US Pharm. 2020;45(5):15-19.
resumen: la depresión resistente al tratamiento (TRD) es un área de discusión creciente entre investigadores y profesionales médicos. La variación de los niveles de resistencia entre los pacientes con TRD plantea dificultades para determinar un tratamiento eficaz para los pacientes individuales. Actualmente, solo unas pocas opciones de tratamiento están aprobadas con una indicación para TRD; por lo tanto, las recomendaciones de tratamiento actuales incluyen regímenes de terapia oral reestructurados, psicoterapia y otras opciones., La alternativa del cambio continuo y / o la combinación de antidepresivos requiere una amplia educación del paciente y asesoramiento sobre la administración adecuada y los posibles efectos secundarios. El uso de guías y la respuesta individual del paciente son factores clave para encontrar un abordaje de tratamiento óptimo y manejar de manera efectiva la TRD.
la depresión puede ocurrir en cualquier momento de la vida debido a varios factores causales, independientemente de las características individuales como la edad, el origen y el sexo., Aunque no hay causas definitivas, los pacientes con un familiar de primer grado que tiene un diagnóstico de trastorno depresivo mayor (MDD) tienen dos o tres veces más probabilidades de ser diagnosticados también.1 la MDD es una afección común de salud mental que altera la calidad de vida de una persona, con síntomas graves que afectan negativamente los pensamientos, los sentimientos y el interés en las actividades habituales, como comer o trabajar. Un diagnóstico clínico de depresión requiere que los síntomas persistan diariamente durante al menos 2 semanas., Hay varias categorías de depresión, incluyendo la depresión persistente, posparto, psicótica, estacional y resistente.2 se estima que casi el 25% de las personas tendrán una respuesta inadecuada a la terapia de depresión, lo que significa que son resistentes al tratamiento.3
diagnóstico
para ayudar a distinguir y diagnosticar diferentes tipos de depresión, los psiquiatras desarrollaron la escala de calificación de Hamilton para la depresión (Ham-D). HAM-D es una evaluación de síntomas de 21 elementos que se utiliza para determinar la gravedad y el subtipo de depresión del paciente., Un subtipo que crece ampliamente es la depresión resistente al tratamiento (TRD).4 aunque no se ha alcanzado una definición unánime, las directrices actuales y la investigación caracterizan la TRD como una respuesta inadecuada a dos o más antidepresivos de clases separadas dentro de 4 a 6 semanas después de que se haya alcanzado la dosis objetivo.5
Las causas de la TRD varían, y las características biológicas individuales probablemente estén involucradas. Estas características, acompañadas de la heterogeneidad de la propia depresión, dan lugar a TRD.,6 Los investigadores están estudiando qué factores conducen a una respuesta inadecuada a ciertos antidepresivos, pero hasta la fecha, las características individuales del paciente, los síntomas, el curso y las comorbilidades combinadas se consideran factores clave en el desarrollo de TRD.5 los factores de riesgo que podrían conducir a la TRD y posiblemente alterar la eficacia del tratamiento de la TRD incluyen la gravedad de la depresión del paciente y la presencia de afecciones médicas comórbidas como diabetes, cáncer, dolor crónico y enfermedad de las arterias coronarias.,7 tanto la TRD como la depresión que responde al tratamiento involucran la misma amplia gama de síntomas, pero las características distintivas en los pacientes que experimentan una forma versus la otra aún no se han aclarado.
Descripción general del tratamiento
El tratamiento para la depresión no es único para todos.6 investigaciones recientes han ofrecido muchas sugerencias para controlar los síntomas de la TRD, pero la mayoría de los hallazgos son principalmente empíricos, y los proveedores deben adoptar un enfoque racional para iniciar métodos de tratamiento.,8 SACO, un mnemotécnico desarrollado para ayudar en la selección de opciones de tratamiento, se alinea con las recomendaciones actuales de las pautas de cambio de terapias, aumento, combinación de clases de antidepresivos y optimización como enfoques apropiados para el manejo de la TRD.9 Otras opciones incluyen el uso de pruebas genéticas para determinar si las variaciones genómicas afectarán la capacidad de un paciente para tolerar cierto medicamento y el uso de medicamentos con indicaciones antidepresivas fuera de la etiqueta., La complejidad del tratamiento para la TRD refleja la naturaleza diversa del trastorno, y el proveedor debe tener cuidado de hacer un diagnóstico preciso Antes del tratamiento.8 Los estudios no han demostrado que un enfoque de tratamiento sea superior a otro, y el tratamiento debe basarse en el estado de la enfermedad del paciente individual. Debido a esto, el tratamiento de TRD probablemente será un proceso extenso de ensayo y error., Además del monitoreo de la eficacia, es imperativo que el proveedor monitoree la adherencia antes de considerar que un enfoque de tratamiento es inadecuado; esto se debe a que la no adherencia también podría ser un vínculo potencial con la resistencia.9
La falta de adherencia durante el tratamiento para la TRD podría deberse a una variedad de factores, los más destacados son el costo y los efectos secundarios. Los costos médicos son casi un 70% más altos para los pacientes con TRD que para los que no, como resultado de días de trabajo perdidos debido a episodios depresivos, visitas al médico o al hospital y costos de medicamentos.,10,11
cuando se inicia el tratamiento, es razonable iniciar un paciente con la dosis más baja disponible para determinar la respuesta del paciente y luego ajustar la dosis (cada 2-4 semanas) al rango de dosis habitual (tabla 1) si es necesario.1,7,12-15 si la respuesta de un paciente a la dosis convencional inicial es mínima, es apropiado aumentar la dosis y reevaluarla antes de cambiar o aumentar (Tabla 2).16,17 por el contrario, si el paciente no responde a la terapia inicial, el cambio a un agente o clase alternativa, como se sugiere en las guías, puede ser beneficioso.,1
determinar el tratamiento óptimo para los pacientes con TRD implica una discusión continua de muchos métodos de tratamiento. Se pueden requerir ensayos de diferentes medicamentos para lograr el resultado de tratamiento deseado para el paciente individual., Muchas pautas han delineado una variedad de métodos para optimizar el régimen de tratamiento de un paciente, incluidas las pautas de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA) de 2010, las pautas Canadienses de 2016, las pautas del Departamento de Asuntos de Veteranos y del Departamento de defensa (VA/DoD) y las pautas de mejores prácticas de Florida de 2017-2018. Dada la amplia gama de enfoques de tratamiento disponibles, los pacientes se beneficiarán más de un enfoque individualizado, ya que el nivel de resistencia es diferente para cada paciente.,
guías de la APA (2010): las guías de la APA de 2010 incluyen las diversas estrategias de tratamiento descritas en el enfoque SACO y también proporcionan evidencia significativa sobre los beneficios de cambiar a clases de medicamentos alternativos (Tabla 3).1 Las guías recomiendan el uso de Psicoterapia (Terapia Cognitivo-Conductual, psicoterapia interpersonal) o monoterapia con un antidepresivo común para la terapia de primera línea. La respuesta al tratamiento debe monitorizarse inicialmente, a las 4 a 8 semanas y durante todo el tratamiento., Si un paciente experimenta síntomas graves o potencialmente mortales con el tratamiento actual, se debe considerar la terapia electroconvulsiva( TEC), la reducción de dosis, el aumento del tratamiento, el tratamiento de los efectos secundarios individuales , o un medicamento alternativo (antidepresivo tricíclico , inhibidor de la monoamino oxidasa, litio, terapia tiroidea, antipsicótico de segunda generación).
Canadian Guidelines (2016): Las guías Canadienses (figura 1) proporcionan sugerencias para medicamentos alternativos según su clasificación para la línea de tratamiento.,5
2016 directrices VA/DoD: las directrices Va/DoD recomiendan psicoterapia (CBT, IPT, terapia de resolución de problemas) y monoterapia apropiada como tratamiento inicial en pacientes con MDD. Si el paciente presenta una respuesta inadecuada al tratamiento inicial, se recomienda olanzapina más fluoxetina. La olanzapina en monoterapia no está indicada para el tratamiento de la TRD; sólo debe utilizarse en combinación. Esta fue la única directriz evaluada que especificaba la combinación de olanzapina más fluoxetina como una opción viable para pacientes con TRD., Si una respuesta inadecuada persiste después de dos ensayos de farmacoterapia, es apropiado cambiar al paciente a un IMAO o a un ATC. Tras el inicio o cualquier cambio de dosis, los pacientes deben ser monitorizados al menos una vez al mes hasta la remisión.15
Florida Best Practice psychotherapeutic Medication Guidelines for Adults (2017-2018): esta guía utiliza niveles para distinguir diferentes etapas de tratamiento (figura 2). Si un paciente tiene una respuesta inadecuada en un nivel, pase al siguiente. El diagnóstico debe evaluarse después de una respuesta inadecuada a los niveles 1 y 2.,18
enfoques alternativos
las opciones de tratamiento adicionales enumeradas en las directrices son la TEC y la estimulación del nervio vago (VNS). Todas las pautas aconsejan que la TEC se reserve para su uso después de que un paciente tenga una respuesta inadecuada (o intolerancia) a varios ensayos de clases de antidepresivos. La APA sugiere la TEC como una opción de primera línea para los pacientes que la prefieren o aquellos con síntomas psicóticos o una respuesta positiva a la psicoterapia en el pasado. VNS se sugiere como una opción de última línea, y se desaconseja en las directrices VA/DoD., La estimulación magnética transcraneal, la única terapia somática aprobada por la FDA, se sugiere en todas las directrices (excepto las directrices canadienses) como una opción de tratamiento viable para la TRD si los ensayos de farmacoterapia fracasan.1,5,15
medicamentos aprobados por la FDA
La Esketamina (Spravato), un isómero de ketamina, es la opción de tratamiento más reciente aprobada por la FDA para la TRD y está indicada junto con un antidepresivo oral. La formulación intranasal le permite evitar los problemas de biodisponibilidad oral observados con la ketamina y le permite llegar al cerebro más rápido, lo que resulta en un inicio más rápido de los efectos antidepresivos.,19 Symbyax (olanzapina-fluoxetina) es la única otra opción de farmacoterapia aprobada por la FDA (2009) para la TRD.20
el papel del farmacéutico
Los farmacéuticos desempeñan un papel fundamental en el tratamiento de la TRD. Pueden ayudar con la selección de medicamentos y la dosis adecuada, y también pueden ayudar a identificar posibles interacciones de medicamentos que pueden justificar medicamentos alternativos.La falta de adherencia debido a la falta de motivación o los efectos secundarios excesivos es un gran problema con el tratamiento de TRD.,9 los farmacéuticos pueden ayudar a asegurar la adhesión a los medicamentos aconsejando a los pacientes sobre el inicio de la acción, los posibles efectos secundarios y la importancia de la adhesión. Es esencial que el farmacéutico transmita toda la información necesaria al prescriptor para que el paciente pueda recibir los beneficios óptimos del tratamiento.
conclusión
encontrar un régimen de tratamiento eficaz para un paciente con TRD es en gran medida ensayo y error. No hay superioridad entre los diversos abordajes de tratamiento, como la reducción de la dosis, la optimización, el cambio y el aumento, lo que permite regímenes más individualizados., Los pacientes deben ser monitorizados estrechamente y se debe fomentar la transparencia con respecto a cualquier preocupación. El tratamiento es exitoso cuando el proveedor, el paciente y el farmacéutico trabajan de manera cohesiva para alcanzar el objetivo del manejo de los síntomas.
1. Gelenberg AJ, Freeman MP, Markowitz JC, et al. Guía de práctica para el tratamiento de pacientes con trastorno depresivo mayor. 3rd ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2010.
2. Instituto Nacional de Salud Mental. Depresión. www.nimh.nih.gov/health/topics/depression/index.shtml. Consultado el 10 de enero de 2020.3. Fava M, Davidson KG., Definición y epidemiología de la depresión resistente al tratamiento. Psychiatr Clin N Am. 1996;19:179-200.
4. Rohan KJ, Rough JN, Evans M, et al. A protocol for the Hamilton Rating Scale for Depression: item scoring rules, Evaluator training, and outcome accuracy with data on its application in a clinical trial. J Afectar Disorder. 2016;200:111-118.
5. Kennedy SH, Lam RW, McIntyre RS, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 guía clínica para el manejo de adultos con trastorno depresivo mayor: Sección 3. Tratamientos farmacológicos. Puede J Psiquiatría., 2016;61:540-560.
6. Akil H, Gordon J, Hen R, et al. Treatment resistant depression: a multi-scale, systems biology approach (en inglés). Neurosci Biobehav Rev. 2018; 84: 272-288.
7. Trevino K, McClintock SM, McDonald Fischer N, et al. Defining treatment-resistant depression: a comprehensive review of the literature (en inglés). Ann Clin Psiquiatría. 2014;26:222-232.
8. Pandarakalam JP. Desafíos de la depresión resistente al tratamiento. Psychiatr Danub. 2018;30:273-284.
9. Ionescu DF, Rosenbaum JF, Alpert JE. Enfoques farmacológicos para el desafío de la depresión resistente al tratamiento. Diálogos Clin Neurosci., 2015;17:111-126.10. Mrazek DA, Hornberger JC, Altar CA, Degtiar I. a review of the clinical, economic, and societal burden of treatment-resistant depression: 1996-2013. Psychiatr Serv. 2014;65:977-987.11. Pilon D, Joshi K, Sheehan JJ, et al. Burden of treatment-resistant depression in Medicare: a retrospective claims database analysis (en inglés). PLoS UNO. 2019; 14: e0223255.12. Dezsi L, vecsei L. inhibidores de la monoaminoxidasa B en la enfermedad de Parkinson. SNC Neuro Disord Objetivos de la Droga. 2017;16:425-439.13. Fekadu a, Wooderson s, Donaldson C, et al., Una herramienta multidimensional para cuantificar la resistencia al tratamiento en la depresión: el método de estadificación de Maudsley. J Clin Psiquiatría. 2009;70:177-184.14. Reid R, Abramson BL, Blake J, et al. Control de la menopausia. J Obstet Gynaecol Puede. 2014;36:830-833.15. Grupo de trabajo sobre el manejo del trastorno depresivo mayor. Guía de Práctica Clínica VA/DoD para el manejo del trastorno depresivo mayor. Versión 3.0; 2016. www.healthquality.va.gov/guidelines/MH/mdd/VADoDMDDCPGFINAL82916.pdf. Consultado el 20 de enero de 2020.16. Chokhawala K, Stevens L. medicamentos antipsicóticos. En: StatPearls., Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2020.17. Prospecto de Spravato (esketamine). Titusville, NJ: Janssen Pharmaceuticals, Inc; febrero de 2020.18. McIntyre RS, Suppes T, Tandon R, Ostacher M. pautas de medicamentos psicoterapéuticos de mejores prácticas de Florida para adultos con trastorno depresivo mayor. J Clin Psiquiatría. 2017;78:703-713.19. Daly EJ, Singh JB, Fedgchin M, et al. Efficacy and safety of intranasal esketamine adjunctive to oral antidepresive therapy in treatment-resistant depression: a randomized clinical trial. Jama Psiquiatría. 2018;75:139-148.20., Bobo WV, Shelton RC. Eficacia, seguridad y tolerabilidad de Symbyax para el manejo en fase aguda de la depresión resistente al tratamiento. Experto Rev Neurother. 2010;10:651-670.
el contenido de este artículo es solo para fines informativos. El contenido no pretende ser un sustituto del asesoramiento profesional. La confianza en cualquier información proporcionada en este artículo es únicamente bajo su propio riesgo.
Deja una respuesta