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discusión

El objetivo de una prueba de función motora del colon es investigar la capacidad de un paciente para generar actividad motora colónica «espontánea» e inducida por estímulos. En la mayoría de los estudios que comparan una cohorte de pacientes con una cohorte de controles, se hace una declaración de si, en promedio, un patrón motor particular aumenta o disminuye, aunque en la mayoría de los casos solo se evalúan los HAPWs y, a veces, se hace una declaración de si la actividad general aumentó o no después de una comida., El presente estudio HRCM identifica muchos más patrones motores y los identifica como propagantes o no propagantes, promoviendo el tránsito o la absorción, y así da una mejor evaluación de la función motora. El presente estudio también muestra que la mayoría de los pacientes con estreñimiento crónico que dependen de laxantes para las deposiciones, y que han sido diagnosticados con un colon inerte 3-25 años antes del estudio, muestran una marcada actividad contráctil y respuestas a una comida., Para estos pacientes, esto fue una revelación que alentó la adherencia al tratamiento; el tratamiento de los procinéticos a corto plazo, además de los cambios en el estilo de vida, dio como resultado que 8 de los 11 pacientes que estaban disponibles para el seguimiento obtuvieran deposiciones regulares sin laxantes dentro de 1 año., Nuestros datos sugieren la hipótesis de que los pacientes que dependen de laxantes para evacuaciones intestinales, que muestran un alto nivel basal de SPWs (10-20/30 min) y/o un aumento significativo de SPWs (200-300%) y un aumento de la actividad haustral en respuesta a una comida, responderán a la procinética a corto plazo y a los cambios en el estilo de vida, por lo que los laxantes pueden dejar de ser necesarios después de 3 meses a 1 año.

el presente estudio muestra que los patrones motores y las respuestas a una comida varían notablemente en los controles y en los pacientes con estreñimiento que dependen de laxantes para las deposiciones., No se observó un patrón motor único asociado con estreñimiento, pero los pacientes con estreñimiento evocan actividad haustral en respuesta a una comida más en comparación con los controles, lo que sugiere una absorción más fuerte. Una búsqueda definitiva de diferencias estadísticas en los patrones motores entre los controles y los pacientes con estreñimiento requiere tamaños de muestra más grandes, así como una búsqueda de estímulos óptimos para evocar patrones motores distintos. Lo que sigue es una discusión sobre los distintos patrones de presión que se identificaron.,

Los SPWs se observaron como aumentos transitorios de la presión intraluminal, la mayoría de las veces cubriendo la totalidad de los 35 cm del colon evaluado. El término onda de presión simultánea fue elegido como fue definido por de Schryver et al. and Rao et al.18,9. Este patrón motor también ha sido referido como contracciones simultaneas16,19 o ondas simultaneas20. El término «presión» fue elegido sobre «contracción» ya que la manometría mide la presión solamente.

en el presente estudio, los SPWs fueron con diferencia el patrón motor propulsivo más prominente visualmente., El carácter propulsor de los SPWs está relacionado con su asociación prominente con la expulsión de gas, según lo determinado en el presente estudio y por Kamm et al.21. Además, actualmente se realiza la MCR con catéteres perfundidos en agua de 84 canales, y SPWs de amplitudes superiores a 40 mmHg causan salida de agua en voluntarios sanos (Chen y Huizinga, no publicados). Los SPWs se asociaron con la relajación del esfínter anal interno, incluso si los SPWs eran de baja amplitud., Este último coloca al SPWs en la misma categoría que otros patrones motores propulsivos como el HAPW22 y las actividades motoras de propagación esofágica y gástrica que son seguidas por la relajación del esfínter23, 24.

Las ondas de presión simultáneas no fueron causadas por una contracción en cualquier parte del segmento medido que simplemente causó cambios de presión en el resto del segmento por lo que a menudo se llama un efecto de «cavidad común»., Esto se ilustra mejor por el hecho de que un HAPW que ocurrió en la parte proximal del segmento medido no causó inmediatamente un cambio de presión simultáneo en la parte distal. Una onda de presión de alta amplitud de 120 mmHg, que recorre más de 10 cm en la parte proximal del segmento medido, no puede causar ningún cambio en la presión en la parte distal del segmento medido., En estudios no publicados medimos simultáneamente patrones motores y presión intraluminal por CMRC en el colon proximal del conejo y demostramos que una onda de presión simultánea es consecuencia de contracciones propulsivas de propagación rápida. La naturaleza general de los patrones motores en el conejo se ha descrito previamente25,26,27,28,29. Además, numerosas observaciones reportadas en la literatura indican la prominencia del movimiento propulsivo rápido del contenido en el colon humano como se ve con rayos X de bario., Ritchie señaló que «el contenido se movió casi instantáneamente de la flexión hepática a la flexión esplénica» 30. Hertz y Newton notaron que «no más de un segundo o dos fueron ocupados en el paso de las heces de un extremo del colon al otro» 31. Las contracciones que se propagan rápidamente están probablemente relacionadas con «subidas» rápidas de actividad eléctrica registradas en el colon humano por Bueno et al. propagándose sobre ~100 cm a una velocidad de 10.5 ± 2.6 cm / s32. Ondas de tal velocidad aparecerán simultáneamente en el presente estudio y en estudios de 24 horas como los realizados por Rao y coworkers9., De Schryver et al. notó que las ondas de presión podrían propagarse con velocidades de hasta 12 cm / s18. Curiosamente, Bueno et al. se encontró que los «juncos» eléctricos eran más prominentes en pacientes con estreñimiento en comparación con aquellos con diarrea33.

aunque las ondas de presión simultáneas fueron «el patrón predominante de actividad motora en el colon» mostrado en un estudio de 2001 utilizando manometría de 24 H9, en la mayoría de los estudios colónicos hasta la fecha, no son evaluadas, probablemente por temor a incluir artefactos debido a cambios en la presión abdominal., En las primeras 8 horas de un registro de 24 h, el número de «contracciones simultáneas» no fue diferente entre los controles y los pacientes constipados10. De Schryver et al. observó que la incidencia de ondas de presión simultáneas fue significativamente mayor en pacientes con estreñimiento en comparación con los sujetos sanos (18 ± 5 vs 6 ± 3 por 2 horas), pero no se observó ningún efecto de una comida 18. En estos estudios de Rao et al. y Schryver et al., no se hizo mención de las respuestas en pacientes individuales., En un estudio en niños, se observaron ondas de presión simultáneas solo después del bisacodil16 y principalmente en el colon distal y luego a menudo como una continuación de HAPWs. En el presente estudio, los SPWs fueron comunes en controles y pacientes con estreñimiento y muchos pacientes con estreñimiento y controles mostraron un aumento numérico de SPWs después de la comida.

las contracciones de propagación rápida subyacentes a las SPWs, como se caracterizan en El colon del conejo, son fundamentalmente un patrón motor miogénico ya que pueden ocurrir en presencia de TTX25,27 o en presencia de hexametonio27., Los SPWs son a menudo altamente rítmicos a ~0.5-1 Ciclo / min, lo que sugiere que un marcapasos está asociado con el patrón motor. Las células intersticiales de Cajal (ICC) son marcapasos de movilidad intestinal27,34,35,36. Las contracciones rápidas En El colon del conejo ocurren sincrónicamente en el músculo circular y longitudinal 27,lo que sugiere la probabilidad de que la ICC asociada con el plexo mientérico (ICC-MP) sea el fabricante de pacas asociado25, 27. Las actividades eléctricas y mecánicas intracelulares reportadas del colon humano in vitro sugieren que en el colon humano, baja frecuencia (0.3–0.,6 cpm) las ondas lentas están asociadas con el ICC-MP37. También se observó una rítmicidad eléctrica de 1-3 ciclos / min en el músculo circular del colon humano utilizando electrodos extracelulares38. La actividad marcapasos de la ICC-MP en el colon depende del estimulo37,39,40 con distensión y actividad neuronal como posibles estímulos. Las contracciones de propagación rápida se vuelven más efectivas como un patrón motor propulsivo cuando ocurren en grupos de 2 o más contracciones; bajo estas condiciones, la actividad es inhibida por TTX25 y por lo tanto regulada neuralmente., Un SPW se asociará con un grupo de contracciones de propagación rápida. Un componente neurogénico también se sugiere por la estrecha relación entre un SPW y la relajación del esfínter anal interno.

transitorios de presión aislados, aumentos de presión registrados por un sensor y no conectados a un cambio de presión en sensores adyacentes, se observaron en cada sujeto en todas las condiciones. También se les conoce como ondas de presión Aisladas18, 16., Los transitorios de presión aislados a menudo aparecen en un patrón muy regular: en cada 3er o 4to, ocasionalmente cada 8to sensor, durante largos períodos de tiempo (Fig. 5). Es importante destacar que la actividad es a menudo altamente rítmica a una frecuencia notablemente constante a ~3 ciclos / min. Con la definición de un haustrum41 siendo una estructura en forma de saco que está separada por dos contracciones musculares circulares circunferenciales activas a unos 3-4 cm de distancia, los aumentos de presión transitorios son probablemente actividad de límite haustral, por lo tanto, identificamos este patrón motor como transitorios de presión de límite haustral rítmica., Esto es consistente con las contracciones de límite haustral altamente rítmicas en el colon proximal 3-taeniado25,26,27 del conejo. En el conejo, la actividad límite haustral se propaga lentamente y es neurogénica ya que es sensible al hexametonio27 o a la tetrodotoxina25. En el conejo, las contracciones del límite haustral son rítmicas a 8 ciclos / min asociadas con células intersticiales de Cajal asociadas con el plexo submuscular (ICC-SMP)25,27., En el colon humano, la ritmicidad de 3 ciclos/min de los transitorios de presión del límite haustral probablemente también se asocia con la actividad eléctrica de onda lenta generada por ICC-SMP que ocurre en el rango de 2-4/min, como se observó en el tejido humano in vitro utilizando electrodos intracelulares42.

Las ondas de presión Haustral sincronizadas se relacionan con nuestra observación de que las contracciones de 3 ciclos/min, tan a menudo vistas como contracciones de límite haustral, pueden propagarse sobre 4-5 sensores adyacentes (Figs 5E, ,6)6) por lo tanto aparentemente restringidas a un solo haustrum., Esta actividad es probablemente la misma que lo que se ha denominado actividad motora del colon periodico10 o patrón motor de propagación cíclica43 o ráfagas aleatorias discretas de ondas de presión fásica16. Otros estudios también muestran que el patrón se extiende a lo largo de dos o más haustra43. Este patrón puede estar relacionado con las secuencias de propagación Retrógradas44, pero no las vimos ocurrir consistentemente retrógradas. En otros estudios, la ritmicidad de 3 ciclos/min fue vista como la frecuencia dominante de las contracciones fásicas después de una comida45 y la frecuencia dominante de patrones motores cíclicos46., En grabaciones de 24 horas, Rao et al. se observó un predominio de ráfagas de ondas de presión a 3 ciclos / min9. En un estudio reciente de MCR en niños, estallidos aleatorios discretos de ondas de presión fásica ocurrieron a 3 ciclos / min16.

Las ondas de presión haustral sincronizadas ocurren a la frecuencia del marcapasos dominante, el ICC-SMP. Se han registrado ondas lentas originadas en ICC-SMP en el colon humano en vitro42, 47 y en vivo48. In vitro, esta actividad no fue sensible al bloqueo nervioso,confirmando la participación de un marcapasos miogénico47, 49., Esto sugiere que son iguales a las ondas identificadas en El Colon del conejo 25,26,27.

en un estudio que comparó el estreñimiento con los controles, Dinning et al. se describieron las ondas de presión haustral sincronizadas como actividad motora cíclica a una frecuencia de 2-6 ciclos / min, ocurriendo retrógrada o anterógrada en una distancia de 4,4 a 8,2 cm; se observó, con base en la comparación de grupos, que el aumento normal de esta actividad después de una comida estaba ausente en pacientes con estreñimiento crónico; aunque en 5 pacientes donde no se observó actividad preprandial, se observó postprandial (Tabla 1 EN43)., De Schryver vio un aumento corto de la actividad propagadora anterógrada después de una comida en los controles, pero no en el estreñimiento18. En el presente estudio, dentro de grupos de ondas de presión haustral síncronas, las ondas eran casi siempre de dirección mixta o aparecían simultáneas. Las ondas de presión haustral sincronizadas mostraron un aumento significativo en los pacientes con estreñimiento después de una comida (Tabla 1); siempre alternando con actividad errática aparente no sincronizada (Fig. 5D), que se asemeja a la actividad de segmentación de la pequeña intestina17.,

Las ondas de presión de propagación de alta amplitud (HAPWs) fueron el patrón motor propulsivo más potente. Dado que la FCM mide la presión y no la contracción, utilizamos el término HAPW, similar a un estudio de Schryver et al.18, aunque este patrón motor a menudo se llama contracción propulsiva de alta amplitud (HAPC), por ejemplo, 50,51. También se llama Secuencia de presión de alta amplitud 16, 46 o ondas de presión de propagación Especializadas9. En un estudio comparativo de 24 horas de estreñimiento crónico y voluntarios sanos, 2.,Se observaron 5 HAPWs por 6 horas en promedio, incluyendo comidas y despertar y HAPWs se observaron con menos frecuencia en el estreñimiento crónico; se sugirió que era un marcador útil para el constipación9,10. Sin embargo, incluso el registro de 24 horas puede no mostrar el patrón motor, incluso en voluntarios sanos52. En una prueba de 4 horas que incluyó una comida, solo 5 de 12 Controles mostraron HAPWs en respuesta a la comida, y solo 1 de 14 pacientes con estreñimiento crónico43. Otro estudio mostró HAPWs en respuesta a una comida en 1 de cada 10 pacientes con estreñimiento crónico y en 4 de 10 individuos sanos18., En el presente estudio, se observaron HAPWs después de una comida en 2/14 sujetos control y en 2/15 pacientes con estreñimiento crónico. En los niños, la ausencia de HAPWs en respuesta al bisacodilo se considera anormal y razón para considerar la cirugía52; no consideramos la ausencia de HAPWs en el estreñimiento crónico en adultos en respuesta a una comida para identificar un colon inerte, ya que pueden existir muchos otros patrones motores significativos. El HAPWs puede ser seguido por un corto período de quietud relativa, pero no vimos una relación entre la quietud y el estreñimiento como se muestra que ocurre en los niños16., Dado que los HAPWs pueden ser evocados por una comida (debido a un reflejo gastro-colónico) o por bisacodil16, es probable que sea un patrón motor generado por un programa neural que se inicia por un estímulo. Una comida baja o alta caloría43 no es suficiente para identificar si un paciente tiene la capacidad de generar este patrón motor, pero sí da una indicación de la sensibilidad del sistema nervioso a una comida. Es probable que una variedad de estímulos, incluido el bisacodilo, evalúen mejor si el paciente es capaz de generar un HAPW.,

en El colon del conejo, cuando se miden los cambios de diámetro, por lo tanto la contracción muscular circular, este tipo más contundente de actividad peristáltica se ha referido como peristalsis27 de masa o contracción de larga distancia25 o complejos motores de migración colónica26. En modelos de ratón, se conoce como complejos motores migratorios colónicos (CMMCs)39,53,54, en el colon de rata como contracciones de larga distancia (PMA)40,55., En todos los modelos animales estudiados, este patrón motor es neurogénico, por lo que la HAPW en el colon humano puede ser considerada neurogénica, consistente con la observación de que es inducida por el despertar o una comida 56; consecuentemente, la ausencia de Hapw ha sido sugerida como reflejo de una neuropatía57.

propagando ondas de presión que son de menor amplitud que HAPWs, son muy probablemente muy significativas para el tránsito. Como señaló Dinning et al. incluso si no cubren una sección grande del colon, Los APW secuenciales deben ser efectivos en transito58., Por lo tanto, deben ser parte de la evaluación normal de la función motora, también porque pueden significar una respuesta a un estímulo como una comida. Utilizamos el término «ondas de presión»como se hizo en los estudios de Rao et al.9,20 y de Schryver et al.18. Otros términos utilizados son secuencias de propagación (PS) 14, contracciones de propagación 59 o ondas Retrógradas20. Utilizando manometría de alta resolución de fibra óptica, Dinning et al. se refirió a estos como patrones motores simples largos o cortos y no se encontraron diferencias entre los controles y los pacientes con estreñimiento43., Un ejemplo de comparación: en el estudio de Dinning, el patrón motor de propagación simple corto y largo anterógrado en el estreñimiento ocurrió 2,6 veces / 2 h antes y 3,0 veces/2 h después de una comida; en nuestro estudio, en pacientes con estreñimiento, los APWs ocurrieron en 6 de 15 pacientes, en los cuales ocurrieron 5,6 antes y 14,8 veces / 2 h después de la comida. En ambos estudios, la diferencia no fue significativa debido a la alta variabilidad. En el estudio de Rao, las ondas de presión de propagación anterógradas en los controles ocurrieron 5 veces / 2 h en el primer día de registro vs 3.,5 veces / 2 h en pacientes con estreñimiento; la diferencia no fue significativa10. Con respecto a la actividad retrógrada, en el estudio de Rao, la actividad retrógrada no se encontró con frecuencia y si ocurrió después de una comida, pero no hubo diferencia entre los controles y el estreñimiento10. En el estudio de 6 horas de Dinning, no se encontraron diferencias en la actividad retrógrada antes y después de una comida43. En nuestro estudio tampoco se encontró diferencia.

en el presente estudio, la ocurrencia de APWs después de una comida mostró la capacidad del colon para generar actividad propulsiva., En los sujetos con actividad significativa de APW, no se observó necesidad de evacuaciones intestinales; esto es probable porque la actividad de APW no procedió en el recto. La ocurrencia de RPWs también fue una señal de que la actividad generada neuralmente puede ser realizada.

la actividad eléctrica que está causando las contracciones de propagación y las consiguientes ondas de presión de propagación es probablemente una onda lenta con trenes superpuestos de potenciales de acción, registrados utilizando electrodos luminales como ráfagas de picos largos (LSBs)32., La duración de la mayoría de las contracciones de propagación en todos los sujetos fue de entre 10 y 30 s, lo que es similar a la duración promedio de las ráfagas de espiga largas (LSBs, 19.6 ± 2.5 s). El LSBs se propagó a 4,2 cm / S y el APWs en el presente estudio entre 2 y 5 cm/s. La frecuencia del LSB fue de 23 por hora, pero a menudo ocurrió en ráfagas a 2-3 /min, similar al APWs.

la patología quirúrgica ha revelado que una característica común de los pacientes con estreñimiento crónico es la disminución del número de células marcapasos ICC60,61,62,63., Las diferentes redes de ICC no siempre se diferencian en patología quirúrgica, lo que dificulta predecir qué patrones motores pueden verse afectados por la pérdida de ICC. En este momento no sabemos cuánta pérdida de células puede absorber la red ICC antes de que la pérdida o el deterioro de la función sea evidenciado64,65. Lammers et al. sugirió que se puede requerir hasta un 35% de pérdida para afectar la actividad de onda lenta ICC-MP en el intestino pequeño66. Se necesita más investigación para corroborar esto para todas las redes y en el colon., Dado que las ICC también están involucradas en la neurotransmisión67,68,69, cambios más sutiles en la capacidad de desarrollar patrones motores adecuados pueden deberse a la pérdida de inervación mediada por ICC.

una de las limitaciones del presente estudio es que cubrió una sección limitada del colon, 35 cm, centrándose en el colon transverso – descendente; ya que la disfunción colónica puede estar limitada al colon proximal o al colon sigmoide, la evaluación de la motilidad pancolónica es ideal., Otra limitación es que la comida de yogur, una comida considerada una comida completa por todos los participantes, fue una comida relativamente baja en calorías que puede haber tenido una baja sensibilidad para la inducción de HAPWs y otros patrones motores en comparación con una comida más alta en calorías, aunque los hallazgos de HAPW similares al presente estudio fueron encontrados con una comida más alta en calorías por Dinning et al.43.

mientras se revisaba el presente estudio, Corsetti et al.,70 también identificó el SPWs como un patrón motor importante en el colon humano y confirmó su asociación con la relajación interna del esfínter anal y la expulsión de gas71. Mostraron que los pacientes con estreñimiento crónico refractarios a los tratamientos farmacológicos actuales presentaron disminución en la ocurrencia de SPWs70.

Se necesita mucha más información sobre la disfunción motora antes de que ciertos patrones motores puedan definir las poblaciones de pacientes., El valor actual de la MCR radica en su capacidad para revelar patrones de presión normales o disfunción motora en cada paciente y este conocimiento puede ayudar al manejo individual. El desafío es identificar un conjunto de estímulos en las pruebas de motilidad que darán una comprensión completa de las capacidades del colon. Probablemente, ningún estímulo individual será suficiente. En los niños, la estimulación de bisacodilo se utiliza para evaluar la capacidad de generar HAPWs, pero esto no se realiza comúnmente en adultos, aunque su uso en adultos probablemente aumentará., En los niños con estreñimiento, el bisacodilo intraluminal a menudo funciona para crear HAPWs, incluso si el bisacodilo no es efectivo como tratamiento16. Esto puede sugerir que en la vida diaria de los pacientes, la sensibilidad a los estímulos es reducida. Herve et al. mostró que el número de Hapw espontáneos fue significativamente menor en pacientes con estreñimiento que en los controles, pero no hubo diferencia con hapw inducidos por bisacodil59., Es nuestro objetivo identificar estímulos que evocan actividades propulsivas o no propulsivas y comprender su mecanismo de acción para que la falta de respuesta al estímulo o una respuesta normal al estímulo, proporcione información sobre el estado de la función del colon y los mecanismos subyacentes a la disfunción. Además, es necesario estudiar qué subyace a la baja sensibilidad en los pacientes; las posibles causas son los hábitos alimenticios, las rutinas de ejercicio, el estrés, la composición de la microbiota. También puede relacionarse con anormalidades en la inervación intrínseca y extrínseca o reducción en la ICC.