balance también se conoce como ‘ sympathovagal balance.,’Estos datos se obtienen del segmento en reposo (basal) de una prueba de función autónoma estándar que analiza tanto la VFC como la actividad respiratoria (derivada mediante pletismografía de impedancia) para calcular la actividad parasimpática y simpática. Las dos últimas parcelas en el caso ilustrado son de un varón de 63 años de edad mal controlado con diabetes tipo 2 y sin betabloqueante o antihipertensivo a bordo. En la primera presentación, su frecuencia cardíaca en reposo era de 83 LPM y su presión arterial era de 143 / 87 mmHg., Como muestra la gráfica inferior izquierda, el SNA del paciente estaba fuera de equilibrio con la actividad parasimpática muy baja y la actividad simpática normal. La actividad parasimpática muy baja sugiere una protección parasimpática insuficiente para minimizar el riesgo de muerte cardíaca súbita. El nivel de 0, 1bpm2 en la ordenada se asocia con un umbral de alto riesgo de muerte súbita cardíaca según el Framingham Heart Study. A este paciente se le prescribió Carvediolol 6,25 mg dos veces al día. Los resultados del seguimiento de tres meses se presentan en la gráfica inferior derecha., La frecuencia cardíaca en reposo del paciente es de 84 LPM y su presión arterial es de 137 / 75 mmHg. Aunque todavía se presenta con disfunción autonómica (control autonómico agotado o DAN), sus resultados ANS ya no están en la región de alto riesgo. Sus simpáticos se reducen, liberando a sus parasimpáticos. Por lo tanto, el paciente ya no tiene CAN, y de hecho sus niveles autonómicos en reposo indican que su equilibrio simpatiovagal es bajo. Es posible que la dosis inicial de Carvedilol fuera demasiado alta. Dado que el paciente no es intolerante al ejercicio, no se realizó ningún cambio en el tratamiento., El equilibrio simpatiovagal bajo–normal (en el rango 0,4–1,0), un indicador de mayor actividad parasimpática, es recomendado por la literatura cardiológica debido a su asociación con una menor morbilidad y mortalidad.1,2 el balance simpatiovagal ahora se puede ajustar en función de la monitorización del SNA (análisis de la VFC con actividad respiratoria, según el enfoque MIT).
hay datos sustanciales de pacientes diabéticos que toman Carvedilol que apoyan los resultados de este estudio de caso., Con medidas cuantitativas no invasivas, independientes y simultáneas de la actividad parasimpática y simpática, se puede detectar, identificar antes, tratar específicamente con base en la fisiología individual del paciente y monitorear. Esto se traduce en mejores resultados, una mejor calidad de vida y la longevidad preservada a través de una reducción en la morbilidad y la mortalidad.
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