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discusión

el dolor en la región del hombro, aunque es una presentación ortopédica común, rara vez hace que el médico sospeche de un tumor apical de pulmón. Sin embargo, una serie de características de la historia y el diagnóstico de este paciente dieron lugar a la sospecha de una afección de origen no musculoesquelético. Este paciente no se quejó de un patrón de dolor mecánico., Se notificó dolor en actividades que normalmente no se consideran molestas en el dolor musculoesquelético del hombro, como descansar y caminar. Además de un examen normal del hombro, este paciente también describió síntomas de dolor intenso constante, alteración del sueño, debilidad en los brazos, opresión en el pecho y disminución del apetito. Por lo tanto, se hizo importante considerar los patrones de dolor de hombro que podrían ser manifestaciones de afecciones no musculoesqueléticas como enfermedades ginecológicas, reumatológicas, gastrointestinales (GI), cardiorrespiratorias y neurológicas.,6

en la historia clínica de esta paciente hubo poco que sugiriera un componente ginecológico o reumatológico a sus problemas. Aunque las afecciones ginecológicas como la ruptura del embarazo ectópico con hemorragia abdominal pueden provocar dolor en el hombro, esto sólo debe considerarse como un diagnóstico diferencial en mujeres en edad fértil.6 condiciones Reumatológicas como la artritis reumatoide, la artritis psoriásica, la espondilitis anquilosante y la polimialgia reumática comúnmente subyacen dolor en el hombro., El dolor reumatológico, en común con la presentación de este paciente, es no mecánico por su naturaleza inflamatoria. Sin embargo, a diferencia de este paciente, el hombro rara vez se verá afectado de forma aislada.6 por ejemplo, los problemas articulares en la artritis reumatoide generalmente ocurren en un patrón simétrico con al menos tres áreas del cuerpo afectadas y se acompañan de rigidez matutina persistente.7

las afecciones gastrointestinales que afectan la vesícula biliar, el hígado y las regiones peritoneales son otros ejemplos comunes de causas no musculoesqueléticas de dolor de hombro.,6 el hombro está inervado por los nervios espinales C3-C5, que también inervan el diafragma. Por lo tanto, los órganos cercanos al diafragma que se han infectado, inflamado u obstruido pueden causar irritación al diafragma y provocar dolor de hombro ipsilateral.8 por ejemplo, en el cáncer de hígado y el absceso, la irritación se transmite a través de las ramitas frénicas del hígado al diafragma y puede continuar hasta el tronco del nervio frénico, hasta el plexo braquial y cervical, lo que resulta en dolor en el hombro derecho.,El dolor Bilateral del hombro puede ocurrir cuando la irritación cruza la línea media del diafragma, como una patología del cuerpo del páncreas, mientras que la inflamación de la cola del páncreas puede causar dolor en el hombro izquierdo.8 la enfermedad de la vesícula biliar también puede dar lugar a dolor intercostal e interescapular debido a las fibras simpáticas del sistema biliar que se conectan a través de los plexos celíaco y esplácnico a las fibras hepáticas en la región de la columna dorsal.,8

aunque esta paciente relató dolor en la región del hombro derecho con radiación debajo de la escápula y alrededor de la pared torácica, no relató síntomas gastrointestinales como distensión abdominal, dolor abdominal, disfagia, dispepsia, náuseas, vómitos, hematemesis o alteración del hábito intestinal.9 no hubo informes de comer, eructar y tomar antiácidos que tuvieran un efecto en su dolor.8 Además, no reportó específicamente un problema con la decúbito supino, que a menudo puede agravarse en condiciones GI debido al desplazamiento del contenido abdominal hacia el diafragma.,8

Este paciente relató opresión torácica, dolor alrededor de la pared torácica, antecedente de reemplazo valvular aórtico y fumador pesado de larga duración. On examination, she was short of breath and complained of pain on deep breathing. Estos síntomas pueden hacer que el médico considere las causas cardiorrespiratorias de dolor de hombro que incluyen isquemia miocárdica, pericarditis y embolia pulmonar.6 el dolor cardíaco se refiere a través del plexo cardíaco a la cadena simpática y a las raíces dorsales y ganglios de los nervios espinales T1–T4., El dolor es percibido por el sistema nervioso central como dolor en los dermatomas T1-T46, que se correlaciona con el área de dolor torácico de este paciente. Ella no reportó dolor que a menudo se asocia con isquemia cardíaca y resulta en dolor en el brazo izquierdo, la mano, la mandíbula y la región central del tórax. Su dolor se exacerbó al caminar, actividad que aumenta la carga cardiorrespiratoria, indicando que hubo alguna afectación del sistema cardiorrespiratorio., Como el dolor fue exacerbado por el «giro en la cama» en lugar de recostarse, lo que aumenta el retorno venoso de las extremidades bajas8,esto podría sugerir que el problema era más respiratorio en lugar de cardíaco. En este caso, no se notificaron síntomas respiratorios graves como tos y hemoptisis que pudieran haber alertado al clínico sobre la posibilidad de una patología pulmonar.9 sin embargo, se sabe que estos síntomas son poco frecuentes hasta las últimas etapas del tumor de Pancoast.,10 su historial de asma puede haber resultado en una mala atribución de sus síntomas respiratorios y una falla en reportarlos en una etapa temprana.

la paciente reportó síntomas en la mano derecha de debilidad en el agarre, pérdida de destreza y una sensación de que su brazo «no le pertenecía». Tales síntomas sugieren afectación neurológica. Hay muchos ejemplos de causas neurológicas de dolor de hombro. Estos se asocian normalmente con la debilidad del hombro resultante de la patología del sistema nervioso periférico o central., La radiculopatía cervical C5 / C6 causa dolor en el hombro que puede ir acompañada de signos clínicos adicionales de parestesia/anestesia en la distribución C5/C6, reducción o pérdida del reflejo del bíceps y debilidad en la abducción del hombro y la flexión del codo.11 en este caso la debilidad reportada fue distal y el examen neurológico intacto, sugiriendo la ausencia de lesión C5/C6. La lesión del nervio periférico también podría ser la causa del dolor en el hombro., Por ejemplo, la compresión o lesión del nervio supraescapular puede presentarse como un dolor en la parte superior del hombro desde la clavícula hasta la columna vertebral de la escápula con debilidad y atrofia del supraespinato e infraespinatus611, pero nuevamente, esto no fue consistente con la presentación clínica.

los síntomas del síndrome de salida torácica o neuropatía aguda del plexo braquial son más consistentes con la presentación de este paciente., Estas Condiciones se presentan como un dolor profundo, dolor de muelas en la región del cuello y el hombro, a menudo con radiación de dolor en la distribución cubital del brazo con cambios vasculares adicionales en el miembro superior en el síndrome de salida torácica.1112 Típicamente, el tumor de Pancoast no produce síntomas mientras que está confinado al parénquima pulmonar.8 Esto da lugar a una explicación de por qué el tumor era extenso y los síntomas eran de duración relativamente corta. A medida que el tumor se extiende a las estructuras circundantes, con frecuencia involucra los nervios C8 y T1 dentro del plexo braquial., Esto se correlaciona con la queja de este paciente de debilidad de la mano y pérdida de destreza. Sin embargo, el tumor no había progresado lo suficiente como para producir el síndrome de Horner que puede ocurrir debido a la extensión del tumor en los nervios simpáticos paravertebrales. El síndrome de Horner consiste en enoftalmos (desplazamiento hacia atrás del ojo), ptosis (párpado caído), miosis (constricción de la pupila) y sudoración afectada ipsilateral de la cara.

a pesar de la ausencia de síndrome de Horner, muchos de los síntomas de dolor de este paciente fueron consistentes con la presentación típica del tumor de Pancoast., El síntoma inicial más frecuente asociado al tumor de Pancoast es el dolor agudo posterior del hombro producido por invasión del plexo braquial y/o pleura parietal, fascia, primera y segunda costillas o cuerpos vertebrales.8 También puede haber dolor en la axila o el área subescapular en el lado afectado, dolor que se irradia a la cabeza o el cuello, a través del pecho y/o por el aspecto medial del brazo en la distribución del nervio cubital.8

esta paciente fue remitida por su médico de cabecera a una clínica ortopédica para el manejo del dolor de hombro., Cuando los síntomas de su hombro se consideraron en el contexto de otros síntomas, se hizo evidente que esto podría no ser un problema ortopédico. En particular con este paciente, el dolor era de naturaleza no mecánica y estaba presente en una región atípica de la patología normal del hombro, ya que se extendía hacia la axila, debajo de la escápula y alrededor de la pared torácica. Presentó síntomas sugestivos de patología cardiorrespiratoria y neurológica y antecedentes de tabaquismo intenso., Además, se quejó de síntomas constitucionales tales como la pérdida de apetito y trastornos del sueño que se sabe que son sugerentes de una grave patología subyacente.13 el diagnóstico del tumor de Pancoast es extremadamente difícil y no está claro si un diagnóstico más temprano en este paciente habría mejorado significativamente el resultado de este paciente. Sin embargo, podría recomendarse un mayor índice de sospecha de tumores pulmonares apicales en fumadores empedernidos con dolor en la región del hombro acompañado de síntomas cardiorrespiratorios y neurológicos.,