nos gustaría profundizar en algunos de los temas planteados por Kim et al.15) en su artículo en Korean Journal of Spine con respecto a la regresión de disco espontánea en una publicación reciente titulada ‘regresión espontánea de hernia de disco lumbar extruida: informe de tres casos.»2013 Jun; 10 (2): 78-81.
Las hernias de disco Lumbar siguen siendo una de las razones más comunes para una visita al cirujano de columna, siendo un contribuyente significativo al dolor de espalda baja y al síndrome radicular de las extremidades inferiores., El abordaje terapéutico va desde el manejo médico intervencionista conservador hasta la cirugía. Aunque existe un cuerpo significativo de literatura sobre las diversas opciones de manejo y resultados, como se predijo, no hay un consenso uniforme con respecto a las intervenciones más apropiadas y específicamente el momento de la intervención quirúrgica. Al inicio de los síntomas, en ausencia de cualquier déficit neurológico, se intentan inicialmente tratamientos médicos conservadores y tienen una eficacia terapéutica conocida., Diversos estudios también han confirmado la efectividad de la cirugía en el manejo inicial de las hernias discales lumbares. En ausencia de resolución de los síntomas, la intervención quirúrgica generalmente se realiza entre dos y doce meses después de la aparición del dolor. En nuestra experiencia, la presencia de déficits neurológicos con la aparición de radiculares, como debilidad muscular, síndrome de cola de caballo o un déficit progresivo durante el manejo médico, hacen que la intervención quirúrgica temprana sea esencial y le brinde al paciente la mejor oportunidad de recuperación neurológica22).,
recientemente se presentó un caballero de 52 años con hernia discal lumbar y dolor radicular sin déficits neurológicos focales. La resonancia magnética (RM) de su columna lumbar reveló una hernia discal L 2/3 con un gran fragmento extruido (Fig. 1A, b & C). Sus comorbilidades asociadas incluían fumar, diabetes y obesidad. Optamos por manejar a este paciente de manera conservadora con analgésicos, reposo inicial no superior a 48-72 horas seguido de un programa gradual de rehabilitación de fisioterapia., Decidimos realizar un seguimiento clínico posterior a las 12 semanas y luego a los 6 meses, dependiendo de la naturaleza de sus síntomas y la capacidad de continuar con sus actividades diarias. Su dolor radicular había disminuido gradualmente a los 9 meses, momento en el que repetimos la resonancia magnética de su columna lumbar. La RM reveló una resolución en el fragmento extruido sin compresión neural y ausencia de dolor (Fig. 2A, b & C).
(a) sagital T2 WI-MRI revela un fragmento de disco herniado L2-3 migrando hacia arriba., (B) Axial T2 WI revela un fragmento de disco extruido paracentral del lado izquierdo. (C) axial T2 WI al nivel del espacio de disco L2/3 revelando el fragmento extruido casi invadiendo el foramen.
(a) seguimiento T2 WI imágenes sagitales de RMN que revelan resolución I regresión a nivel de disco L2/3 (b & C) T2 Wi Axial que revela ausencia de cualquier fragmento de disco a través de los niveles de disco L2 / 3.
Kim et al., han publicado un informe de 3 casos que fueron manejados de forma conservadora en su práctica con buena resolución sintomática y radiológica15). Coincidimos con los autores en la rareza de este hallazgo en la práctica, aunque a menudo no visualizamos pacientes que han tenido resolución de sus síntomas radiculares., En nuestra práctica, la mayoría de nuestros pacientes que tienen fragmentos herniados extruidos o transligamentosos que permanecen dentro de los confines del canal espinal, con una extensión foraminal, trans foraminal o lateral lejana mínima son candidatos ideales para obtener un ensayo inicial de terapias intervencionistas médicas conservadoras. Como se observará en las imágenes de RMN observadas en los 3 casos reportados por Kim et al. además de nuestro caso, los pacientes que han mostrado regresión tienen fragmentos dentro del canal espinal. En un informe más reciente de Kim E et al.,14), en los 3 casos que relataron, un paciente desarrolló resolución espontánea a los 2 meses, mientras que otro no tuvo ningún disco evidente identificado durante la cirugía. Una revisión de sus casos revela hallazgos de resonancia magnética similares en sus casos. Ha habido otros informes en la literatura que describen la regresión espontánea de los discos lumbares con varias teorías para este fenómeno poco frecuente1,2,10,13,19).,
El dilema en la selección de pacientes ocurre cuando un paciente presenta ciática en ausencia de un déficit neurológico que se asocia con un fragmento de disco lumbar herniado grande. Si la cirugía es la vía de tratamiento, ¿Cuál es el momento ideal para intervenir con el fin de dar al paciente el mejor resultado? ¿Se ha demostrado que la cirugía temprana da mejores resultados o es mejor retrasar la cirugía?, Cuando revisamos la literatura sobre la historia natural de la hernia discal lumbar con y sin cirugía, la cirugía inicial parece proporcionar un buen alivio sintomático, sin embargo, los resultados a los 2 años después del tratamiento quirúrgico vs. ninguna cirugía (modalidades de intervención médica) las modalidades de intervención siguen siendo las mismas3,4,5,7,8,11,16). Cuando revisamos el tiempo hasta la intervención quirúrgica, la literatura está repleta de una serie de estudios que abordan el tema del tiempo quirúrgico6,9,12,17,18,21)., Aunque hay un amplio rango de entre 2 y 12 meses como mejor para la intervención quirúrgica, tendemos a intervenir más temprano en hernias de disco laterales y foraminales lejanas. Para hernias de disco Central y paracentral recomendamos esperar hasta 9 meses con manejo médico intervencionista. Sin embargo, si el dolor de los pacientes es insoportable y afecta significativamente sus actividades de la vida diaria, la calidad de vida y la capacidad de volver al trabajo, una intervención más temprana en torno a los 5-6 meses sería beneficiosa., Esto también puede prevenir el desarrollo de un síndrome de dolor crónico que podría conducir a un ciclo de falta de respuesta a la intervención quirúrgica posterior. La intervención temprana a las 6-8 semanas puede ser una opción en casos de empeoramiento del dolor con la aparición de un nuevo déficit neurológico. En nuestro paciente tardaron 9 meses para que el disco y el dolor se resolvieran, sin embargo el perfil de dolor del paciente durante el seguimiento tuvo una tendencia decreciente con más control de su dolor. Si a los 6 meses el mismo paciente estuviera sintomáticamente peor, le habríamos ofrecido cirugía., Además del tiempo de la cirugía, hay una serie de otras variables como la edad, el peso, el índice de masa corporal, el tabaquismo, los niveles de actividad física que deben tenerse en cuenta y afectan los resultados de la cirugía de disco20).
nuestras recomendaciones para la intervención quirúrgica se encuentran entre 6 meses y un año teniendo en cuenta todas las variables del paciente y los hallazgos de la imagen. Aunque algunos cirujanos preferirían una intervención más temprana a las 6 semanas, creemos que en ausencia de déficits neurológicos 6 meses le da al paciente tiempo para probar varias terapias médicas/intervencionistas., Más allá de un año, generalmente repetimos la resonancia magnética de la columna lumbar, ya que la enfermedad degenerativa del disco es un proceso dinámico y los cambios durante este tiempo pueden alterar nuestra estrategia quirúrgica. Las cirugías agudas o emergentes en nuestra práctica se recomiendan en el paciente con déficits neurológicos junto con dolor en la presentación inicial o durante el curso del manejo intervencionista médico. El debate en curso indica que hay más trabajo por delante y ensayos aleatorizados más grandes con perfiles de pacientes similares pueden ayudar a responder esta pregunta simple pero desconcertante.
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