Nevo melanocítico, incluyendo Nevo atípico (Nevo displásico, Nevo con trastorno arquitectónico y atipia citológica)

¿está seguro del diagnóstico?

descripción general de los nevos

los nevos melanocíticos (normalmente abreviados como «nevos») son neoplasias benignas de los melanocitos que se encuentran dentro de la piel y se conocen comúnmente como «lunares».»Los nevos suelen aparecer por primera vez en la infancia, aunque algunos nevos pueden estar presentes al nacer (los llamados»nevos congénitos»)., Los nevos comúnmente continúan desarrollándose hasta la edad adulta temprana, y muchos pacientes tienen patrones cambiantes de lunares en su adolescencia y principios de los 20 años. el desarrollo de nuevos nevos ordinarios tiende a disminuir a medida que el paciente continúa envejeciendo, aunque los nuevos nevos pueden continuar desarrollándose hasta los 40 años y más.

los nevos se encuentran casi universalmente en la población adulta, y el adulto Caucásico promedio tiene entre 15 y 40 nevos de al menos 2 mm de diámetro (Figura 1). En promedio, los no caucásicos tienen menos nevos que los caucásicos., Un nevo común adquirido clásico (también llamado «Nevo común») es típicamente menos de 5 mm de diámetro, redondo, simétrico, y bastante bien circunscrito en su apariencia clínica, con una pigmentación parda, aunque la intensidad de la pigmentación puede variar enormemente de bronceado a casi negro.

Figura 1.

algunos nevos pueden aparecer amelanóticos en el examen clínico, con aquellos nevos que aparecen de color rojo en lugar de marrón, sin pigmentación evidente. Los nevos pueden ser maculares o papulares, dependiendo de la ubicación de los melanocitos dentro de la piel, y las lesiones papulares tienen más melanocitos en la dermis que las lesiones maculares.

nevos displásicos

los nevos con características irregulares se denominan comúnmente «nevos displásicos» o «nevos atípicos» (Figuras 2-7)., El uso del término «Nevo displásico» es confuso y controvertido, ya que el término se utiliza para describir tanto lesiones con un aspecto clínico atípico en la piel como aquellas con un aspecto atípico microscópicamente; estos son dos grupos superpuestos pero no idénticos., Se ha sugerido que el término «Nevo displásico» debe evitarse por completo, con el término «Nevo atípico» utilizado para lesiones clínicamente atípicas, y el término «Nevo con trastorno arquitectónico y atipia citológica» debe usarse para nevos con displasia microscópica, aunque el término «Nevo displásico» (también llamado «nevo de Clark») todavía está muy extendido para describir ambos tipos de lesiones.

Figura 2.

Figure 3.

Figure 4.

Figure 5.

Figure 6.

Figure 7.

nevos clínicamente displásicos

no existe una definición ampliamente aceptada de nevos clínicamente displásicos, aunque todas las definiciones comparten el principio de que estas lesiones son atípicas en su apariencia en comparación con un nevo adquirido común «ordinario»., En la Universidad de Pennsylvania, el centro donde practica el primer autor, se utilizan los siguientes criterios para la displasia clínica:

la lesión debe tener al menos 5 mm de diámetro mayor

la lesión debe tener alguna variación en el color de la lesión y alguna irregularidad en el borde de la lesión (o la lesión no es completamente redonda, o el borde de la lesión no es muy afilado, con algo de «difuminación» en el borde, lo que dificulta saber exactamente dónde termina la lesión

la lesión que es macular.,

sin embargo, otros lugares utilizan criterios diferentes, con un corte de tamaño diferente utilizado, o en algunos casos, no se utiliza en absoluto.

además de los criterios anteriores, los nevos clínicamente displásicos pueden variar de los nevos comunes adquiridos «ordinarios» de otras maneras. Los nevos displásicos suelen ser más ovoides que redondos. Además, la lesión puede tener porciones que son papulares y porciones que son maculares. Uno de estos patrones es el llamado» huevo frito», en el que la porción central de un nevo displásico se eleva con un componente macular periférico., Los pacientes que tienen nevos displásicos suelen presentar también un aumento del número de nevos comunes adquiridos.

el diagnóstico diferencial para nevos y nevos displásicos incluye clínicamente otras lesiones pigmentadas de la piel, como queratosis seborreica, lentigas y carcinomas de células basales pigmentadas, así como melanoma. La dermatoscopia puede ser útil para determinar el linaje, así como el diagnóstico. La determinación definitiva del diagnóstico solo puede hacerse mediante examen microscópico, lo que a menudo significa que la lesión debe ser biopsiada.,

nevos microscópicamente displásicos

Las características definitorias de los nevos microscópicamente displásicos son bastante diferentes; algunos se correlacionan con las características clínicas, pero otros no. No todos los nevos clínicamente atípicos demostrarán trastorno arquitectónico y atipia citológica microscópicamente, y viceversa. Microscópicamente, los nevos displásicos (ND) pueden ser proliferaciones melanocíticas compuestas o de unión (Figuras 8-10). Al igual que con la definición de un nevo clínicamente displásico, los criterios para hacer el diagnóstico de un nevo con displasia microscópica variarán dependiendo de la institución., En el MD Anderson Cancer Center, la institución de origen de los dos últimos autores de este manuscrito, la designación de un nevo microscópicamente displásico incluye los siguientes criterios:

un requisito absoluto para la presencia de una respuesta del huésped a la proliferación melanocítica atípica, que consta de dos componentes: un infiltrado inflamatorio y una respuesta fibrótica. El infiltrado inflamatorio está compuesto por un infiltrado linfohistiocítico variable en la dermis superficial acompañado de macrófagos pigmentados., Esto se asocia con fibroplasia en la dermis papilar, que generalmente se acentúa alrededor de los lados y las puntas de las crestas de rete.

la designación histológica de «displasia» en lesiones melanocíticas requiere la presencia tanto de trastorno arquitectónico como de atipia citológica aleatoria de melanocitos., En el MD Anderson Cancer Center, la atipia arquitectónica se evalúa en base a los siguientes seis parámetros: circunscripción (si la proliferación de la Unión termina en un nido distinto o como una proliferación indistinta de células individuales hacia la periferia de la lesión), cohesión de los nidos, confluencia (si hay fusión entre rete adyacentes en más del 50% de la lesión), simetría de la lesión y/o la respuesta asociada del huésped, presencia de migración pagetoide hacia arriba (melanocitos suprabasales) y proliferación de melanocitos unicelulares predominando sobre los nidos., La atipia citológica presente en la ND se describe clásicamente como «aleatoria» en lugar de uniforme e incluye cambios tales como el agrandamiento citoplasmático y nuclear, pleomorfismo nuclear con anisocromatismo, y la presencia de un nucleolo conspicuo variable. La atipia citológica se evalúa comparando el tamaño nuclear de los melanocitos a lo largo de la Unión dérmica-epidérmica con el de los queratinocitos adyacentes.

un nevo displásico microscópico puede ser de unión o compuesto., En general, una ND de unión consiste en una proliferación de una combinación variable de melanocitos únicos y anidados a lo largo de la Unión dérmica-epidérmica con una respuesta del huésped, tipia arquitectónica y atipia citológica como se define anteriormente. Un compuesto DN contiene además una proliferación dérmica de melanocitos anidados que exhiben maduración, definida como una dispersión progresiva como melanocitos individuales entre las fibras de colágeno con una disminución concomitante del tamaño celular con descenso en la dermis., Además, un compuesto DN típicamente exhibe una proliferación de unión de melanocitos que se extiende lateralmente más allá de los nidos dérmicos de melanocitos («hombro») .

Figura 8.

Figura 9.

Figura 10.

los nevos displásicos microscópicos son comúnmente se clasifica según un esquema de tres niveles-como leve, moderado y grave—en función del grado de atipia citológica y arquitectónica., Algunos dermatopatólogos prefieren un solo grado que incorpore el grado de atipia citológica y arquitectónica juntos, mientras que otros prefieren calificar cada una de estas cualidades por separado.

el uso de inmunohistoquímica en la evaluación de lesiones melanocíticas ha surgido como una prueba auxiliar útil cuando la designación de Benigno versus maligno (es decir, entre DN y melanoma) no es fácilmente aparente por motivos histopatológicos solos. El panel estándar de anticuerpos desplegado para este tipo de lesiones incluye HMB-45 (anti-gp100), anti-MART1 y anti-Mib1 (anti-Ki-67)., Los anticuerpos HMB-45 y MART1 destacan la extensión de la proliferación melanocítica intraepidérmica: el grado de células individuales y la migración pagetoide hacia arriba en la epidermis.

HMB-45 tiene una utilidad particular como reflejo de la calidad de la secuencia de maduración dérmica, ya que los melanocitos en un nevo típicamente demuestran una disminución progresiva de la reactividad con anticuerpos para HMB-45 con descenso en la dermis (esto refleja la secuencia de maduración morfológica descrita anteriormente)., Por el contrario, los melanomas carecen de maduración en su componente dérmico y, como tales, exhiben reactividad irregular con anticuerpos para HMB-45. Finalmente, el índice proliferativo es evaluado por MIB-1.

los nevos (banales o DN) típicamente exhiben menos del 1% al 5% de marcado con MIB1 (anti-Ki-67) y las células reactivas deben limitarse a la dermis superficial (es decir, índice proliferativo disminuido con descenso en la dermis). Por el contrario, los melanomas exhiben una tasa proliferativa mucho más alta con MIB1, y el patrón de reactividad es heterogéneo y desigual, que ocurre aleatoriamente dentro del componente dérmico., En el MD Anderson Cancer Center, se emplea un estudio inmunohistoquímico doble (una combinación de anticuerpos para MART-1 y Ki-67) para mejorar la capacidad de discriminar el índice proliferativo en melanocitos específicamente. Esto es particularmente útil en lesiones melanocíticas que contienen una infiltración pronunciada de linfocitos de fondo.

¿Quién está en riesgo de desarrollar esta enfermedad?

casi todos los adultos tendrán al menos un nevo melanocítico en algún lugar de la piel., El número de nevos comunes adquiridos parece estar relacionado tanto con aspectos genéticos (algunas familias son más «moley» que otras; también se observa un aumento en el recuento de lunares en pacientes más claros y aquellos con ojos o cabello más claros) como con la exposición al sol, con un mayor número de nevos comunes encontrados en pacientes con un historial más extenso de exposición al sol. Se ha estimado que entre el 55% y el 60% de la variación entre dos personas diferentes en términos del número de lunares presentes en su piel se debe a la composición genética, y el resto de la diferencia proviene de factores ambientales.,

además de ser más común en pacientes con un historial de exposición al sol más extenso, los nevos adquiridos comunes se encuentran en mayor número en áreas del cuerpo que están clásicamente expuestas al sol. Las llamadas áreas «doble cubierta», como las nalgas, donde uno generalmente usa dos capas de ropa, generalmente tienen menos nevos comunes que las áreas del cuerpo que están clásicamente expuestas al sol.,

por el contrario, los nevos displásicos clínicamente no parecen tener una relación tan fuerte con la exposición al sol como los nevos adquiridos comunes, con una mayor proporción de nevos displásicos encontrados en áreas con doble cubierta que la que se vería con nevos adquiridos comunes. Sin embargo, es probable que los nevos diplásicos todavía tengan una relación con la exposición solar, particularmente la exposición solar intermitente, con nevos displásicos encontrados con mayor frecuencia en el tronco en comparación con las extremidades o la cabeza y el cuello.,

Las estimaciones de la proporción de la población que tiene al menos un nevo displásico clínico varían del 5% al 25% dependiendo de la definición y la población, siendo el 10% una cifra comúnmente utilizada para la población caucásica adulta en los Estados Unidos.

¿Cuál es la Causa de la Enfermedad?

Fisiopatología

los nevos son crecimientos normales que se encuentran casi universalmente en adultos. Sin embargo, alrededor del 80% de los nevos benignos tienen una mutación en BRAF, un miembro de la familia de quinasas Raf de quinasas de proteínas específicas de serina/treonina., La mutación típica es una sustitución de una sola base de timina a adenina en el nucleótido 1799, con una sustitución resultante de valina por ácido glutámico en el codón 600 (V600E). El hecho de que alrededor del 80% de los nevos tengan mutaciones en BRAF, una proporción mayor que el 60% que se observa en los melanomas, deja claro que las mutaciones en BRAF no son el único paso importante en la patogénesis del melanoma. La relación exacta de la mutación de BRAF con el desarrollo del melanoma aún no está clara.

también se han encontrado mutaciones en NRAS (neuroblastoma RAS) en nevos displásicos y melanomas., Se pueden observar mutaciones en el gen CDKN2A (inhibidor de la cinasa dependiente de ciclina 2a) en algunos pacientes con un gran número de nevos y antecedentes familiares de melanoma. El gen CDKN2A codifica p16, una proteína supresora de tumores que desempeña un papel en la regulación del ciclo celular.

implicaciones sistémicas y complicaciones

los Términos «síndrome del nevo displásico» o «síndrome de la Mola atípica» han sido utilizados por algunos autores., Al igual que con el término «Nevo displásico» en sí, los criterios para el síndrome varían dependiendo del autor, pero involucra a un paciente que tiene al menos un nevo displásico clínico y, dependiendo del autor, potencialmente un mayor número de nevos ordinarios o nevos displásicos múltiples. El término «síndrome de melanoma múltiple de mole atípico familiar (FAMMM)» también es utilizado por algunos autores para describir a un paciente con síndrome de mole atípico y antecedentes familiares de melanoma.,

Tener un mayor número de ordinario nevos es un factor de riesgo para el melanoma, con aquellos que tienen 16 – 40 nevos tener un mayor riesgo de 1.7 veces más que aquellos con 0 -15 nevos, y aquellos con más de 100 nevus tener un mayor riesgo de 7 veces. Un único Nevo displásico clínico aumenta las probabilidades de melanoma aproximadamente dos veces, con probabilidades más altas con más lesiones. Tener 5 o más nevos displásicos aumenta el riesgo aproximadamente 6 veces.,

aunque tener nevos displásicos clínicamente es un factor de riesgo para el desarrollo de melanoma, no está claro si los propios nevos displásicos tienen un mayor riesgo de convertirse en melanoma, o si los nevos displásicos son simplemente un marcador de herencia de un perfil genético de alto riesgo., Los datos sobre la relación entre el melanoma y un nevo displásico precursor son muy poco claros, en parte porque el diagnóstico de melanoma solo se puede hacer en el examen microscópico cuando se extirpa la lesión, momento en el que el melanoma puede haber erradicado una lesión precursora potencial, lo que dificulta determinar si el melanoma surgió de novo o de un precursor.

opciones de tratamiento

los nevos y los nevos displásicos son lesiones benignas y no es necesario extirparlas si el diagnóstico de una lesión benigna es evidente en el examen clínico., Generalmente hay poca indicación de que todos los nevos estables de un paciente se eliminen al por mayor. Sin embargo, si el diagnóstico está en duda y se considera que una lesión puede no ser un nevo sino un melanoma, una biopsia ayudaría a establecer el diagnóstico.

si se realizara una biopsia de una lesión melanocítica, en general sería preferible realizar una biopsia por escisión, tratando de extirpar toda la lesión, en lugar de una biopsia por muestreo., Una evaluación de la asimetría y otras características arquitectónicas puede ser importante para hacer un diagnóstico preciso de una lesión melanocítica, y tal evaluación no siempre es posible con una biopsia por muestreo. Dicho esto, una biopsia por muestreo se realiza a veces en ciertas circunstancias, como con una lesión grande en un área cosméticamente sensible donde hay poca sospecha de que la lesión sea melanocítica.

como se mencionó anteriormente, muchos centros gradúan el nivel de atipia en nevos displásicos microscópicamente en diferentes categorías como atipia citológica leve / moderada / grave., En muchos de estos centros, es común que las opciones de tratamiento de un nevo displásico varíen dependiendo del nivel de atipia. con una tendencia general a buscar un mayor nivel de seguridad de que la lesión ha sido completamente extirpada con mayores niveles de atipia. Sin embargo, no hay ensayos de control aleatorizados que examinen la historia natural de los nevos con niveles específicos de displasia microscópica, ni hay ensayos que examinen los resultados en pacientes que han tenido o que no han tenido la extirpación completa de nevos displásicos., En nuestro centro, para una lesión con niveles moderados o severos de displasia, normalmente recomendaríamos que cualquier residuo clínico se eliminara quirúrgicamente, pero ese protocolo no se sigue universalmente.

abordaje terapéutico óptimo para esta enfermedad

de manera óptima, los pacientes necesitan ser seguidos por cualquier cambio para el melanoma, mediante examen clínico, fotografía, imágenes digitales y biopsias de lesiones sospechosas. Las precauciones para tomar el sol y los autoexámenes son cruciales. Hasta la fecha, los tratamientos tópicos con retinoides no han sido muy efectivos., No se recomiendan otras técnicas, como la cirugía láser, ya que pueden no extirpar completamente los nevos.

tratamiento del paciente

Los pacientes con un mayor número de nevos comunes adquiridos o con nevos displásicos tienen un mayor riesgo de melanoma en comparación con la persona promedio., Muchos recomendarían que tal paciente se someta a un examen completo de la piel al menos una vez al año por un médico, además de un autoexamen mensual en el hogar, aunque no hay ensayos de control aleatorizados que establezcan que esta recomendación tenga algún impacto clínico en el número o las características de los melanomas detectados.

escenarios clínicos inusuales a considerar en el tratamiento del paciente

Los pacientes con un mayor número de nevos comunes adquiridos o que tienen nevos displásicos que tienen otros factores de riesgo de melanoma pueden necesitar un seguimiento más estrecho.

¿Cuál es la Evidencia?,

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