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discusión

las neoplasias de células de Hurthle son tumores heterogéneos que pueden presentar diversos aspectos clínicos. Estas neoplasias surgen de células foliculares y están compuestas predominante o exclusivamente de células que exhiben características oncocíticas, también llamadas oncocitos. Los oncocitos se caracterizan microscópicamente por un citoplasma granular abundante. Estudios ultraestructurales han demostrado que esta granularidad se debe a la abundancia de mitocondrias intracitoplasmáticas 17.,

Las células Oncocíticas se conocen como células de Hurthle, células de Askanazy y células oxifílicas. Por lo general, se consideran una variante de las células epiteliales foliculares sustentadas por la inmunorreactividad Tg encontrada en muestras citológicas o histológicas y confirmada por la presencia de la actividad funcional del receptor de tirotropina-adenilato ciclasa 18. El Comité de la Organización Mundial de la Salud (OMS) prefiere definirlas como células oxifílicas 15., Sin embargo, la definición más utilizada entre los endocrinólogos es «células de Hurthle», aunque las células que Hurthle describió por primera vez, en 1894, en la tiroides de un perro, eran más probable células C 19.

dado que las células de Hurthle se pueden encontrar tanto en lesiones tiroideas neoplásicas como no neoplásicas, es difícil diferenciar la hiperplasia benigna de células de Hurthle de la neoplasia de células de Hurthle verdadera. Hay acuerdo general en que el parámetro de corte útil para distinguir entre el verdadero TCH y la hiperplasia de las células de Hurthle, es que el 75% de la población celular está hecha de células de Hurthle., Habitualmente, en cuanto al tipo folicular, un TCH puede clasificarse como maligno (CHC) cuando se reporta invasión capsular o vascular o si hay infiltración peri tiroides o metástasis a distancia 20 21. En la histología, el CHC se distingue como» CHC mínimamente invasivo», si solo se reporta invasión capsular o» CHC invasivo», cuando hay infiltración vascular y capsular.

en consecuencia, los hallazgos obtenidos por medio de la FNAB no ofrecen la posibilidad de diferenciar entre neoplasias foliculares verdaderas y de células de Hurthle y entre los tipos benignos y malignos del TCH 22., Al igual que en el caso de las neoplasias foliculares tiroideas, incluso las secciones congeladas intraoperatorias muestran una baja sensibilidad en la detección del cáncer de células de Hurthle 23 24.

solo el análisis histológico puede diferenciar entre adenoma y carcinoma. Por lo tanto, algunos autores afirman que todas las lesiones nodulares tiroideas con un hallazgo citológico de más del 50% de las células de Hurthle deben ser tratadas 25. Sin embargo, un informe reciente afirma que, a pesar del alto riesgo de malignidad, las características clínicas como el tamaño del nódulo, la edad del paciente y el sexo deben formar parte del proceso de toma de decisiones 22.,

la neoplasia de células de Hurthle fue descrita por primera vez, en 1907, por Langhans, quien reportó 5 casos de pacientes con neoplasias tiroideas compuestas por oncocitos 2. Aunque 2 de los 5 pacientes murieron a causa de metástasis a distancia, los autores no describieron ninguna evidencia microscópica de malignidad. Veinte años después, Wegelin et al. declaró que la mayoría de los TCH eran benignos 25, mientras que en 1941, Harry et al. describieron estos tumores como carcinomas moderadamente malignos 26 y Warren et al. los clasificó como tumores benignos potencialmente malignos 27., En 1951, la Sociedad Americana del cáncer afirmó que el tratamiento quirúrgico de las neoplasias de células de Hurthle debería ser agresivo debido a su potencial maligno 28. Más recientemente, algunos autores informaron que como las lesiones tiroideas de células de Hurthle suelen ser neoplasias malignas agresivas e incluso los adenomas podrían hacer metástasis 29, todas las lesiones de células de Hurthle deben someterse a tiroidectomía total. En 1988, McLeod et al., de nuevo sugirió que el tratamiento de las neoplasias de células de Hurthle era controvertido debido a la ausencia de una correlación clara entre las características microscópicas y el comportamiento clínico del tumor 30. Thompson et al. afirmó que las neoplasias de células de Hurthle deben considerarse malignas independientemente del tamaño y las características patológicas y abogó por la tiroidectomía total para todas esas lesiones 29. Grant et al. reportaron que solo uno de 272 pacientes afectados por HCA presentó evidencia de malignidad y ningún paciente murió de carcinoma de tiroides 31.,

en los últimos 20 años se han realizado numerosos estudios para detectar factores histopatológicos y clínicos fiables en la predicción de neoplasias malignas en pacientes con neoplasia de células de Hurthle 32 33. Dado que el TCH puede exhibir un patrón de crecimiento folicular o papilar, a menudo se han clasificado solo sobre la base de sus características arquitectónicas independientemente de la presencia de células de Hurthle. En la actualidad, hay acuerdo general en considerar las neoplasias de células de Hurthle como un subconjunto de todos los cánceres de tiroides diferenciados, independientemente del patrón de crecimiento papilar o folicular., El Comité de la OMS considera que este tumor es la variante oxifílica del cáncer folicular de tiroides, mientras que para el Instituto de patología de las Fuerzas Armadas (AFIP), el CHC debe incluirse en un subconjunto de neoplasias tiroideas diferentes de los cánceres foliculares verdaderos 14 34.

recientemente, en una gran serie de pacientes afectados por CHC con patrón de crecimiento papilar, los autores encontraron peores características que en el carcinoma papilar de tiroides clásico, similar a la variante de células altas, en términos de invasión vascular, metástasis a distancia y pronóstico 35 36., Sigue siendo objeto de debate si el pronóstico de los pacientes afectados por CHC es peor que el de los pacientes con histotipo folicular. Algunos autores consideran que esta neoplasia es agresiva e impredecible, con una tasa de mortalidad de hasta 25% en 30 años, mientras que otros la consideran no más agresiva que el carcinoma folicular en etapas similares sin células de Hurthle 37 38.

la patogénesis de estas lesiones parece estar relacionada con alteraciones del ADN mitocondrial (ADNmt) 39., El análisis sistemático de la estructura primaria del ADNmt en 79 tumores benignos y malignos (43 Neoplasias de células Hurthle y 36 no Hurthle) y el respectivo parénquima normal mostró un porcentaje relativamente alto (hasta el 16%) de deleción común (EC) del ADNmt en tumores de células Hurthle, independientemente del histotipo de la lesión. El porcentaje de moléculas de ADNmt eliminadas fue significativamente mayor en tumores con mutaciones del bucle D que en tumores estables de ADNmt., Las variantes de secuencia del gen ATPasa 6, uno de los genes del complejo V que se cree que desempeña un papel en el mantenimiento y la integridad del ADNmt en la levadura, fueron significativamente más prevalentes en pacientes con tumores de células de Hurthle que en pacientes con neoplasias de células no de Hurthle. Los autores concluyeron que los polimorfismos de la línea germinal del gen ATPasa 6 están asociados con la aparición de ADNmt CD, el sello distintivo de los tumores de células de Hurthle 40.

en 2001, Erickson et al., 40 Se analizaron las neoplasias de células de Hurthle mediante hibridación fluorescente in situ entre fases para evaluar la utilidad diagnóstica y pronóstica de anomalías numéricas mediante sondas fluorescentes de ADN para loci y cromosomas de los genes de ciclina D1 y p53 5, 7, 11, 12, 17, y 22. Mostraron que los desequilibrios cromosómicos como ganancias son comunes en neoplasias de células de Hurthle benignas y malignas, pero el CHC tiende a tener más pérdidas cromosómicas que los adenomas y que la pérdida del cromosoma 22 puede tener importancia pronóstica en el CHC 40.

Musholt PB et al.,, en 2003, sugirió que «la expresión de oncogenes híbridos reordenados RET está presente en un porcentaje similar de CHC cuando se compara con la literatura sobre carcinoma de tiroides papilar no oxifílico», define el CHC similar al carcinoma de tiroides papilar mejor que la caracterización histomorfológica, excluye el CHC como un subgrupo de carcinoma de tiroides folicular y puede desempeñar un papel en la tumourigenesis temprana de los tumores oncocíticos 41.

informes recientes sugieren el uso de algunos marcadores de células proliferativas como PCNA y Ki-67 en el diagnóstico diferencial citológico de tumores de células de Hurthle., Wieslaw et al. se notificó una diferencia significativa en todos los marcadores de actividad proliferativa entre tumores malignos y benignos (HCC:HCA p < 0,01; HCC:HCM p < 0,001) 42.

a pesar de que el CHC es una ocurrencia rara, los sistemas de puntuación pronóstica han sido criticados por no tener en cuenta las posibles diferencias entre el CHC y el cáncer folicular con su comportamiento variable.

Shaha et al. han demostrado que hay varias diferencias entre el CHC y el carcinoma folicular de tiroides 43., Los pacientes afectados por CHC presentan con frecuencia multifocalidad intratidroidea (33%), invasión extratidroidea (39%), ganglio linfático (25%) o metástasis a distancia (18%). Se ha informado que algunas de estas características aumentan en los pacientes con CHC en comparación con los afectados por el carcinoma folicular de tiroides. Los pacientes de CHC son significativamente mayores, tienen nódulos más grandes, una mortalidad más alta relacionada con la recidiva y una tasa de fracaso del tratamiento más alta en comparación con los pacientes con carcinoma folicular de tiroides., Las metástasis en los ganglios linfáticos cervicales son comunes en los pacientes con CHC, pero poco frecuentes en los pacientes con carcinoma folicular de tiroides. Por lo general, el CHC no absorbe yodo radiactivo, mientras que la mayoría de los carcinomas foliculares de tiroides sí lo hacen. En algunos informes sobre CHC y carcinoma folicular tiroideo, se ha afirmado que la edad de un paciente mayor, el gran tamaño del tumor, la invasión extratrioide, tienen un significado pronóstico negativo 44-46.

el objetivo del presente estudio fue identificar las características clínicas y patológicas del CHC que pueden ayudar a predecir la progresión de la enfermedad o la muerte., Se realizó una comparación entre 19 pacientes afectados por CHC y 9 pacientes con ACH. Ninguno de ellos había tenido exposición previa a la radiación de haz externo.

en este estudio, la edad promedio del grupo CHC fue menor que la de la serie relatada 46. No hubo diferencias de sexo en ninguno de los grupos, ni hubo diferencia significativa en la edad de los pacientes ni en el tamaño de los tumores primarios.

en la literatura, la incidencia de varones es del 20-30%, pero ha habido un predominio femenino entre los pacientes con CHC en la mayoría de los relatos 1., En este estudio, la relación Hombre-Mujer entre los pacientes con CHC fue de aproximadamente 1:3 vs.aproximadamente 1:2 entre los pacientes con CHC.

la tasa de multifocalidad, observada en 2 pacientes con CHC y la tasa de invasión extratiroidea, encontrada en 3 pacientes con CHC, fueron inferiores a las reportadas en otras series. La invasión Vascular no se asoció con una peor tasa de supervivencia.

Todos menos uno de nuestros pacientes se sometieron a tiroidectomía total, por lo que no evaluamos el impacto del tratamiento quirúrgico en la supervivencia., En ausencia de ensayos prospectivos, debido a la rareza del CHC, es demasiado pronto para sacar conclusiones sobre los efectos de los diferentes tratamientos. El uso de yodo radiactivo sigue siendo controvertido ya que, en la mayoría de las metástasis de estos tumores, la absorción de yodo radiactivo es rara 47. Sin embargo, si se observa captación de yodo radiactivo, como en nuestros pacientes invasivos, este tratamiento es recomendable, ya que incluso los pacientes de bajo riesgo que tienen CHC o carcinoma folicular tiroideo e invasión de los vasos sanguíneos mayores tienen algún riesgo de recurrencia y muerte., Esto no se aplica a pacientes con invasión capsular mínima sola. En esta serie, todos los pacientes con cánceres invasivos recibieron yodo radiactivo, independientemente de la captación de 131I WBS. Fueron tratados con al menos un ciclo de yodo radiactivo, cuya principal indicación fue la ablación adyuvante de restos tiroideos. La dosis de yodo radiactivo osciló entre 91-150 mCi., En un paciente con CHC, que fue tratado con yodo radiactivo para ablación adyuvante de tejido tiroideo remanente (150 mCi), 60 meses después del tratamiento primario con yodo radioactivo, una tomografía computarizada mostró metástasis pulmonar negativa, a 131 I WBS, a pesar de los altos niveles séricos de Tg.

en una serie de informes de Cleveland Clinic, Lahey Clinic y Memorial Sloan-Kettering Cancer Center en los que se comparó el CHC con el carcinoma folicular de tiroides, a menudo se observó que el CHC tiene un comportamiento más agresivo con una supervivencia más precaria de los pacientes. Carcangiu et al., también eran de esta opinión, aunque no tenían un grupo de pacientes con carcinoma folicular de tiroides para comparación 17 32 48 49.

sin embargo, en otros informes, se considera que los pacientes con CHC tienen mejor supervivencia que aquellos con cáncer folicular de tiroides.

en la serie Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, los pacientes con cáncer folicular de tiroides tuvieron una tasa más alta de metástasis en ganglios linfáticos regionales que los pacientes con CHC, pero estos datos (30%) también son considerablemente más altos que los que se encuentran generalmente en esta neoplasia., Los datos de la Clínica Mayo demostraron una tasa más alta de metástasis en los ganglios linfáticos regionales en el CHC que en el cáncer folicular de tiroides 36. En este estudio, la disección de ganglios linfáticos se realizó en un solo paciente con invasión tiroidea adicional, que es mucho menor que el número reportado en otras series.

en la serie Memorial Sloan-Kettering Cancer Center y en la serie anterior de la Clínica Mayo, El CHC presentó una tasa más alta de metástasis a distancia que el cáncer folicular de tiroides 36., Publicaciones recientes de la Clínica Mayo indicaron que la supervivencia de los pacientes con CHC y cáncer folicular de tiroides fue similar, mientras que series anteriores de la misma institución revelaron una supervivencia más pobre de los pacientes con CHC 50 51. Nuestros hallazgos no están de acuerdo con estos datos ya que, de hecho, solo observamos metástasis a distancia en el 4,5% de nuestros casos.

de acuerdo con los resultados de otros autores, la recidiva fue observada dentro de los primeros 5 años después de la cirugía. En nuestra serie de pacientes. ni el adenoma ni el CHC mínimamente invasivo mostraron comportamiento maligno., Comparamos pacientes con invasión capsular mínima frente a aquellos con invasión de vasos sanguíneos o invasión capsular mayor. La recidiva estuvo presente solo entre los pacientes con CHC invasivo.

aunque en esta población el seguimiento fue relativamente corto, la edad, el sexo, el tamaño del tumor primario, la invasión extra glandular o el ganglio cervical en el momento de la presentación no tuvieron un valor pronóstico significativo en los pacientes afectados por CHC. La invasión de los vasos sanguíneos y / o la invasión capsular mayor no representaron un riesgo significativo de muerte en ninguno de los pacientes., De todos los factores de riesgo examinados, ninguno se asoció con mortalidad por cualquier causa o mortalidad específica por enfermedad.

en conclusión, en este estudio no se encontró que el CHC mostrara un comportamiento agresivo, a diferencia de los reportados por otros autores cuando se tuvieron en cuenta los factores de riesgo, incluyendo el grado de invasión tumoral 51. Ninguno de los pacientes de esta serie, afectados por ACH, presentó recaída o muerte causada por la enfermedad.