Mind the gap: pulse pressure, cardiovascular risk, and isolated systolic hypertension

la hipertensión arterial es un problema antiguo, y la importancia de la presión arterial como determinante del riesgo cardiovascular ha sido claramente demostrada por varios estudios importantes desde la introducción del esfigmomanómetro de mercurio hace casi 100 años. Del mismo modo, los beneficios del tratamiento de la hipertensión han sido igualmente bien establecidos por ensayos aleatorizados y controlados., Sin embargo, muchos de estos estudios se centraron casi exclusivamente en la presión diastólica, ya que la Convención dictaba que era el mejor predictor de riesgo. Además, a pesar de las repetidas protestaciones1, los datos del estudio Framingham 2 en particular, que demuestran que la presión arterial sistólica es probablemente más importante que la presión diastólica en la definición del riesgo cardiovascular, fueron ignorados en gran medida a favor de la «visión convencional».,»Sin embargo, mucha evidencia reciente ha desafiado la preeminencia de la presión diastólica, enfatizando la importancia de la presión sistólica y, últimamente, de pulso como predictores más precisos del riesgo cardiovascular.

la hipertensión esencial se caracteriza por un aumento de la resistencia vascular periférica y, por lo tanto, un aumento de la presión arterial media, que está más estrechamente relacionada con la presión diastólica., Sin embargo, la presión del pulso—la «brecha» entre la presión sistólica y diastólica—se define principalmente por la conformidad de las grandes arterias y el gasto cardíaco, como, de hecho, señaló Bramwell y Hill en 19223: «de ahí la diferencia entre la presión sistólica y diastólica, es decir, la presión del pulso, otras cosas siendo iguales variarán directamente como la rigidez de las paredes arteriales.»

el envejecimiento se asocia con el endurecimiento de las arterias grandes4, 5 y un ensanchamiento de la presión del pulso en casi todas las poblaciones6: una consecuencia de la arteriosclerosis., Los datos más recientes del estudio Framingham no solo han confirmado el aumento de la presión sistólica y la disminución de la presión diastólica asociada al proceso normal de envejecimiento, sino que indican que ese aumento de la presión del pulso, al menos en las personas mayores de 50 años, es un mejor predictor de un evento cardiovascular que la presión sistólica o diastólica en aislamiento.7 hallazgos similares han sido reportados en estudios epidemiológicos en individuos normotensivos8 e hipertensos, 9, 10 y en aquellos que sobrevivieron a un infarto de miocardio.,11 juntos, estos datos sugieren que la rigidez arterial es un mejor predictor de riesgo cardiovascular que la resistencia vascular periférica, al menos en los sujetos de mediana edad y mayores. Esta visión es apoyada por una evaluación más directa de la rigidez arterial, utilizando la medición de la velocidad de la onda del pulso aórtico, en pacientes con insuficiencia renal 12 e hipertensión.,13

la hipertensión sistólica aislada, definida como un aumento de la presión sistólica (>160 mm Hg) pero normal (<90 mm Hg) afecta a casi la mitad de los mayores de 60 años14; una carga que es probable que crezca con el aumento de la esperanza de vida. Es una consecuencia de la rigidez relacionada con la edad de las arterias grandes y, por lo tanto, la hipertensión sistólica aislada puede considerarse como una exageración del proceso natural de envejecimiento, algo que todos podríamos desarrollar si viviéramos lo suficiente., Además, a diferencia de la hipertensión esencial, no se asocia con ningún cambio apreciable en la resistencia vascular periférica. Por lo tanto, la hipertensión sistólica aislada y la hipertensión esencial ya no pueden ser vistas como la misma condición.

históricamente, la hipertensión sistólica aislada fue vista como parte del proceso natural de envejecimiento y considerada esencialmente como una condición benigna., Sin embargo, la importancia emergente de la presión del pulso, junto con los datos de estudios observacionales e intervencionistas, indican que los individuos con hipertensión sistólica aislada tienen un riesgo sustancialmente mayor de enfermedad cardiovascular y muerte.15 los beneficios del tratamiento de la hipertensión sistólica aislada han sido claramente demostrados por tres grandes ensayos multicéntricos de intervención en los que la terapia antihipertensiva redujo significativamente la morbimortalidad cardiovascular.,16,17,18 además, los datos de la última revisión Cochrane19 indican que el tratamiento de la hipertensión sistólica aislada en ancianos confiere una reducción relativa del riesgo en la morbimortalidad cardiovascular similar a la obtenida de la terapia antihipertensiva en individuos más jóvenes con hipertensión esencial. Sin embargo, debido a que los ancianos tienen un riesgo absoluto sustancialmente mayor de eventos, se beneficiarán significativamente más del tratamiento., De hecho, el número de pacientes ancianos con hipertensión sistólica aislada que necesitan ser tratados durante 5 años para prevenir un accidente cerebrovascular, es alrededor de la mitad del número de sujetos más jóvenes con hipertensión «leve».20 como tal, el tratamiento de la hipertensión sistólica aislada podría considerarse más rentable. Además, las preocupaciones con respecto a la tolerabilidad de la terapia farmacológica en personas mayores parecen en gran medida injustificadas., De hecho,en el estudio piloto del Programa de hipertensión sistólica en ancianos 21 y en el estudio sueco en pacientes ancianos con hipertensión (STOP) 22, las tasas de interrupción fueron similares en los grupos de tratamiento activo y placebo. Sin embargo, subsisten una serie de interrogantes sobre el tratamiento de la hipertensión sistólica aislada, como por ejemplo, a qué presión objetivo aspirar y si los fármacos antihipertensivos convencionales, desarrollados principalmente para el tratamiento de la hipertensión esencial, permitirán alcanzar esas metas. Tales problemas deben ser abordados por grandes ensayos aleatorizados y controlados.,

a pesar de la evidencia sobre los riesgos asociados a la hipertensión sistólica aislada y los beneficios del tratamiento, es frecuentemente ignorada y subtratada. Datos recientes de la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III demuestran que a pesar de que la hipertensión sistólica aislada es la forma predominante de hipertensión en los hipertensos tratados y no tratados mayores de 50 años, todavía hay un sesgo de selección a favor del tratamiento de la presión arterial diastólica en lugar de sistólica, y en sujetos más jóvenes.,23 resultados similares se obtuvieron en encuestas recientes de Médicos Generales británicos y consultores de Hospitales.24,25 las raíces de esta intransigencia se originan en un siglo de dependencia excesiva de la presión diastólica26,y se han perpetuado por preocupaciones injustificadas sobre las posibles consecuencias adversas del tratamiento y el envejecimiento dentro de la propia profesión médica.

casi 100 años desde la introducción del esfigmomanómetro de mercurio finalmente hemos llegado a reconocer la ascendencia de la presión sistólica sobre la diastólica para una evaluación precisa del riesgo cardiovascular., Sin embargo,aunque sugerido por algunos investigadores26, la diástole no puede ser abandonada, ya que la brecha entre la presión sistólica y diastólica—la presión del pulso—es probablemente el mejor predictor de riesgo cardiovascular para la mayoría de los individuos. Las últimas guías de la Organización Mundial de la Salud–Sociedad Internacional de hipertensión Hipertensiva27 para el manejo de la hipertensión enfatizan la importancia de la presión del pulso y la rigidez arterial como predictores de riesgo cardiovascular y requieren una mayor investigación de la relevancia pronóstica de otros índices de distensibilidad y rigidez arterial., Sin embargo, la importancia de la rigidez arterial Como medida de salud fue reconocida por los médicos del siglo XIX, quienes desarrollaron dispositivos para evaluar la rigidez de manera cualitativa.28 Además, Bramwell y Hill3 no solo entendieron la base fisiológica y la relevancia clínica de un aumento de la presión del pulso en 1922, sino también la necesidad de métodos más precisos para evaluar la rigidez arterial. Tal vez el problema actual es, como señaló Andre Gide en 1891, que: «todo se ha dicho antes, pero como nadie escucha, tenemos que seguir retrocediendo y comenzando de nuevo.,»

el mayor desafío, en la actualidad, está en persuadir a la profesión médica para que acepte la evidencia, cambie la práctica y trate a los ancianos con hipertensión sistólica aislada. Tal vez, entonces podamos abordar las cuestiones importantes, como la definición de la presión objetivo y el desarrollo de nuevas terapias para reducir específicamente la rigidez de las arterias grandes.