la sujeción y el corte tempranos del cordón umbilical se practican ampliamente como parte del manejo del trabajo de parto, pero estudios recientes sugieren que puede ser perjudicial para el bebé. Entonces, ¿deberíamos retrasar la sujeción?
el pinzamiento precoz del cordón umbilical fue una de las primeras intervenciones médicas rutinarias en el trabajo de parto. Su lugar en los nacimientos modernos estaba garantizado por su incorporación a la tríada de intervenciones que conforman la gestión activa de la tercera etapa del parto., Las primeras referencias son claras sobre los otros dos componentes del manejo activo: la oxitocina para contraer el útero y prevenir la hemorragia posparto, y la tracción controlada del cordón para evitar la retención de la placenta.1 pero la sujeción temprana del cordón no tenía una justificación específica, y probablemente entró en el Protocolo por defecto porque ya era parte de la práctica estándar. Cuando se demostró que este paquete reducía la hemorragia posparto en la década de 1980, la sujeción temprana del cordón se consagró en la gestión moderna del trabajo de parto.
pero no ha sido aceptado en todas partes., En Europa, aunque el 90% (1052/1175) de las unidades recomiendan profilaxis uterotónica, solo el 66% (770/1175) recomienda la sujeción temprana del cordón y el 41% (481/1175) recomienda la tracción controlada del cordón.2 La tasa de sujeción temprana del cable varía del 17% (4/23) de las unidades en Dinamarca al 90% (98/109) en Francia.2
entonces, ¿cuál es la evidencia detrás de la sujeción del cable? Para la madre, los ensayos muestran que la sujeción temprana del cordón umbilical no tiene ningún efecto sobre el riesgo de retención de placenta o hemorragia posparto.,3 4 La evidencia de una revisión Cochrane respalda este resultado: la oxitocina profiláctica reduce el riesgo de hemorragia posparto, se adopte o no el resto del paquete de manejo activo.5
Pero ¿qué pasa con el bebé? Inicialmente, la sangre del cordón umbilical continúa fluyendo, enviando sangre oxigenada de vuelta al feto mientras se establece la respiración, asegurando una buena transferencia entre los sistemas respiratorios. Sin embargo, en el momento de la primera respiración fetal, la reducción de la presión intratorácica atrae la sangre hacia los pulmones desde la vena umbilical., Mientras el cordón no esté sujeto, la transfusión promedio al recién nacido es de 19 ml / kg de peso al nacer, equivalente al 21% del volumen sanguíneo final del neonato (figura(figura).6 la cantidad final no se ve afectada por el uso de oxitócicos o la posición del bebé en relación con la placenta.6 7 Tres Cuartos de la transfusión ocurre en el primer minuto después del nacimiento. La tasa de transferencia se puede aumentar mediante el uso de uterotónicos intravenosos (al 89%), o manteniendo al recién nacido 40 cm por debajo del nivel de la placenta.,6 8
cambios en el volumen sanguíneo neonatal con retraso creciente de la sujeción del cordón, con y sin el uso de un uterotonic. Adaptado del artículo de Yao et al6
para el término bebé, el principal efecto de esta gran autotransfusión es aumentar el estado del hierro y desplazar la curva normal del hematocrito neonatal hacia la derecha. Esto puede salvar vidas en zonas donde la anemia es endémica. En este caso, la sujeción tardía del cordón aumenta la concentración media de hemoglobina en 11 g/l a los cuatro meses.,9 en el mundo desarrollado, sin embargo, ha habido preocupación de que podría aumentar el riesgo de policitemia e hiperbilirrubinemia neonatal. Los juicios demuestran que no es así. El retraso en el pinzamiento del cordón parece aumentar los valores medios de hematocrito y las concentraciones séricas de bilirrubina, sin aumentar el número de lactantes que necesitan tratamiento para la ictericia o la policitemia.7
para los bebés prematuros, los efectos beneficiosos de la sujeción retardada del cordón pueden ser mayores., Aunque los estudios son más pequeños, el pinzamiento diferido se asocia sistemáticamente con reducciones de la anemia, la hemorragia intraventricular y la necesidad de transfusión para la hipovolemia y la anemia.10 la única excepción puede ser el crecimiento restringido de los bebés que ya están en riesgo de policitemia inducida por hipoxia.11
¿Cómo debemos abordar la sujeción del cable en la práctica? En partos normales, retrasar la sujeción del cordón durante tres minutos con el bebé en el abdomen de la madre no debería ser demasiado difícil., La situación es un poco más compleja para los bebés nacidos por cesárea o para aquellos que necesitan apoyo poco después del nacimiento. Sin embargo, son estos bebés los que pueden beneficiarse más de un retraso en la sujeción del cordón. Para ellos, una política de «espera un minuto» sería pragmática.11 de hecho, este primer minuto ya se dedica en gran medida a la evaluación neonatal. Esto se puede hacer con toallas calientes en la cama de parto o en el abdomen de la madre después del parto vaginal, o en las piernas de la madre en la cesárea. La sujeción del cable solo se debe realizar cuando se requiere la transferencia al carro de reanimación., Para fines medicolegales, será importante documentar el momento en que se sujetó el cordón, ya que la sujeción retardada reduce los valores de pH en las muestras de sangre de la arteria umbilical.12
Ahora hay evidencia considerable de que la sujeción temprana del cordón no beneficia a las madres ni a los bebés e incluso puede ser dañina. Tanto la Organización Mundial de la salud como la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) han eliminado la práctica de sus directrices. Es hora de que otros sigan su ejemplo y encuentren formas prácticas de incorporar la sujeción retardada del cable en las rutinas de entrega., En estos días de tecnología avanzada, seguramente no está más allá de Nosotros encontrar una manera de mantener el cordón intacto durante el primer minuto de reanimación neonatal.
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