modelos de reembolso basados en el valor

hay una razón por la que la industria de la salud está cambiando hacia modelos de reembolso basados en el valor y lejos de la atención basada en el volumen. La atención basada en el valor reembolsa a los proveedores de atención médica en función de la calidad de la atención que brindan, en lugar de pagar por cada prueba o procedimiento. La atención basada en el valor incentiva la calidad de la atención al paciente sobre la cantidad, el reembolso basado en los resultados es el objetivo, beneficiando tanto al paciente como al proveedor.,

4 tipos de modelos basados en valores

• paquetes:

en un sistema de pago agrupado, un proveedor de atención médica recibe una cantidad fija por servicios por episodio de atención. La cantidad no cambia incluso si varios proveedores tratan al paciente. El objetivo es fomentar la colaboración y reducir las pruebas redundantes. En algunos casos, los costos pueden ser más altos que para las pruebas y procedimientos a precios individuales. En otros casos, los costos serán más bajos, y el proveedor mantendrá los ahorros.

La investigación sobre programas de pago agrupados ha mostrado costos reducidos tanto para pacientes como para proveedores., El Instituto Altarum descubrió que los hospitales que participan en un programa de reembolso de pagos agrupados de los centros de servicios de Medicare y Medicaid (CMS) redujeron sus costos sin sacrificar la calidad de la atención al paciente.

• ahorros compartidos:

en el modelo de ahorros compartidos, los pagadores reembolsan a los proveedores lo mismo que en los modelos de tarifa por servicio, pero el pago se basa en objetivos de calidad y gasto. Al cumplir estos objetivos, los proveedores pueden compartir los ahorros con los pagadores. Pero si gastan por encima del objetivo, no incurren en penalizaciones por parte del pagador.,

Los proveedores pueden firmar un acuerdo de ahorro compartido con Accountable Care Organizations (ACO). Estas redes centradas en el paciente combinan los objetivos de mejorar la atención al paciente y reducir los costos.

• riesgo compartido:

en el plan de ahorros compartidos, los proveedores comparten los ahorros, pero no el riesgo. Los planes de riesgo compartido, también conocidos como modelos de riesgo a la baja, hacen que el proveedor sea responsable ante la ACO. El potencial de Recompensas Financieras aumenta, al igual que los riesgos. Los gastos deben permanecer en o por debajo de las tarifas objetivo, o el proveedor tendrá que cubrir la totalidad o parte de los costos adicionales.,

el CMS ha anunciado recientemente nuevos modelos que requieren que los proveedores acepten un mayor riesgo. La iniciativa Primary Cares ofrecerá a los proveedores dos vías con diversos grados de distribución del riesgo. Dentro de este plan, Primary Care First está dirigido a proveedores de atención primaria más pequeños. Incluye un riesgo compartido del 10% con el potencial de mayores ahorros cuando los pacientes se mantienen sanos y fuera del hospital. La segunda vía, la contratación directa, está diseñada para proveedores de atención más grandes y les permite compartir el 50% de los ahorros y las pérdidas.,

• capitación Global:

la capitación Global está en el otro extremo del espectro de modelos de riesgo compartido. Requiere que el proveedor asuma el 100% del riesgo. Este modelo paga a los proveedores Una cantidad designada por paciente y les permite mantener cualquier ahorro. Pero esto también significa que el proveedor soporta todas las pérdidas. Estos modelos generalmente incluyen pagos de incentivos basados en el valor.

el proveedor puede reducir el riesgo con un modelo de capitación parcial., A diferencia del modelo global, en el que un solo pago cubre todos los servicios para un paciente, en la pista de capitación parcial, a los proveedores se les paga un solo pago mensual para cubrir ciertos servicios para un paciente, como el trabajo de laboratorio o la atención preventiva. Otros cuidados están cubiertos con una tarifa por servicio.

los modelos de reembolso basados en el valor tienen como objetivo mejorar la atención

un estudio de 2017 realizado por Commonwealth Fund encontró que la atención médica en los EE. La necesidad de mejorar la atención mientras se reducen los costos es crítica.,

el modelo tradicional de reembolso basado en el volumen, también conocido como atención de pago por servicio, se basa en el número de servicios prestados por un proveedor de atención médica. A los proveedores se les paga según el número de pacientes que tienen y el número de pruebas y procedimientos que ordenan. Cuantas más pruebas se pidan, mayor será el pago.

la atención basada en el valor enfatiza la atención preventiva del paciente de alta calidad y menor costo. En lugar de ser reembolsados por cada prueba solicitada, los proveedores tienen incentivos para colaborar y reducir la atención redundante.,

desafíos para la atención basada en el valor

aunque la atención basada en el valor puede ser ventajosa tanto para el proveedor como para el paciente, no está exenta de desafíos, especialmente durante la transición inicial. La gestión eficaz del nuevo sistema ayudará a reducir las pérdidas potenciales.

de acuerdo con la Asociación Médica Americana, los proveedores deben implementar estos tres requisitos para que su paso a la atención basada en el valor sea exitoso.

• alinear valores: si bien los resultados son cruciales en los modelos de reembolso basados en el valor, los resultados de calificación pueden ser personales y difíciles de definir., Las organizaciones deben entender qué resultados son importantes tanto para los proveedores como para los pacientes.
• medir datos de forma inteligente: Los sistemas para analizar datos solo pueden llegar hasta cierto punto cuando los datos en sí son de mala calidad. Debe realizar un seguimiento de los datos correctos para comprender su población de pacientes.
• Prepárese para los desafíos: cambiar a un modelo basado en valores de uno basado en volúmenes es un cambio importante. Esté preparado para enfrentar los desafíos y evitarlos a medida que ocurran.

La Línea de fondo

reembolso basado en el valor – ¿está preparado?, Vale la pena el tiempo y el esfuerzo, y también puede considerar un tercero, como una empresa de consultoría calificada, para ayudar!

aunque habrá problemas de crecimiento, pasar a un sistema de atención basado en el valor es un paso importante para mejorar la atención al paciente y la rentabilidad del proveedor. Investigaciones recientes han demostrado que los modelos de atención basados en el valor son exitosos a largo plazo. Los proveedores pueden elegir entre varios modelos dependiendo del nivel de riesgo que estén dispuestos a asumir. Cuanto mayor sea el riesgo, mayores serán las recompensas potenciales.,