Neuropatía periférica causada por deficiencia de vitamina B12

caso

presentación clínica

JC es un niño de 14 años con trastorno del espectro autista, gastroenteritis eosinofílica, alergias alimentarias múltiples, asma y estreñimiento. Se presentó con una historia de 2 semanas de dificultad progresiva para estar de pie y caminar. Approximately 2 weeks before, his family noticed he seemed to stomp when walking and drag his feet. Durante unos días, esto progresó a dificultad para ponerse de pie para caminar y necesitar ayuda al caminar. En la presentación, JC no pudo pararse ni caminar sin asistencia.,

en la historia posterior, sus padres informaron que pocos días después del inicio inicial de los síntomas, se sometió a una esofagogastroduodenoscopia (EGD) para el monitoreo rutinario de la gastroenteritis eosinofílica. Como anestesia, JC había recibido óxido nitroso por 10 minutos, sevoflurano por 5 minutos y 100 mg de propofol. La EGD mostró esofagitis ligeramente activa. Su historia reciente fue notable por un empeoramiento agudo de su estreñimiento basal, con una disminución en la frecuencia de las heces durante el último mes a las evacuaciones intestinales semanales., Más allá de esto, no reportaron incontinencia urinaria, fiebres recientes, síntomas recientes de infección del tracto respiratorio superior, trauma, diarrea o vómitos.

en el examen inicial JC estaba en su estado mental de referencia, usando unas pocas palabras y siguiendo comandos simples. Tenía sensibilidad basal a los estímulos auditivos y típicamente usaba orejeras para limitar la exposición a sonidos fuertes. La prueba de los nervios craneales fue normal. La prueba de fuerza fue significativa para la resistencia simétrica en las extremidades superiores bilaterales y la debilidad en las extremidades inferiores bilaterales que era más prominente distalmente., Las pruebas de confrontación directa fueron limitadas debido a la cooperación limitada, pero JC fue capaz de dar resistencia simétrica con flexión bilateral de cadera. No se observaron movimientos antigravitatorios con flexión y extensión de las rodillas. No se observó movimiento en los tobillos y dedos bilaterales, incluso con estímulos nocivos. El tono fue normal en las extremidades superiores bilaterales pero disminuyó bilateralmente en las extremidades inferiores distales. Había atrofia de los músculos distales de las piernas. El cosquilleo de ambos pies no provocó respuesta, aunque los estímulos nocivos resultaron en movimientos de abstinencia., Su coordinación en las extremidades superiores era extremadamente normal. Los reflejos fueron normales en las extremidades superiores bilaterales pero ausentes en la rótula y los tobillos bilaterales. Era incapaz de pararse o deambular.

Los estudios diagnósticos

la RMN del cerebro y de la médula espinal completa con y sin contraste fueron normales. Se realizó punción Lumbar y los hallazgos del análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) mostraron un perfil normal de LCR con 1 glóbulo rojo (RBC), 1 glóbulo blanco (WBC), proteína 41 y glucosa 62., Las pruebas de laboratorio para deficiencias nutricionales fueron notables para VITAMINA B12 sérica baja (cianocobalamina; <150 pg/mL, rango normal 214-865 pg / mL), homocisteína total elevada (>50 mcMol/L, rango normal 5.7-11.7 mcMol/L), y ácido metilmalónico elevado (511 nmol/L; rango normal 0-370 nmol/l). Un hemograma completo mostró hemoglobina 15.2 g/dL (rango normal para niños 14-18 g / dL) y volumen corpuscular medio 89.8 fL (rango normal 80-100 fL). Los estudios de conducción nerviosa revelaron una neuropatía axonal sensorial y motora severa en las piernas (tabla)., La EMG con aguja demostró denervación crónica y continua significativa del tibial anterior izquierdo, con fibrilación y ondas afiladas positivas. Los estudios más extensos de EMG fueron limitados por la tolerancia de JC para las pruebas.

diagnóstico y tratamiento inicial

Con base en estos hallazgos, JC fue diagnosticado con una neuropatía severa debido a deficiencia de vitamina B12. Se pensó que su deficiencia de vitamina B12 empeoraba agudamente por la exposición al óxido nitroso, porque el cribado rutinario del nivel de vitamina B12 tomado justo antes de la anestesia ya era bajo (187 pg / mL)., Se administró cianocobalamina Intramuscular (IM) 1.000 mcg diariamente durante 3 días y luego semanalmente. Esto condujo a la mejora del nivel de B12 a 1.793 pg / mL.

se consultó a los equipos de Gastroenterología, nutrición clínica y genética bioquímica para comprender la etiología de la deficiencia de vitamina B12 de JC. No hubo signos de malabsorción. La secuenciación del exoma y las pruebas del genoma mitocondrial no mostraron variantes consistentes con trastornos genéticos del metabolismo de la cobalamina o neuropatías hereditarias. Por lo tanto, se pensó que la deficiencia de vitamina B12 de JC era secundaria a una ingesta dietética insuficiente., Esto fue corroborado por un historial reportado por los padres de una dieta baja en consumo de carne y lácteos; la dieta de JC fue significativamente restringida por alergias alimentarias y preferencias alimentarias limitadas.

tratamiento a largo plazo y seguimiento

El entrenamiento de la marcha se proporcionó a JC en un entorno de rehabilitación para pacientes hospitalizados, y se administró gabapentina 1.800 mg / día en 3 dosis divididas debido a la preocupación por el dolor neuropático debido a la agitación durante las sesiones de terapia. Aunque la ingesta oral de JC fue optimizada, eventualmente necesitó un tubo gástrico debido a su dieta severamente restrictiva., Se hizo la transición a inyecciones intramusculares mensuales de vitamina B12 1,000 mcg y suplementos enterales de tiamina, folato, zinc, multivitamínico y vitamina D 5,000 u diarias. Su nivel de vitamina B12 se mantuvo estable en 861 pg / mL con ácido metilmalónico normal (346 nMol / L) en este régimen. En una cita de seguimiento aproximadamente 3 meses después del inicio de los síntomas, la fuerza bilateral de la extremidad inferior de JC había mejorado. Fue capaz de dar resistencia con flexión y extensión en las rodillas, y se observó una ligera dorsiflexión bilateral del tobillo., Los estudios electrofisiológicos se repitieron y demostraron mejoría (tabla). Continúa ganando con la terapia física, y en la visita de terapia más reciente 5 meses después del inicio de los síntomas, JC pudo caminar distancias cortas con una asistencia mínima.

discusión

antecedentes

Los niños con trastornos del espectro autista tienen un mayor riesgo de tener deficiencias nutricionales.,1,2 esto se debe con frecuencia a la selectividad y rechazo de los alimentos, la necesidad de que los alimentos se den en presentaciones y/o texturas específicas, la preferencia por ciertos grupos de alimentos y el procesamiento sensorial atípico.3-6 las deficiencias múltiples de la vitamina pueden resultar, incluyendo deficiencia de la vitamina B12, de la vitamina B6, del folato, y de la vitamina D.,1

diagnóstico

La deficiencia de vitamina B12 puede presentarse con manifestaciones neurológicas que incluyen degeneración combinada subaguda de la médula espinal, neuropatía periférica, neuropatía óptica, ataxia, trastornos cognitivos y cambios de humor, además de anemia megaloblástica.7-9 la deficiencia se diagnostica típicamente por bajos niveles séricos de vitamina B12 junto con altos niveles de homocisteína y altos niveles de ácido metilmalónico.7 en este caso, un niño adolescente con autismo tenía una dieta severamente restringida que condujo a una deficiencia de vitamina B12 que causó una neuropatía axonal sensorial y motora severa., Una deficiencia preexistente de vitamina B12 empeoró aún más por la exposición al óxido nitroso que aceleró la progresión de su debilidad.

La restricción alimentaria se observa comúnmente en niños con autism10 y, si es grave, puede conducir a múltiples deficiencias vitamínicas asociadas con enfermedades neurológicas. Esta ingesta de alimentos desordenada se atribuye en gran medida al procesamiento sensorial anormal.5 la dieta de JC consistía principalmente en calabaza, salsa de manzana, quinua y pasta de maíz, salsa de espaguetis y frijoles de cera. Su restricción alimentaria se vio agravada por múltiples alergias alimentarias., Su dieta era baja en productos animales, incluyendo carne y lácteos, que son fuentes de vitamina B12. Esto es consistente con un metaanálisis reciente que demuestra que los niños con autismo consumen menos proteína, calcio, fósforo, vitamina D, tiamina, riboflavina y vitamina B12 en comparación con los niños con desarrollo típico.2 Los niños con autismo tienen niveles más bajos de vitamina B12 en el suero y niveles más altos de homocisteína en comparación con los niños de desarrollo típico.1 incluso puede haber una correlación entre la gravedad del autismo y el grado de deficiencia de vitamina B12.,1 Aunque estudios previos no han encontrado ningún efecto consistente, 11 un reciente estudio aleatorizado controlado mostró que mejorar la ingesta nutricional en niños con autismo puede reducir las deficiencias de vitaminas y minerales y en realidad mejorar los síntomas del autismo.12 el caso aquí presentado destaca la importancia de las pruebas nutricionales de vigilancia en niños con trastornos alimenticios.

el óxido nitroso que precipita una neuropatía severa en personas con deficiencia de vitamina B12 se observó por primera vez en la década de 1980.,13 La vitamina B12 funciona como cofactor de la metilmalonil-coa mutasa, que promueve la producción de succinil-CoA, y la metionina sintasa, que promueve la producción de metionina a partir de la homocisteína.14 el óxido nitroso inhibe la metionina sintetasa, lo que puede provocar la interrupción del metabolismo de los ácidos grasos necesario para la mielinización y la síntesis de las membranas plasmáticas celulares.14 esto subraya la importancia de evitar el uso de óxido nitroso como anestésico en personas con riesgo de deficiencia de vitamina B12.,

Tratamiento

en los niños, especialmente aquellos que no son verbales o tienen autismo, los síntomas neurológicos pueden progresar sustancialmente antes de que los proveedores de atención médica noten un déficit. La deficiencia de vitamina B12 causó atrofia del nervio óptico que llevó a la pérdida de la visión en 3 niños con autismo que tenían dietas restrictivas.8 La suplementación con vitamina B12 mejoró la visión en los 3 niños. En un ensayo aleatorizado controlado con placebo (n=50), los niños que recibieron suplementos de vitamina B12 tuvieron mejorías en los síntomas del autismo según lo evaluado por un médico., Estas mejoras se atribuyeron a un mejor perfil metabólico y a una disminución del estrés oxidativo.15 por lo tanto, como se demuestra en el caso actual, la detección temprana de déficits neurológicos es crítica porque pueden ser al menos parcialmente la suplementación con vitamina B12 puede revertir al menos parcialmente los déficits neurológicos.

resumen

Los Niños y adolescentes con autismo pueden tener dietas severamente restringidas que pueden causar deficiencias nutricionales. En el caso presentado, JC tenía deficiencia de vitamina B12 que empeoró con la anestesia con óxido nitroso, provocando neuropatía periférica severa., Tuvo una disminución de 2 semanas en caminar. Este caso destaca que los niños con trastorno del espectro autista y restricciones alimentarias deben tener vigilancia nutricional. También destacamos que la anestesia con óxido nitroso no debe ser utilizada en individuos con riesgo de deficiencia de vitamina B12. El diagnóstico temprano, que puede ser difícil en niños que no son verbales o tienen autismo, es crucial porque la suplementación con vitamina B12 puede revertir los déficits neurológicos.,