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Una Hembra esterilizada de 4 años de edad Rottweiler fue presentada al centro de referencia y emergencia (atención) de animales de Calgary por inflamación aguda del miembro pélvico izquierdo y derecho, cojera, disminución del apetito y letargo. Ella tenía un historial de pérdida de peso reciente de 5 kg. Un mes antes de la presentación, el perro había sido evaluado para una tos seca que había mejorado con el tratamiento antibiótico. El perro nació y se crió en Alberta y había viajado solo brevemente al sur de Saskatchewan y el sur de Columbia Británica en el 6 mo antes de la presentación., Hubo un historial de exposición a garrapatas en Saskatchewan.

en el examen físico, la temperatura rectal fue de 39,7°C, la frecuencia del pulso fue de 128 latidos por minuto y la frecuencia respiratoria fue de 40 respiraciones por minuto. Los sonidos respiratorios eran severos bilateralmente. Las membranas mucosas eran pegajosas y se estimó que el perro estaba deshidratado en un 5%. La esclerótica del ojo derecho fue inyectada y el ojo fue interpretado como doloroso como el perro demostró blefaroespasmo y resentido ser tocado alrededor del ojo. Los ganglios linfáticos periféricos se agrandaron., El miembro torácico izquierdo estaba hinchado con edema de picadura y el miembro pélvico derecho estaba moderadamente edematoso de la rodilla distalmente. Se observaron nódulos subcutáneos de 0,5 a 1,0 cm de diámetro en el tórax lateral izquierdo, el tórax derecho en la costilla 13 y el dorso de la cabeza. El nódulo en el tórax lateral izquierdo rezumaba una pequeña cantidad de líquido sanguinolento.

los diagnósticos diferenciales en ese momento fueron amplios, y las anormalidades clinicopatológicas no fueron diagnósticas para ninguna enfermedad específica., Un leucograma inflamatorio puede ser consistente con enfermedad neoplásica, inmunomediada o infecciosa. Un título de ANA positivo puede resultar de estas mismas causas. La anemia no regenerativa leve puede deberse a deficiencia de hierro, hemorragia aguda o hemólisis y puede estar asociada con enfermedad inflamatoria, trastornos de la médula ósea, anomalías de la maduración o deficiencia de eritropoyetina. La hipoalbuminemia puede ocurrir con una disminución de la producción de albúmina secundaria a la enfermedad hepática o inflamación, y la pérdida a través de los riñones, el tracto gastrointestinal o la piel., En este caso, la hipoalbuminemia puede haber contribuido al edema del Miembro. Sin embargo, como el desarrollo del edema depende no solo de la presión oncótica de la albúmina, sino también de la integridad endotelial vascular y la presión hidrostática (1), podría no explicar de manera convincente el edema en este caso. Una baja concentración de T4 en el suero puede reflejar hipotiroidismo, y en este caso, la medición de TSH en suero podría haber ayudado a descartar esto. Sin embargo, la enfermedad no tiroidea podría explicar fácilmente la baja concentración sérica de T4, ya que se puede observar una disminución de T4 en perros con enfermedad sistémica.,

la enfermedad neoplásica como el linfosarcoma o el sarcoma histiocítico diseminado podría presentarse con linfadenopatía, enfermedad nodular de la piel, un leucograma inflamatorio e hipoalbuminemia. La enfermedad inmunomediada podría resultar en un título de ANA positivo, leucograma inflamatorio y linfadenopatía. Enfermedad infecciosa causada por hongos (por ejemplo, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides spp.) o patógenos bacterianos también podrían presentarse con un leucograma inflamatorio, fiebre y linfadenopatía., Por lo tanto, los diagnósticos diferenciales incluyeron linfosarcoma, enfermedad histiocítica (tanto neoplásica como reactiva), lupus eritematoso sistémico, blastomicosis, criptococosis e histoplasmosis. Se recomendaron otras pruebas diagnósticas, incluyendo radiografías torácicas, examen oftálmico y evaluación citológica de los ganglios linfáticos agrandados y nódulos subcutáneos.

Las radiografías torácicas revelaron un patrón intersticial nodular con infiltración alveolar irregular (Figura 1). Los nódulos pulmonares eran de varios tamaños (hasta 12 mm de diámetro) con márgenes indistintos., El agrandamiento de los ganglios linfáticos esternales y traqueobronquiales no fue evidente. Los diagnósticos diferenciales para la infiltración intersticial nodular incluyen enfermedad granulomatosa (típicamente causada por hongos o parásitos); bronconeumopatía eosinofílica (EBP), anteriormente conocida como infiltrados pulmonares con eosinofilia (PIE); y enfermedad neoplásica. El examen oftálmico reveló uveítis anterior del ojo derecho, incluyendo una pupila miótica y una llamarada acuosa. La presión intraocular del ojo derecho fue de solo 6 mmHg, en comparación con 12 mmHg en el ojo izquierdo. Se sospechó una causa sistémica de las lesiones oculares.,

la evaluación citológica de los aspirados con aguja fina de los ganglios linfáticos prescapulares y poplíteos y las masas dérmicas fueron similares. Todas las muestras contenían un gran número de neutrófilos, principalmente no degenerados, con menos macrófagos activos espumosos y epitelioides. Había ocasionalmente células gigantes multinucleadas. Además, había numerosas estructuras redondas y profundamente basofílicas aproximadamente del mismo diámetro que un neutrófilo., Las estructuras tenían una pared celular gruesa y refractaria y en ocasiones mostraron una brotación de base amplia, típica de los organismos de B. dermatitidis (Figura 2).

se diagnosticó blastomicosis sistémica y se trató al perro con itraconazol (Sporanox; Janssen-Ortho Pharmaceuticals, Toronto, Ontario) a una dosis inicial de 2,5 mg/kg/día, con instrucciones de aumentar la dosis a 5 mg / kg / día después de 5 d. la escalada de dosis se eligió para tratar de disminuir el riesgo de síndrome de distrés respiratorio agudo secundario a una reacción a la muerte de organismos fúngicos en los pulmones. La duración probable del tratamiento se estimó en 4 a 6 meses., Además, se prescribieron gotas oftálmicas de prednisolona (1%, Sandoz Canadá, Boucherville, Quebec) y atropina (1% Isopto atropina, Alcon, Mississauga, Ontario) para el tratamiento de la uveítis. Debido a que las extremidades hinchadas parecían dolorosas, se prescribió 25 mg de deracoxib (Deramaxx; Novartis Pharmaceuticals, Mississauga, Ontario) cada 24 horas.

Blastomyces dermatitidis, el agente causal de la blastomicosis, es uno de varios hongos dimórficos que pueden causar enfermedades tanto en humanos como en animales., Otros hongos dimórficos patógenos en América del Norte incluyen Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Coccidiodes posadasii y Sporothrix schenckii (2,3). Los hongos dimórficos son prevalentes en el ambiente, donde existen en una forma micelial saprófita que produce esporas infecciosas. Los animales se infectan cuando están expuestos a una fuente ambiental del organismo. Blastomyces se encuentra en el suelo, a menudo cerca del agua, y la inhalación de esporas es la vía predominante de infección (2,3)., En los pulmones, las esporas son fagocitadas por macrófagos alveolares y se transforman de la forma micelial a la forma de levadura (3). La infección puede ser controlada localmente por la respuesta inmune mediada por células. Si no se controla localmente, el organismo puede ser transportado al intersticio pulmonar, desde el cual se disemina a otras partes del cuerpo a través de la vasculatura y los sistemas linfáticos (3).

Blastomyces también puede entrar en el cuerpo a través de una rotura en la piel, aunque esta vía de infección es rara, y la blastomicosis cutánea debe considerarse una manifestación de enfermedad sistémica (2,4)., El riesgo de infección para los seres humanos de una mascota con blastomicosis es mínimo, aunque hay informes raros de transmisión de blastomicosis por mordedura de perro, rasguño de gato o realización de una necropsia en un perro infectado (5). La transmisión por tos es muy poco probable porque la forma de levadura es demasiado grande para entrar en la vía aérea terminal en un aerosol (2).

Los perros con blastomicosis pueden presentar una variedad de signos clínicos, dependiendo de los sistemas del cuerpo que se ven afectados. Es común tener antecedentes de anorexia, pérdida de peso, fiebre y letargo (6)., Entre el 65% y el 85% de los perros infectados tienen lesiones pulmonares, a menudo con signos respiratorios acompañantes como disnea leve a grave, taquipnea, tos o intolerancia al ejercicio (2,3). Los perros gravemente afectados pueden llegar a ser cianóticos (3). Linfadenopatía generalizada puede ocurrir en 40% a 60% de los perros y puede imitar el linfosarcoma (3,7). Las lesiones cutáneas se notifican en 20% a 50% de los perros, pero la prevalencia de compromiso de la piel puede ser subestimado porque las lesiones pueden ser pequeñas y a veces pasado por alto (3)., La afectación Ocular se puede observar en el 20% al 50% de los perros infectados, y es bilateral en el 50% de los casos (3). Hasta donde sabemos, el edema por picadura de las extremidades no se describe en la blastomicosis canina, aunque se observó celulitis en el 7% de los perros en un estudio (8). El edema de picaduras en este perro probablemente refleja drenaje linfático deteriorado debido a la infección y la inflamación de los ganglios linfáticos y los vasos linfáticos. La cojera observada en este perro fue probablemente secundaria a la hinchazón de las extremidades, pero se ha notificado osteomielitis debida a Blastomyces en el 10% al 15% de los perros infectados (3)., Las fosas nasales, el sistema nervioso central, las articulaciones, el hígado, el corazón, los riñones, la vejiga, la glándula mamaria, la vulva, la próstata y los testículos se ven menos afectados (2,3). La blastomicosis del tracto intestinal es rara (2).

los análisis de sangre de rutina generalmente reflejan la enfermedad inflamatoria sistémica y pueden revelar leucocitosis moderada con un leve desplazamiento izquierdo y linfopenia, hipoalbuminemia e hiperglobulinemia. Hipoalbuminemia se informa que es la anomalía clinicopatológica más común en perros con blastomicosis (2), aunque las razones de esto no están claras., También se puede observar una anemia normocítica, normocrómica y no regenerativa leve debida a enfermedad inflamatoria crónica (2,3). Hipercalcemia leve debido a la enfermedad granulomatosa se informa en 10% a 14% de los casos, más a menudo en aquellos perros con 3 o más sistemas corporales afectados (2,3,6,7). Las radiografías torácicas suelen mostrar un patrón intersticial nodular, pero se pueden observar patrones intersticiales difusos, broncointersticiales y asimétricos (3,9). El patrón radiográfico no se asocia significativamente con el desenlace (9)., La linfadenopatía traqueobronquial es común (3,6), y también se pueden presentar masas solitarias, derrame pleural, quilotórax y neumomediastino, pero son menos comunes. El examen oftálmico puede revelar uveítis, coriorretinitis o panoftalmitis; el glaucoma puede ocurrir como consecuencia de la blastomicosis ocular en hasta el 16% de los perros (2,6).

el diagnóstico definitivo de blastomicosis se realiza mediante la identificación del organismo mediante citología, histopatología o cultivo. Las muestras citológicas se recogen fácilmente de ganglios linfáticos agrandados y lesiones cutáneas mediante aspiración con aguja fina., Los frotis de impresión de lesiones exudativas o tractos drenantes también pueden ser útiles (2,3). Los organismos de Blastomyces se encuentran en 67% a 79% de aspirados de ganglios linfáticos y 85% a 97% de frotis de impresión cutánea de perros infectados (6,10). En perros con afectación ocular, las muestras de líquido vítreo a menudo contienen organismos Blastomyces (2,3). Los nódulos pulmonares superficiales pueden ser muestreados usando aspirados con aguja fina guiados por ultrasonido. El lavado transtraqueal o aspiración y el lavado broncoalveolar también pueden utilizarse para evaluar los pulmones, aunque la sensibilidad diagnóstica reportada de estas técnicas varía (11)., Un estudio reciente reportó la identificación de organismos en el 81% de los perros con blastomicosis pulmonar en los que se evaluaron aspirados con aguja fina transtorácica, pero en solo el 69% de los perros en los que se evaluó el líquido de lavado transtraqueal (10). El lavado broncoalveolar puede no ser siempre aconsejable ya que requiere anestesia general en un paciente con enfermedad pulmonar (11)., Como los organismos de Blastomyces ya habían sido demostrados en los ganglios linfáticos periféricos y lesiones cutáneas en este perro, se infirió que los cambios pulmonares también se debían a la blastomicosis y se consideró innecesario realizar más muestras transtorácicas o broncoalveolares. El análisis de orina puede revelar organismos en perros con afectación urinaria o prostática, al igual que la evaluación del LCR en perros con afectación cerebral (2,8). Blastomyces también se puede encontrar en muestras fecales si los organismos han sido tosidos de los pulmones y tragados (2).,

La facilidad del diagnóstico citológico depende en gran medida del número de organismos presentes en la muestra. En este caso, el número de organismos variaba mucho incluso dentro de muestras del mismo sistema de órganos. Por ejemplo, algunos aspirados de ganglios linfáticos contenían solo organismos raros (< 1 por diez campos de 50x) mientras que otros contenían numerosos organismos (promedio de 4 por campo de 50x). No está claro si la gravedad de la infección se puede correlacionar con el número de organismos vistos. Los organismos son generalmente abundantes en la enfermedad fulminante (2)., El hallazgo de inflamación piogranulomatosa debe llevar a la búsqueda de organismos fúngicos dentro de la muestra. Para el diagnóstico definitivo de blastomicosis puede ser necesario repetir el muestreo y varias técnicas de muestreo (por ejemplo, tanto el lavado broncoalveolar como los aspirados con aguja fina de lesiones pulmonares) (10).

el examen histopatológico y el cultivo fúngico también se pueden utilizar para confirmar el diagnóstico de blastomicosis., Una ventaja de la histopatología es la disponibilidad de tinciones histoquímicas especiales (como la reacción periódica de ácido-Schiff, tinciones de plata) para ayudar a la detección de organismos cuando los números son bajos. En una revisión de casos humanos de blastomicosis, a menudo se solicitó el cultivo, pero con poca frecuencia fue la primera prueba diagnóstica para demostrar Blastomyces (4), y generalmente no es necesario en casos clínicos (3). No se recomienda el cultivo en laboratorios clínicos debido al riesgo de infección por la forma micelial (2)., Las pruebas serológicas no son útiles para el diagnóstico definitivo, aunque una prueba positiva puede considerarse que apoya un diagnóstico de blastomicosis en un caso en el que no se han demostrado organismos (2-4). La sensibilidad reportada de la prueba de inmunodifusión en gel de agar oscila entre el 41% y el 90% (10). Se informa que un radioinmunoensayo para el antígeno WI-1 tiene una sensibilidad del 92%, pero no está disponible para uso clínico (10)., La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se puede usar para identificar Blastomyces; sin embargo, en un estudio, la PCR solo fue positiva en aquellas muestras en las que también se encontraron organismos histológicamente (12).

blastomicosis no fue clasificado alto en la lista de diferenciales para este perro en el momento de la presentación inicial debido a la raza y porque la enfermedad fúngica es poco común en Alberta., La blastomicosis se reporta con mayor frecuencia en coonhounds, pointers, retrievers, Weimaraners, Doberman pinschers y otros perros de caza y deportivos, probablemente reflejando la exposición a una fuente ambiental (2,3,6,7), y en perros con un historial de viajes a áreas endémicas conocidas. Las áreas endémicas son reportadas como los valles fluviales de los ríos Mississippi, Missouri y Ohio, los Grandes Lagos del Sur y los estados del Atlántico medio (2,3). Sin embargo, se ha informado de blastomicosis en la mayoría de las provincias canadienses, con la excepción de Terranova y Labrador y la isla del Príncipe Eduardo (13)., Se reconoce cada vez más que la blastomicosis es endémica en ciertas partes de Quebec, Ontario, Manitoba y Saskatchewan, y en el valle del río San Lorenzo (2,3,14). No está claro si esto se debe a una extensión real del rango geográfico de Blastomyces o simplemente a una mayor identificación de casos. Debido a que Blastomyces es difícil de cultivar directamente desde el suelo, su verdadero rango geográfico es difícil de confirmar, aunque se ha desarrollado una nueva técnica de PCR que puede identificar Blastomyces en el suelo (15)., Otros hongos patógenos parecen estar extendiendo su rango geográfico; por ejemplo, la levadura Cryptococcus neoformans var. gatti, una vez que se pensó que era exclusivamente un patógeno tropical y subtropical, se ha identificado como la causa de múltiples casos de enfermedad fúngica en humanos y animales en el sur de Columbia Británica (16).

en este caso, no está claro si el perro se infectó mientras viajaba en Saskatchewan o si se infectó mientras estaba en Alberta. Se ha notificado blastomicosis en 2 personas de Alberta sin antecedentes de viajes a áreas endémicas (17,18)., En un reporte de un caso de blastomicosis canina en Alberta, el perro había viajado a un área endémica conocida (19). También se han reportado casos esporádicos fuera de áreas endémicas conocidas, como en Nueva York y Colorado (2).

el pronóstico para la blastomicosis sistémica está guardado, especialmente si 3 o más sistemas corporales están involucrados (3); el perro en este caso tenía pulmón, ojo, ganglio linfático y compromiso de la piel., Un estudio reciente informó que la mayoría de los perros que mueren de blastomicosis lo hacen dentro de los primeros 9 d después del examen inicial, y que la supervivencia 4 a 5 d después del diagnóstico y el inicio de la terapia se correlacionó con un resultado positivo (10). El aumento del número de neutrófilos de la banda también se ha asociado con una disminución de la probabilidad de supervivencia (10). Además, itraconazol puede ser un medicamento costoso, especialmente en un perro de raza grande. Sin embargo, en este caso, incluso con un pronóstico guardado y un tratamiento costoso, el propietario optó por seguir la terapia.,

la condición del perro mejoró con la terapia de itraconazol, sin embargo, aproximadamente 1 mes después del diagnóstico, el ojo derecho desarrolló glaucoma secundario a la inflamación causada por la infección por Blastomyces. La presión intraocular había aumentado a 42 mmHg; el ojo ya no era visual y se realizó enucleación. Las radiografías torácicas previas a la cirugía mostraron una marcada mejoría en el patrón intersticial nodular, con un nódulo ocasional todavía presente. Se observó una masa cavitaria en el tórax caudodorsal en el sitio anterior del infiltrado alveolar más intenso (Figura 3)., Sin embargo, la mediana de tiempo para la resolución de los cambios radiográficos en perros con blastomicosis pulmonar es de 185,5 d (9), considerablemente mayor que el mes desde el diagnóstico en este caso. El análisis de sangre mostró resolución de la neutrofilia, monocitosis e hipoalbuminemia, y una hiperglobulinemia leve. El ojo enucleado fue sometido a examen histopatológico, que reveló panoftalmitis piogranulomatosa severa, con sinequia anterior, ruptura del cristalino, neuritis óptica y atrofia glaucomatosa severa de la retina. Los ángulos de filtración fueron cerrados por células inflamatorias., No se observaron organismos de Blastomyces con tinción tisular rutinaria, pero el examen de secciones especialmente teñidas confirmó la presencia de organismos (Figura 4). Blastomyces se puede encontrar en el 85% de los ojos enucleados de perros infectados a pesar de la terapia con itraconazol, y puede ser un foco persistente de infección (2).

a los 3 meses post-diagnóstico, la perra estaba estable y activa y los dueños sintieron que estaba normal. Se adaptó muy bien a la pérdida del ojo. Se controlarán los cambios radiográficos en los pulmones y, una vez que no haya lesiones visibles, se procederá al tratamiento con itraconazol durante 1 mes adicional antes de interrumpir el tratamiento. Como precaución, se recomienda repetir las radiografías 3 meses después de finalizar el tratamiento con itraconazol., Si la lesión pulmonar cavitaria persiste, se considerarán otras pruebas diagnósticas, incluidos los aspirados con aguja fina guiados por ultrasonido o TC.

Este informe ilustra la utilidad de realizar múltiples pruebas diagnósticas en un caso con una presentación inicial complicada. Si bien la biopsia probablemente habría proporcionado un diagnóstico definitivo, habría habido un largo retraso antes de comenzar el tratamiento. La serología fúngica podría haberse realizado, pero esto también habría llevado a un retraso en el inicio del tratamiento y, en el mejor de los casos, es una prueba diagnóstica de apoyo., La técnica simple de examen citológico de muestras obtenidas por aspiración con aguja fina arrojó resultados que permitieron un tratamiento oportuno y definitivo.