El Comité de Ética local aprobó el estudio. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente para la publicación de este reporte de caso y las imágenes que lo acompañaban. Se protegieron los derechos del paciente. El número de prueba de registro es DRKS00014266 en DRKS. «Registrado retrospectivamente»., Fecha de inscripción: 06/04/2018.
historia
un patinador de velocidad de 25 años sufrió de inflamación dolorosa localizada Antero-inferior a la punta maleolar lateral izquierda. El paciente había notado que esta masa se desarrollaba durante aproximadamente un año. Informó que no sintió la inestabilidad y notado ninguna dislocación o bloqueo fenómeno. Una prominencia sobre la pared lateral calcánea (trochlea peronealis) ya había sido detectada hace cuatro años en un chequeo médico preventivo, que se realizaba regularmente (una vez al año), y la prominencia había persistido desde entonces., Inicialmente, esta prominencia no fue dolorosa. En estos cuatro años, solo ponerse y quitarse un zapato indujo una irritación menor de la piel. Cuando se presentó en la oficina, informó de una masa dolorosa que se desarrolló espontáneamente hace aproximadamente tres semanas. El dolor fue inducido por patinaje de velocidad y correr. Inicialmente se sometió a un tratamiento conservador (hielo, calor, AINE y crema antiflogística). El examen reveló una prominencia dura y tierna en la pared calcánea lateral congruente con un tubérculo peroneal agrandado., Además, el examen físico del pie y el tobillo reveló resultados normales. En ese momento, la investigación ecográfica reveló derrame en la vaina del tendón peroneal inframaleolar y en el tendón peroneo largo ubicado sobre el tubérculo calcáneo (Fig. 1). Dos inyecciones (intervalo de dos semanas) en la vaina del tendón con 4 mg de dexametasona cada una redujeron sustancialmente el dolor, y posteriormente pudo competir. Sin embargo, el síndrome redujo progresivamente su capacidad para practicar y competir en su deporte. Después de tres meses, la resonancia magnética (Figs., 2 y 3) se verificó lesión fracturada del tendón peroneo longo y edema óseo del tubérculo peroneo. La configuración del tubérculo peroneal, basada en una clasificación TC recientemente descrita, fue «monoconvexa». La altura, la longitud y el ancho medidos en la RM fueron de 5 mm, 15 mm y 13 mm, respectivamente, asumiendo un tamaño normal del tubérculo peroneal. Se sugirió tratamiento quirúrgico, pero el paciente se negó en ese momento.
ecografía de sección transversal de la masa sobre el tubérculo peroneal. Un tendón peroneo largo agrandado cubre el tubérculo peroneal. * = tubérculo peroneal. Per. lg. = tendón peroneo longo dislocado. Doble flecha = derrame en el peroneus longus vaina del tendón
sección de RM Axial del tendón peroneo largo agrandado y dislocado sobre el tubérculo peroneal. Intensivo de hueso subcondral edema de la peroneo tubérculo
RM sagital del tendón peroneo largo agrandado y dislocado sobre el tubérculo peroneal
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la cirugía ambulatoria se realizó aproximadamente 10 meses después del inicio del dolor inducido por el ejercicio debido a la incapacidad deportiva progresiva a pesar del tratamiento conservador.
inicialmente, la tenoscopia peroneal confirmó la lesión fraccionada del tendón peroneo largo y la tenosinovitis., Se realizó una incisión cutánea curvilínea de 10 cm desde el maléolo lateral posterior a lo largo del tendón peroneal hasta la base del quinto metatarso. Por vía subcutánea, se resecó una bolsa que cubría el tubérculo peroneal. Se abrieron las vainas del tendón peroneal. El tendón de peroneus brevis era normal. El tendón peroneo longo estaba degenerativamente agrandado y dislocado sobre el tubérculo peroneal (Fig. 4). Allí se desprendió el retináculo peroneal inferior del tubérculo peroneal. Debido a esto, se formó una bolsa, que contenía el tendón., La superficie del surco óseo calcáneo bajo el tubérculo peroneal era plana. En su superficie calcánea, el tendón peroneus longus exhibió desgaste y un desgarro longitudinal incompleto. A partir de esta lesión fraccionada incompleta, aproximadamente el 50% del tendón agrandado se resecó a una distancia de aproximadamente 5 cm. Con el tendón del peroneo longo retraído, el hueso subcondral debajo del surco del tendón del peroneo longo fue perforado en (2 y 3,2 mm) oblicuamente de proximal a distal (Fig. 5), y el hueso subcondral fue removido aún más., Con una varilla de roscado, la parte inferior condral de la ranura se impactó. En este punto, el tendón reposicionado del peroneo largo no se mantuvo completamente estable en su posición durante el movimiento pasivo del pie (Fig. 6).
la parte Dispositiva situs. El tendón peroneus brevis (sobre los fórceps) no es notable., El tendón del peroneo largo está muy agrandado, deshilachado y dislocado sobre el tubérculo peroneal
procedimiento de profundización para el surco del tendón del peroneo largo por debajo del tubérculo peroneal. Con el tendón del peroneo longo retraído, un agujero subcondral oblicuo se hace desde el dorsal proximal hasta el plantar distal., El retináculo cubriendo el peroneus de los dedos tendón es ya sutura
el tendón peroneus longus está reposicionado y no permanece completamente estable en el surco infra-troclear profundizado., El retináculo que cubre el tendón del peroneo breve ya está suturado
debido al surco plano del peroneo largo detrás del tubérculo, se tomó la decisión de estabilización adicional mediante reconstrucción transósea del retináculo. Se hicieron tres perforaciones paralelas de 2 mm en el borde superior del surco peroneo longus tangencial en el tubérculo peroneal (plantar a dorsal), y se creó una pequeña muesca en el borde óseo inferior utilizando un cincel y un rongeur., El retináculo peroneal inferior agrandado se cortó para alcanzar con precisión la muesca en el tubérculo peroneal bajo tensión moderada sobre el tendón peroneo longus reposicionado. Se insertaron dos suturas absorbibles # 0 transosseously (dorsal a plantar), y el borde superior del retinaculum peroneal inferior se suturó con una sutura corriente. El hilo se invirtió a través de otro agujero de perforación. Al tensar estas suturas en forma de U, el retináculo peroneal inferior se apretó en la muesca (Fig. 7). El tejido subcutáneo y la piel se cerraron de forma estándar., Finalmente, se aplicó un vendaje elástico compresivo y una escayola posterior de pie y tobillo en posición equina leve.
situs operatorio después de completar la reconstrucción transósea de la parte inferior del retináculo peroneal inferior sobre el tendón peroneo largo (*) en el tubérculo peroneal (entre flechas)., En esta etapa, la cobertura del tendón peroneus brevis (#) fue removida transitoriamente
rehabilitación
postoperatorio, el paciente usó su yeso 24 h por día durante una semana. El yeso permaneció durante seis semanas después de la operación en forma de férula nocturna. Se implementó un zapato estable con elevación del talón de 3 cm una semana después de la operación durante el día, y la carga se incrementó gradualmente durante un período de tres días., Seis y ocho semanas después de la operación, se permitió el peso corporal completo en un zapato de jogging con elevación del talón de 2 cm y 1 cm, respectivamente. Después de la 12a semana postoperatoria no se implementó ningún soporte adicional, y el paciente comenzó a comenzar progresivamente a correr y patinaje de velocidad. La fisioterapia se inició seis semanas después de la cirugía. Seis meses después de la operación, se reanudó una carga completa durante la práctica y la competencia.
seguimiento
El seguimiento se realizó 2,5 años después de la cirugía. No hay un instrumento validado para medir el resultado de las lesiones del tendón peroneal., Por lo tanto, se eligió la medida de la capacidad del pie y el tobillo – versión alemana (FAAM-G) como variable principal. El FAAM-G incluye actividades de la vida diaria (ADL) y una subescala deportiva. Es «un cuestionario confiable y válido para la evaluación auto-informada del dolor y la discapacidad en pacientes de habla alemana que sufren de inestabilidad crónica del tobillo» . La paciente ya había completado este cuestionario preoperatorio. Definimos la habilidad deportiva en su antiguo deporte (Patinaje de velocidad) como un punto final secundario de la investigación de seguimiento.
en el preoperatorio, nuestro patinador de velocidad obtuvo un puntaje de 83.,3% en la subescala FAAM-G ADL y 18,8% en la subescala FAAM-G sport. Los valores postoperatorios de FAAM-G aumentaron al 98,8% (subescala ADL) y al 95,8% (subescala sport). En el preoperatorio y en el seguimiento, el paciente calificó el nivel de función durante las «actividades habituales de la vida diaria» como 90 y 100%, respectivamente. El nivel general de la función del pie lesionado se evaluó como «gravemente anormal» en el preoperatorio y «normal» en el seguimiento. El nivel de función durante sus ‘actividades relacionadas con el deporte’ fue especificado en el 50% preoperatorio y en el 98% en el seguimiento. Examen físico 1.,A los 5 años de postoperatorio se observaron hallazgos sin complicaciones, sin hinchazón ni sensibilidad en el área operada y con fuerza peroneal completa. La ecografía reveló un tamaño del tendón peroneal normal, ecogenicidad y ausencia de tenosinovitis. El paciente reanudó un nivel de actividad de patinaje de velocidad completa y ganó el Campeonato Mundial de 10 km 28 meses después de la cirugía.
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